專家談 ▎莫要「妖魔化」β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能降低心臟排血量與抑制交感神經活性，具有降低血壓、抗缺血、抗心律失常、抑制心肌重構的作用，是治療高血壓、冠心病和慢性心力衰竭的一線藥物。許多醫師擔心應用β受體阻滯劑易引起不良反應，這種擔心在一定程度上與β受體阻滯劑的「被妖魔化」有關，導致在臨床上存在使用明顯不足的現象。實際上，在臨床中真正由於絕對禁忌證(如支氣管哮喘、二度或以上房室傳導阻滯)而不能應用β受體阻滯劑的患者很少。此外，有3%～5%的患者確實不能耐受β受體阻滯劑，主要表現為服用小劑量藥物後即發生有癥狀的低血壓或心動過緩。但總體來說，β受體阻滯劑的安全性不遜於其他類降壓藥，且多數不良反應是可以預防和處理的。誘發支氣管痙攣部分患者服用非選擇性β受體阻滯劑時，由於β2受體被阻斷，使支氣管收縮，呼吸道阻力增加，可導致支氣管痙攣，誘發或加重支氣管哮喘的急性發作。必須指出的是，選擇性β受體激動劑對β1受體的高選擇性是相對的，在使用較大劑量時，仍然可以表現出對β2受體的阻斷作用。註：β受體阻滯劑通常分為非選擇性β受體阻滯劑(作用於β1和β2受體)，如普萘洛爾；選擇性β受體阻滯劑(主要作用於β1受體)，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾；兼有α1 受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑，如卡維地洛。不良反應防治措施　對於一些肺部疾病較輕，但同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應證(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)的患者，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾(常規用量5 mg，1次/d，口服，建議從小劑量或半量口服開始)，用藥後密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥。選擇性β受體阻滯劑發生嚴重不良反應時，可以應用解救藥物沙丁胺醇。口服製劑：2～4 mg/次，3次/d口服。緩釋及控釋製劑：8 mg/次，2次/d，早、晚口服。氣霧劑：每4～6 h吸入200～500μg，1次或分2次吸入，2次吸入時間間隔1 min。對於非選擇性β受體阻滯劑發生的嚴重不良反應，支氣管痙攣明顯加重，心臟收縮下降，甚至可導致患者死亡。如果僅應用作用於β2受體的沙丁胺醇可能效果並不理想，還應嘗試給予強烈的β腎上腺受體激動劑腎上腺素治療，但即便如此，有時治療效果也不理想。有報道稱，1 例患者因服用普萘洛爾致支氣管痙攣，雖經β腎上腺受體激動劑治療，但最終因救治無效而死亡。致心動過緩及傳導阻滯β受體阻滯劑對心臟具有負性頻率和負性傳導作用，可致心動過緩及傳導阻滯，目前認為β受體阻滯劑導致心動過緩是發揮藥物作用的表現。不良反應防治措施　應根據心率的下降來決定β受體阻滯劑的用量。白天清醒安靜時的理想心率為50～60次/min，如果用藥後出現明顯的竇房阻滯或竇性停搏、二度或二度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量。具有內源性擬交感活性的β受體阻滯劑(如多數選擇性β受體阻滯劑)減慢房室傳導的作用較輕。加重心力衰竭對於之前沒有心力衰竭的患者，因使用β受體阻滯劑而出現心力衰竭者，在臨床上較為少見。對於患有心動過緩、急性心力衰竭、房室傳導阻滯者，過去認為均屬於β受體阻滯劑的禁忌證，且認為患者在治療前已有心衰的基礎上使用β受體阻滯劑可能會加重心衰癥狀。而近10年來，隨著心衰治療理念的根本性轉變，及對β受體阻滯劑與心力衰竭關係認識的加深，目前認為在強心、利尿、擴血管藥物治療的基礎上，加用小劑量的β受體阻滯劑可有效地改善心功能、降低病死率和住院率。因此，β受體阻滯劑在治療心衰中已由禁用藥轉為標準用藥。不良反應防治措施　①治療心力衰竭開始時應採用很小劑量(如卡維地洛3.125 mg，2次/d；美托洛爾6.25 mg，2次/d；比索洛爾1.25 mg，1次/d)。②對於可能發生的不良反應包括低血壓、水鈉瀦留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，應根據情況適當整體調整利尿劑、ACEI等藥物的劑量。③對癥狀不穩定或需要住院治療的心功能Ⅳ級患者，不推薦使用β受體阻滯劑。④對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。引起體位性低血壓β受體阻滯劑可降低交感神經張力、減少心輸出量、降低外周血管阻力，並抑制腎素血管緊張素系統，具有良好的降血壓作用。然而它引起體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時。不良反應防治措施　為避免其發生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少β受體阻滯劑的用量。加重外周循環性疾病由於β受體阻滯劑可使心輸出量減少和外周血管收縮，在某些患者中可引起肢體溫度降低、脈搏減慢，甚至發生髮紺和肢體壞疽，以普萘洛爾的發生率最高。若患者有閉塞性外周血管性疾病，則β受體阻滯劑可使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者應禁用或慎用。不良反應防治措施　拉貝洛爾、卡維地洛的不良反應較輕，可改用這些藥物。脂質代謝異常一般來說，脂質代謝異常與藥物對β2 受體的阻滯作用有關。表現為血甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。在大劑量長期用藥時易發生。不良反應防治措施　建議選用對β1 有高選擇性的藥物，必要時可考慮加用調血脂藥物治療。掩蓋低血糖癥狀早期的試驗顯示，β受體阻滯劑的使用可能對糖脂代謝有不好的影響，例如增加新發糖尿病的發生率，加重血脂紊亂，掩蓋低血糖癥狀。這也是β受體阻滯劑長期以來不用於糖尿病患者的主要原因。但近年來大量的臨床研究證實，β受體阻滯劑用於冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預後，並且英國前瞻性糖尿病研究也證實了在糖尿病患者中應用β受體阻滯劑的安全性和有效性，它為糖尿病患者帶來的效益，遠遠大於這種不良反應所引起的後果。對於有明確應用β受體阻滯劑適應證(如冠心病後、心力衰竭)的患者，應常規使用β受體阻滯劑。不良反應防治措施　對於診斷明確的糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑會掩蓋低血糖癥狀，如震顫、心動過速，因此建議使用選擇性β受體阻滯劑更為安全。抑制中樞神經系統反應β受體阻滯劑有中樞抑制作用，在應用過程中可出現多夢、意識模糊、失眠以及抑鬱等症，特別是普萘洛爾等脂溶性強的非選擇性β受體阻滯劑，由於易通過血腦屏障更易於出現此種不良反應，其中疲乏和眩暈佔10%，抑鬱佔5%。不良反應防治措施　對既往有精神、神經疾病，如抑鬱症患者應慎用β受體阻滯劑。其　他在應用β受體阻滯劑時應防止發生首劑綜合征和停葯綜合征。其他尚有勃起功能障礙(較利尿劑少見)、白細胞和血小板減少、血尿酸升高、胃腸道反應、失明、耳聾、口鼻乾燥、乏力的不良反應，小劑量時此類不良反應少見。β受體阻滯劑應用建議●慢性阻塞性肺病(COPD)並不是β受體阻滯劑的禁忌證，相反，許多COPD患者由於合併冠心病或心力衰竭而應當使用β受體阻滯劑。根據新近的一些研究結果，已有專家提出β受體阻滯劑具有心肺雙重保護作用的觀點。●β受體阻滯劑的心血管保護作用主要來自阻斷β1受體，對支氣管、外周血管、糖脂代謝及性功能的不良影響主要是由於β2受體被阻斷。因此，在多數臨床情況下，尤其是伴COPD、外周循環性疾病或糖尿病者及中青年男性患者，應選用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾。 ●由於患者對藥物的耐受性存在個體差異，β受體阻滯劑一般從小劑量開始，根據患者耐受情況逐步上調劑量。尤其是心力衰竭患者，需從很小劑量開始應用，以避免病情突然惡化。 ●使用β受體阻滯劑出現不良反應時，應及時適當處理。例如，心力衰竭患者開始應用β受體阻滯劑或上調劑量時，如病情加重，首先應加大利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑用量，以穩定臨床情況；如心力衰竭惡化較重，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床情況穩定後再加量或繼續應用。
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