內科、外科、婦科、兒科臨床醫師診斷肺栓塞應注意的問題

06-19

由於肺栓塞缺乏特異的臨床表現，國內外各科中均存在較高的誤診率，美國報告的材料顯示誤診率為67%～73%，國內材料報告在80%左右。通過CBMdisc檢索，國內肺栓塞誤診文獻報道1980年～1990年共發表26篇，而1991年～2000年發表157篇，2001年～2004年僅4年就有130篇，國內診斷肺栓塞有增多趨勢，一方面是由於診斷技術的提高，另外也不能排除過去對肺栓塞存在較大誤診情況的可能，我國肺栓塞並不少見，而是尚未引起足夠重視，國外報道未經正確治療的肺栓塞住院病死率高達25%～30%，看來形勢十分嚴峻。以下針對內科、外科、婦科、兒科醫師在臨床工作中診斷肺栓塞遇到的疑難情況進行討論。

1.內科：由於肺栓塞缺乏特異的臨床表現，容易誤診、漏診。臨床癥狀主要以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸為主，其他癥狀尚有咯血、焦慮、恐懼、出汗、暈厥等，體征主要表現為呼吸加快、肺動脈瓣第二心音亢進、心率加快、心前區雜音，尚可見到紫紺、下肢水腫、發熱、肝腫大、肺羅音、低血壓、頸靜脈怒張以及胸膜摩擦音等。在癥狀中特別要認真詢問和辨別患者「胸憋悶」的主訴是呼吸困難還是心絞痛，暈厥是心源性的還是肺源性的，胸痛是胸膜痛還是心絞痛。需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯征(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多數僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見。還要注意患者是否存在反映右心室負荷加重的表現，如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴張、腫脹時，患側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。

肺栓塞患者的表現多樣，但對於診斷肺栓塞的特異性均不高，故基層診斷肺栓塞應建立綜合資料分析的體系及診斷流程，注重鑒別診斷，要綜合各種輔助檢查有意義的結果、臨床表現及危險因素等進行臨床綜合診斷，注重D－二聚體與其他輔助檢查的聯合應用。比如，對於胸痛患者，心電圖胸前導聯T波倒置，是否一定是冠心病？需注意鑒別，如果患者檢測血D－二聚體明顯升高，CK-MB不高，同時伴有心電圖S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，心臟超聲心動圖有肺動脈高壓，則提示肺栓塞的可能性大。我們的薈萃分析結果提示：化驗室、心電圖、超聲心動圖及胸部X線的檢查可以作為篩選肺栓塞的常規檢查，對於初步診斷肺栓塞有一定指導意義，尤其對於基層醫院更為重要。

2.外科：我們的調查資料顯示，創傷及外科術後占危險因素的第三位（9.7%）。王樂民等通過肺動脈造影及臨床綜合手段，診斷9例術後發生急性肺栓塞，臨床上出現癥狀分別為術後數日到十數日不等，但初診全部誤診，6例死亡。下肢、骨盆創傷及外科手術（後）過程中，局部組織的損傷、手術創傷的修復，需凝血功能增強，術後長期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，均可繼發血栓形成。故當出現突然胸痛、氣急或胸悶，繼而又出現呼吸困難、發紺、頸靜脈怒張、血壓及血氧分壓急劇下降、休克，應立即想到大塊肺栓塞的可能，術後溶栓藥物受限時，應考慮行碎栓術介入治療。

3.婦科：肺栓塞是妊娠期不常見但很重要的死亡原因，妊娠時靜脈血栓栓塞性疾病發生率增高源於激素、機械和血液成分三者的聯合作用。妊娠時股靜脈血流顯著減少，這是由於增大的子宮壓迫髂靜脈及在激素的作用下血管張力下降所致，在左腿靜脈表現尤為顯著，且DVT多發生於左腿。凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ在後三個月增高，同時凝血抑制蛋白S水平和血漿纖溶活性下降。總之，妊娠期為高凝狀態，分娩後2周恢復正常。90%妊娠期肺栓塞有呼吸困難和呼吸急促，因此，在多數情況下沒有這些表現可除外肺栓塞。但妊娠婦女通常有氣短癥狀，分析癥狀必需慎重。

最近上海市20年剖宮產婦死亡原因調查顯示，150例剖宮產產婦死亡病例中，與剖宮產直接相關死亡43例（28.7%），其中栓塞最多，有18例（肺栓塞9例，羊水栓塞7例，空氣栓塞1例等），提示，一方面要加強對肺栓塞的防治，另一方面對已出現癥狀的患者要高度警惕，減少誤診。

4.兒科：據文獻報道，肺栓塞患兒中，心臟病占第1位，其他危險因素有不活動、外傷、感染、全身性疾病（如腎病綜和征）等，我們曾調查9例被誤診的肺栓塞患者，均存在先天性心臟病及感染性心內膜炎病史。臨床特點：輕者可無癥狀，嚴重者可致猝死，臨床上都很難作出診斷。多發性反覆發生的小栓塞，常可引起慢性肺心病。典型的表現多為突然發病，表現為胸痛、胸悶、連續不斷咳嗽、哮鳴和呼吸急促,成人多見的咯血小兒少見。其他可出現易疲癆、暈厥、感冒樣癥狀，體征不多，早期易於忽略，但若仔細觀察仍可發現肺栓塞的各種表現。

另外，I期微小栓塞患者可以無癥狀，ECG可正常。我們的調查資料顯示DVT仍是肺栓塞最危險的因素（43.2%），國內資料報道，DVT病例中肺栓塞發生率為44.7%，故對已出現癥狀的患者應注意觀察了解是否存在DVT的病史及表現，有助於肺栓塞的診斷。通過ELISA法檢測D-二聚體（D-Dimer）如小於500μg/L具有除外診斷急性肺栓塞的價值。