深度黃疸案

作者：董漢良

汪某，男，79歲，浙江紹興市人，退休工人，1994年2月2日初診。

患者1周前發熱，納差，便秘，尿黃赤而求診於西醫，經輸液、抗菌及對症治療，病未見效，且日益加重，繼則全身發黃，尿色為濃茶汁，四肢浮腫，腹脹如臌，家屬疑是惡病(癌症之類)，經人介紹，來我處求診。

診病人素體尚健，一向從事體力勞動，退休10餘年很少求醫。近1～2年來自覺體力衰退，精力不支，納食減少。於1周前突然高熱達39℃，經治療熱漸退而肌膚黃疸加深，呈黑滯色而無光澤，目黃染，尿紅赤，精神萎頓，懶言少語，卧床不起，病日復嚴重，繼則小便失禁，呼之不應而抬至我處求治。

症見：

1（客有餘。陽明+太陰）深度黃疸，褲上尿跡如染柏汁，大便1周不通，舌尖紅，舌根黃糙+腹脹如臌，腹部叩之有振水聲，下肢按壓呈凹陷性水腫，手背按之亦凹陷不起；

2（主不足。少陰）失神態，二目獃滯微閉（但欲寐），手腳蠕動不停，尿失禁，脈沉微 細。

B超檢查，診斷為急性黃疸型肝炎(阻塞性黃疸、癌腫待排?)。

中醫辨證：高年腎虛，肝腎兩虧+濕熱發黃。（陽明1 3+太陰+少陰）

急則治標，予消化濕熱，通腑散結法：

1（陽明1 3）黃柏10白花蛇舌草30；制軍10番瀉葉2虎杖30黃毛耳草30；

2（太陰）茵陳30。

3劑。大便暢行，然黃疸不退，腹脹更甚，出現正不勝邪，病勢加重之象。即予前方去番瀉葉、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黃30g，木香10g，川朴10g，炒杏仁10g，紅棗30g，杞子15g。

5劑。葯後，病未見明顯減輕，囑轉紹興市傳染病院肝病專科住院治療。約1周左右，家屬來告：病無轉機，神志似清非清，全身浮腫，肌膚黃黑，二便失禁，奄奄一息，似無生機之望（少陰根基大虧，氣化幾近泯滅），診見：

1全身腫脹未退（太陰客水泛濫）------生白朮10茯苓15玉米須30陳葫蘆殼30桂枝8

2二目緊閉，呼吸低微，呈僵直狀仰卧，舌紅少苔，脈微細（少陰精氣匱乏，氣化衰竭）-----

熟地45生曬參15枸杞15白芍15+制附片15肉桂10g。

1劑後已有動彈，呼吸較平穩（精氣來複之象！）；小便增多（氣化啟動之象！）；前方炒桃仁5克，茵陳30克，熟地加至50克。

2劑後病有好轉，二目已開，並要索食。診見：

（1）客：皮膚仍黃染，但似有光澤不呈黑滯，腫脹始退，腹較平軟；

（2）主：二目稍有神來，問之能答，口唇乾燥，舌淡紅，舌苔微黃，脈沉細。病有轉機，調方：

（1）陽明胃腑：砂仁6

（2）太陰水飲：茵陳30生白朮15茯苓15澤瀉15赤小豆30

（3）少陰根基：熟地60 紅參15當歸15紅棗30枸杞15炙甘草8+制附片15。

並囑粳米粥調養。5劑後黃疸漸退，在原方基礎上隨症加減，共服藥近80劑，臨床癥狀消失，化檢一切正常，而告痊癒。後隨訪，康復如常人。

【學生】老師方中所用補益之品，其中熟地黃一味，用於深度黃疽病中似有不宜，請予釋疑。

【老師】問題提得很好! 亦是我要重點解疑的一味藥物。自漢 張仲景提出「黃家所得，從濕得之」之後，後世醫家多宗之，如朱丹溪說，「疸不用分其五，同是濕 熱」。在治療上強調利尿，如仲景早就指出：「諸病黃家，但利其小便」。因此利濕退黃為唯一療法，這對治療黃疸當然有其積極的一面；然而，若忽略了辨證論治而視為千古不易之理，必將貽誤病機。

黃疸有陰、陽之分。陽黃者邪氣實，濕 熱重，用利尿之法果足取。陰黃者正氣虛，正不勝邪，治當扶正為先。善用熟地的明代醫家張景岳先生明確指出：「陰黃全非濕-熱，總由氣血之敗所致也！此與濕 熱發黃反如冰炭，若非速救元氣，大補脾腎，則終無復元之理」，在治療上「陰黃多是內傷不足，不可以黃為意，專用清利，只宜調補心、脾、腎之虛，以補其氣血，血氣復則黃必盡退，如四君子湯、五君子煎、壽脾煎及左歸、右歸、六味回陽等飲，皆陰中陽虛者所宜也」。張氏此論，可謂字字箴規。細查張氏治陰黃11首方，有7首用熟地，足見熟地之功力。張錫純在其《醫學衷中參西錄》中認為：「熟地少用作悶，多用反不悶」。

治黃疸須分新久，新病初起當消導攻滲；久病則必用補劑，使正氣盛則邪氣退，庶可收功。由於患者已2個月不愈，病況日下，少陰精氣衰竭，敗象已露，故當大劑峻補元氣，滋養肝腎之品，或能力挽狂瀾、起死回生，使病由危轉安，由安轉愈。熟地於本案黃疸病中可放膽用之，確能退黃，確能治病，且有治重症之力，張景岳喜用善用熟地有臨床事實做支持，不可不信。

【學生】老師既然已闡明熟地於黃疸病中可以大膽應用，那麼在本案中到底是熟地起主要作用，還是其他葯？

【老師】應該說熟地起了關鍵性的作用。因為：①病人自用了熟地後始見轉機，此後每劑用熟地量由30g加至60g，有時100g，據不完全統計，合計用熟地約2kg而病告痊癒；②據現代藥理研究證實：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、強心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，因此對肝病有較好的治療和保養作用；③熟地有滋養精血之功，所謂滋水涵木。本案患者病入少陰，精氣匱乏，急需熟地以滋養。故熟地在治癒本病中起了關鍵性的作用，當然所伍之品亦起到相輔相成的作用。熟地退黃疸這一臨床事實，給我們治療黃疸病開拓了視野，值得臨證重視。