臨床營養支持的發展趨勢

20世紀60年代末，腸外營養（PN）與腸內營養（EN）相繼應用於臨床，取得了明顯的效果，使許多病人得到康復，同時對臨床營養的輸液技術和疾病的代謝有了廣泛、深入的研究。40年來，在營養製劑、輸液方法和代謝理論上，都有著迅速的發展、進步，甚至有些概念也在改變。如在開始階段提出要給予高熱量，應用了「hyperalimenlation」一詞，經臨床實踐證明，給予超高熱量並不能被機體所接受。在機體應激狀況下，即使是根據測定或計算的熱量都難以給予，並且還有加重機體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量（hypocaloric）的概念。其後又發現，長期低熱量營養有損於機體的恢復，在應用上要有一定的時限性。社會的發展是在實踐中反覆改善而進步的。醫學亦然，在實踐中不斷認識，不斷提高。臨床營養支持是一門新興技術，人們對它的認識更是較頻繁的在更改，逐步深入，不斷發展。1　營養輸注途徑的改變在20世紀70年代，臨床雖已重視營養的重要性，但在病人的胃腸道功能有障礙時，卻難以達到。儘管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等靜脈注射劑，但輸注的途徑未能解決。周圍靜脈難以耐受高滲、低pH值的液體，仍不能滿足機體營養支持的需要，確有「心有餘而力不足」之感。1968年，Dudrick與Wilmore採用腔靜脈置管輸注全營養混合液後，解決了這一難題，達到從腸外途徑可以輸注病人所需要營養的量與質。這一技術當時曾被譽為「人工胃腸（artificial gut）」。其後，認識到PN尚有不足之處，這一名詞不再應用。但在當時，PN的作用甚為顯著，這一有效的措施對營養支持起了很大的作用。因而，在70年代，選擇營養支持的「金標準」（golden standard）是「當病人需要營養時，首選是PN」。在臨床應用得很廣，當病人不能經口進食時，即開始給予腔靜脈置管輸注PN製劑。但腔靜脈置管有一定的併發症，穿刺可直接造成腔靜脈損害，置管能導致感染，膿毒症。1978年，統計1400例因導管引起的靜脈栓塞、氣栓等併發症高達5.5%。有文獻報道，膿毒症（sepsis）發生率為2%～12%。除此，尚有肝功能損害、淤膽等併發症。那時，人們對腔靜脈置管輸注營養液的利與弊產生了疑惑。希望改用周圍靜脈輸注，以減少腔靜脈置管而導致的併發症。等滲濃度的氨基酸、高濃度的脂肪乳劑、從周圍靜脈置管至中心靜脈的PICC（peripheral insertion central catheter）隨之創用、產生。選擇營養支持的金標準也隨之改為「當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養。」自20世紀70年代PN應用到臨床後，一般因胃腸道不能進食病人的營養問題，都能得到滿意的解決。然而，臨床最需要解決的高代謝和嚴重應激病人的營養問題未能得到解決。而這些病人對營養卻有著較高的需要性與迫切性。因此，在80年代末，對危重症和應激病人的營養支持問題，有較多、較深入的研究。有人試圖從輸注營養液的量與質來解決代謝支持（metabolic support）和從降低分解代謝與提高合成代謝的干預措施（metabolic intervention），但都未能從實質上解決應激病人的營養問題。由於應激病人的分解代謝高於合成代謝，輸注的熱量不能完全被應用，這就提出了低熱量輸入的問題（hypocaloric）。20世紀80年代，免疫學的研究有較大的發展，認識到腸黏膜具有屏障功能，阻斷腸腔內的細菌、內毒素進入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發生障礙時，腸內細菌、內毒素等即進入至淋巴管、門靜脈，甚至全身。這一現象稱為腸道細菌易位（enteric bacterial translocation）。由此可繼發全身炎症反應綜合征（SIRS），以至膿毒症（sepsis〕或多器官功能障礙綜合征（MODS）。同時，發現腸道系統含有全身淋巴細胞的60%，是個重要的免疫器官。它直接參与了全身的炎性反應。Wilmore稱「腸是應激時的一個中心器官」。McFie稱「胃腸道是MODS的發動機」，更重視了腸黏膜的屏障功能。腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性，PN卻不具有這些作用，雖可用谷氨醯胺雙肽，但效果不及EN。為了維護腸黏膜的屏障功能和腸道的免疫作用，轉而重視EN的作用。營養支持途徑的金標準再次改為「當腸道有功能且能安全使用時，使用它」。20世紀70年代，國際上使用PN與EN的比例為9∶1，90年代轉變為1∶9。應激病人的分解代謝明顯增加，且有各種代謝紊亂、胃腸功能不正常，欲從胃腸道補給需要的能量與營養物質甚為困難。但為了維護腸黏膜的屏障功能，需堅持從腸道補給營養這一途徑，且從實踐中認識，腸黏膜功能的維護並不需要按機體預計的全量給予，達到40%～60%即可有維護腸黏膜屏障的效果，且供給的營養量過多，機體並不能加以代謝、利用。故有人提出低熱量供給的理念，按83.68～104.6kJ（20～25kcal/kg/d）給予。經一段時間的實踐，發現低熱量營養供給的時間稍長後，所產生的負平衡將增加併發症的發生率。營養支持途徑選擇的金標準再次更改為「全營養支持，首選腸內，腸內與腸外聯合應用」。至此，近40年中，營養支持途徑的選擇大約可分為四階段，每10年更改一次。20世紀70年代，「當病人需要營養支持時，首選靜脈營養」；20世紀80年代，「當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養」；20世紀90年代，「當腸道有功能，且能安全使用時，使用它」；當前，「應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用」。1978年，我國提出以「腸道為主靜脈為輔」原則。但當時並無大宗臨床實踐對比的結果，僅是從臨床直接體驗而獲。我們現用營養支持的程序如圖所示。與國際文獻介紹的相同。

圖、營養支持的應用程序2　免疫營養應用的問題營養支持除有供給營養的作用外，還有免疫調節的作用，其中谷氨醯胺（Gln）是組織特需的營養（tissue specific nutritient）。它是生長迅速的細胞如腸黏膜細胞生長、修復的特需能量，對淋巴細胞也甚為重要。精氨酸是NO的前體。1995年，免疫營養製劑Impact首先問世，其中所含的精氨酸量是常用復方氨基酸製劑的10倍。2003年，Bartonit的多中心臨床驗證中期報告，免疫營養組的死亡率3倍於對照組，引起了極大的震動。究其原因是精氨酸的過量導致大量產生的NO有相反的作用。除精氨酸外，核苷酸的免疫調控作用得到肯定。近年來，人們對魚油（二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸）的抑制炎症作用得到普遍的關注。在PN和EN製劑中都有添加。在急性胰腺炎、急性肝損害等疾病臨床應用中得到證實。現在，有大豆油（S）、中鏈脂肪（M）、橄欖油（O）、魚油（F）相混合的脂肪乳劑（SMOF）產品，以求Ω6∶Ω3的比值近似2∶1，從理論上使致炎與抑炎的烯類物質達到平衡。除此，對益生菌的作用亦加以重視，以求腸道微生態的平衡，協同腸黏膜屏障，以減少腸道細菌或內毒素的易位（bacterial translocation），減少因此而產生免疫功能紊亂。在臨床實踐中雖尚未獲得有益的效果，但應用營養物質參與免疫調控，將是一個有前景的發展方向。3　營養作用的再認識在治療學中，營養的作用沿襲至今，均稱之為「支持」，亦即營養是身體必需的物質，對組織器官的生長、修復、功能以及人體的活動、人的思維無一不與營養有關。因之，有古代的哲學家Engels即稱「生命是蛋白質活的形式」。在當代治療學中，已認識到營養的供給不可缺少，但並未將它置於重要的位置，對疾病的治療並不起主要、直接的效果，始終是起輔助的作用。在20世紀70年代是以氮平衡、瘦肉體的量來衡定營養支持的效果。其後，認識到它直接參与到機體組織、器官的功能和修補、評定營養的效果，增加了有關病人康復的內容。隨著人們對營養重要性的認識，還有某些氨基酸具有治療疾病和調節免疫功能的作用，稱之為「藥理氨基酸（pharmacal amino acids）或藥理學營養素（pharmaconutrients）」。隨著免疫學的深入研究，認識到脂肪類有調節烯類介質的作用。魚油具有抑炎、平衡助Ω6/Ω3比值的功能，起到治療作用。EN除供給營養外，對慢性炎性腸病有控制、延長緩解的效果，有預防PN引起肝損傷的作用。因此，近年來有學者認為，營養既然有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低炎症反應、改善病人的生存率等作用，不應再稱為「營養支持（nutrition support）」而宜改稱「營養治療（nutrition therapy）」更為合適。「支持」改為「治療」雖僅是兩個字的改換，但卻是概念上的改變，其意義更加深遠，作用更加確切，不僅是有輔助作用，而且有治療的主導作用，更應得到重視。Bozzetti等則認為，營養對正常健康人和病人都必需，而不是像藥物一樣僅為了疾病，支持（support）的含義更廣，更合適。同時，營養在治療中起主導作用的範圍與病種尚有限，這一更改雖尚未得到共識。然而，這一認識已逐漸被推廣。2009年，美國腸外腸內營養學會發表的有關指南，都用上了「營養支持治療（nutrition support therapy）」一詞。而從20世紀80年代開始的指南，均未用這樣的名稱，而只是用腸內營養（enteral nutrition）和腸外營養（parenteral nutrition）。相信經過一段時間的醞釀、討論，是否改稱為「營養治療」或「營養支持治療」將會得到共識。4　對指南的認識自20世紀80年代後，循證醫學得到推廣應用。臨床治療的各類指南不斷增加、更新。對各系統疾病，各種疾病，各種治療方法，以至於各個國家、各個地區、不同的學會都有各式各樣的指南，有關臨床營養支持的指南也較多。指南的出現幫助了臨床實踐的提高，指導了臨床醫師的治療工作。近年來，經過臨床的應用，對「指南」的價值產生了不同的觀點。有人認為，指南的價值甚高，有實用性；有人則認為，根據「指南」，臨床應用的結果並不滿意，甚至對指南的價值產生懷疑。這是涉及到如何認識「指南」的本質問題。初始，「指南」僅是指導實踐的建議。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）主席Steven A Meclave就指出，「指南不是法律，不是規定，它亦不保證有益於預後」。「指南從不替代臨床判斷」。指南雖是根據發表的文章，尤其是雙盲、隨機、多中心對比的資料、文章薈萃分析的結果，也經過了一批專家的篩選討論，也還參照了專家的認識、經驗制訂而成，希望結果能接近臨床實踐。但實際上指南有它的局限性，很多「指南」都在前言中提到這一問題。由於報告的文章中選擇的病例有一定的條件，沒有普遍的代表性，所以提出的建議並不一定與將應用這一治療病人的情況相似。因此，指南的建議是具有很好的普遍性，很強的共性，但具體應用時，應根據病人的情況而定。治療措施的個體化，並不與當今倡用的循證醫學矛盾，而恰是循證醫學的一項基本原則。循證醫學的經典定義是：「慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據，結合醫師個人專業技能和臨床理論，同時考慮病人的價值和願望，將三者完整地結合，制訂出病人最優的治療措施」。指南雖有它的局限性，但它是經過很多臨床實踐、對比、篩選的結果。正如McClave所說，「它具有不可估量的潛在價值」。在實踐中，可依據、應用指南，同時為使指南有更多符合臨床實踐的客觀數據，臨床醫師也應為指南做更多的工作。更多營養話題，請參與腸內營養論壇www.en-leskon.com/bbs
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