實例講解：肩胛頸骨折如何內固定治療？（少見，不可不會）

要熱愛書，它會使你的生活輕鬆：它會友愛地來幫助你了解紛繁複雜的思想情感和事件：它會教導你尊重別人和你自己：它以熱愛世界熱愛人類的情感來鼓舞智慧和心靈。 —— 高爾基

本文摘自《骨折手術操作與技巧（第2版）》

患者，女，29歲。騎車時被汽車從後面撞倒，致傷右肩，由急診入院。骨科情況：脊柱正中位時右肩較健側低平（圖 42-1），右肩腫脹，肩關節周圍壓痛明顯，因疼痛所致患肩活動受限。右肘關節、腕關節及手指活動良好，指端血運好，橈動脈搏動良好。

手術指征的選擇

1．診斷右肩胛頸骨摺合並肩鎖關節脫位、肩胛岡基底骨折（floating shoulder injury）。

2．病例分析X線片清晰顯示肩胛頸骨折向下方移位，折端分離，肩鎖關節間隙增大，肩胛岡基底骨折並向外下方移位（圖 42-2）。

肩胛頸骨折有兩種類型：一種是骨折線起自喙突基底內側，佔90％，因肩胛盂、肩胛頸（骨折遠端）與喙突相連，在喙鎖韌帶作用下，骨折保持相對穩定，移位特點多為骨折端重疊、肩胛骨外緣向外側移位以及骨折端成角移位；另一種是骨折線位於喙突基底外側，為肩胛頸解剖頸的骨折，此時肩胛盂、肩胛頸與肩關節懸吊複合體無任何相連，骨折不穩定，在重力和肱三頭肌作用下，骨折端分離明顯（圖 42-3A、B）。

當肩胛頸骨摺合並肩關節懸吊複合體損傷時，常稱之為「漂浮肩」(floating shoulder ) 。Goss 最早提出「肩關節懸吊複合體」的概念（圖 42-4）。其前上方為鎖骨、喙鎖韌帶和喙突，後上方為鎖骨、肩鎖關節及其韌帶、肩峰及肩胛岡，為一環形結構懸吊肩胛骨。

對於肩胛頸骨摺合並懸吊複合體損傷，治療結果文獻報道差異很大，我們認為複位固定肩胛頸骨折才是獲得良好療效的關鍵，僅複位懸吊複合體無助於肩胛頸骨折的複位和穩定，尤其是合併解剖頸骨折時。

對於本例患者，肩胛頸骨折在重力作用和肱三頭肌牽拉下，骨折斷端明顯分離，不利於骨折癒合，同時肩鎖關節分離，肩胛岡骨折移位亦非常明顯，手術指征明確。

術前計劃與手術技巧

對肩胛頸骨可採取肩關節後方入路。手術時可全麻俯卧位。因此例患者是女性，肩關節周圍肌肉並不發達，我們取肩關節後方直切口。切口起自肩峰后角內側2～3cm並指向腋窩後方。將三角肌後緣掀起，必要時可遊離其肩胛岡止點（術後必須重建）。在岡下肌與小圓肌間隙進入顯露後方肩胛頸骨折（圖 42-5）。岡下肌神經支配為肩胛上神經，小圓肌為腋神經支配，手術時注意勿進入四邊孔，以免損傷腋神經。

本例患者同時合併肩鎖關節脫位，因此手術時切口向上延長，直達脫位的肩鎖關節，以便術中複位固定（圖 42-6，手術切口）。肩胛頸、肩胛岡基底以鋼板固定，肩鎖關節脫位以2枚螺釘固定（圖 42-7，術後片）。

術後治療及併發症

術後頸腕弔帶制動，早期被動功能鍛煉。6周後拍攝X線片顯示骨折有癒合跡象後開始主動活動（圖 42-8，體位像）。

討論和思考

肩胛骨骨折不能是被「忽略或遺忘」的骨折。充分認識肩胛骨骨折的病理改變，是選擇手術和非手術治療的關鍵。重建CT的使用，為肩胛骨骨折提供了清晰的影響，可以更好地指導治療。改良Judet入路，可以將肩胛骨後方、外側緣、內緣以及肩胛岡骨折充分顯露，有助於更好地完成複位和固定。注意保護後方肩袖組織，有效重建三角肌後1/3止點。

（黃強）

骨折手術操作與技巧（第2版）

主編 王滿宜

掃描二維碼

查看本書詳情內容

▲145例實戰技術分享，王滿宜近40年手術經驗

本書摒棄以往教科書的書寫方式，以病例介紹方式告訴讀者積水潭創傷骨科的臨床經驗。本書在第1版的基礎上又增加了更多有意義的病例，典型病例累計145個。讀者可以通過一個典型病例聯想到其他病例的治療方法，起到舉一反三的作用。本書因為是以病例介紹方式為主，所以在治療理念和原則上與教科書的描述可能有所不同，也希望讀者根據自己的實踐經驗分析與吸收。