臨床補液分析

臨床補液分析對於標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補液的量和質：一。量:1。根據體重調整2。根據體溫，大於37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發增多）二。質：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液規格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液規格 100ml：10g，250ml：25g， 500ml：50g ）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9%氯化鈉注射液 規格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g （10%氯化鉀溶液，規格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大於3天，每天應補蛋白質，脂肪。 三。還要注意：1。根據病人的合併其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診。2。根據病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環。3。根據化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗複查基本正常。4.禁食大於3天，每天補20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。補液(1)制定補液計劃。根據病人的臨床表現和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容：① 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l／2量)② 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸鹼壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應補3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③ 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算補什幺?補液的具體內容?根據病人的具體情況選用：① 晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 鹼性液體常用5％碳酸氫鈉或11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎麼補?具體補液方法：① 補液程序：先擴容，後調正電解質和酸鹼平衡；擴容時，先用晶體後用肢體 ② 補液速度：先快後慢。通常每分鐘60滴．相當於每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應快．應用甘露醇脫水時速度要快．(2)安全補液的監護指標①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加陝補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液並結強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全② 頸靜脈充盈程度：平卧時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補隨過多③ 脈搏：補液後脈搏逐漸恢復正常．表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發生心功能不全④ 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤ 其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等儘管疾病的類別千變萬化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補液時的具體操作方式`途徑提出了分門別類的規則，章程：就這一點上說補液似乎毫無規律可言，但補液時採取的基本理論及補液後要達到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一點上說補液似乎並非毫無規律可言，下面是本人在學習外科學總論時的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼於此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給於是適當的加分，以分鼓勵。）本人以燒傷的早期補液為例，試述之目的：補液復甦國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎上，國內不少醫院根據自己的經驗，也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數單位的補液公式是：傷後第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度：開始時應較快，傷後8小時補入總量的一半，另一半於以後16小時補入；傷後第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。國內另一常用公式，即Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷後第一個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是，人體被燒傷後，毛細血管通透性強，不僅晶體物質能通過，蛋白質也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液，才能維持循環血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內外很多學者認識到傷後24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克後發生感染，所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利於抗休克、回吸收以及休剋期之後的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可採用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血症；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲鹼性溶液，以糾正代謝性酸中毒或鹼化尿液。為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出，減少聖腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除鹼化尿液並適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合併腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調，任何公式只為參考，不能機械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，並促使燒傷局部滲出增加，有利於細菌的繁殖和感染。為此，可根據下列輸液指標進行調整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低於20ml應加快補液；高於50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、複合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。③末梢循環良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。⑧維持中心靜脈壓於正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，並需研究其原因。由於影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，採取相應措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調整輸液速度，均勻補入，防止中斷。一、歷史與進展：20世紀60年代末靜脈高營養(gntravenous hyperalimentation)。營養支持的概念不再是單獨提供營養的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養（Tissue specific Nutrent） 、代謝調理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發展。歷史的經驗值得注意：腸外營養起步時，由於對輸入的熱量、蛋白質、脂肪等營養素的質和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現在再用同樣的營養底物，其臨床營養支持效果就截然不同，所以不是臨床醫生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養的。二、 應用全腸外營養(TPN)的準則：1、 TPN作為常規治療的一部分：① 病人不能從胃腸道吸收營養；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃腸功能障礙引起的營養不良。⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內不能恢復者，如＞50%燒傷，複合傷，大手術，膿毒血症，腸道炎性疾病。2、 TPN對治療有益：① 大手術：7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。② 中等度應激：7~10天內不能進食。③ 腸外瘺。④ 腸道炎性疾病。⑤ 妊娠劇吐，超過5~7天。⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦ 在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解後再決定是否手術。⑨ 大劑量化療病人。3、 應用TPN價值不大：① 輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。② 手術或應激後短期內胃腸功能即能恢復者。③ 已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應用：① 胃腸功能正常② 估計TPN少於5天。③ 需要儘早手術，不能因TPN耽誤時間。④ 病人預後提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。三、 營養物質的代謝：1、 葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當於產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當於產生9Kcal熱量。3、 蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當於產生4Kcal熱量，1克氮相當於30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。基礎需要量：熱卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、 營養狀態的評估：1、 靜態營養評定：① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。② 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數。③ 臟器蛋白質：a、 血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長後才顯著下降。b、 轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。④ 免疫功能測定淋巴細胞總數（TLC）=白細胞計數×淋巴細胞百分比2、 動態營養平定：氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）3、 簡易營養評定法：參 數 輕 度 中 度 重 度體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800五、 能量消耗的推算：1、 Harris –Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基礎能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。校正係數 因 素 增 加 量體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%2、 體重法：BBE=25~30Kcal/kg d×W3、 每日營養底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量= NPC×50%÷9氮供=0.16~0.26g/kg d熱/氮=100~150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量÷4~5維生素：水樂維他2~4支維他利匹特1支微量元素：安達美1支電解質：10%氯化鉀 40~70ml氯化鈉 8~12支液體總量=50~60ml/kg d×W六、 營養液的配製技術（三升袋）1、 潔凈台啟動20分鐘後使用；2、 配製人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配製好的營養液置4℃冰箱保存；4、 營養液的配伍禁忌：① 葡萄糖pH3~4時穩定，在鹼性條件下易分解。② 葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇鹼呈鹼性。故Cl與Na影響營養液的PH值④ 維生素大多不穩定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入。術後補液應按三部分計算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/（Kg.h）計算，其中1/5以等滲電解質液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其餘以葡萄糖液補充。2、當日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應根據丟什麼補什麼的原則。一般以平衡鹽液補充。3、累積損失量：根據病史、癥狀，體征判斷術前、術中的累積損失量，酌情分數日補足。就本病例而言，如果每天補液超過3---4L則提示嚴重的蛋白質丟失，應補白蛋白