溫補腎氣第一方

　　金匱腎氣丸為溫補腎氣之祖方。本文就其君臣佐使、方證法理加以探析，以期在「異病同治」的原則指導下不斷擴大其治療範圍，準確運用於臨床。

　　方劑方名出處

　　金匱腎氣丸方最早載於張仲景所撰之《金匱要略》，由八味葯組成，原名八味腎氣丸，主要功能溫補腎氣，故名之。因方出《金匱要略》，後世醫家又名為金匱腎氣丸，亦有名桂附地黃丸者，應以前者為常用名。《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》載「崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁」的附方條文，其方與仲景八味腎氣丸相同。日本醫家丹波元簡等著《金匱要略輯義》有這樣記述：「《外台秘要·腳氣不仁門》載崔氏方凡五條，第四條云：若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服仲景八味丸。《舊唐經籍志》載《崔氏纂要方》十卷，崔知悌撰，所謂崔氏其人也。不知者或以為仲景錄崔氏之方，故詳及之。」

　　《金匱要略》原文摘錄

　　《血痹虛勞病脈證並治第六》第十五條：「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。」《痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第十七條：「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。」《消渴小便利淋病脈證並治第十三》第三條：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」《婦人病脈證並治第二十二》第十九條：「問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？師名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。」《中風歷節病脈證並治第五》附方第四條：「崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁。」

　　除上述條文外，仔細玩味《血痹虛勞病脈證並治第六》的以下條文亦是八味腎氣丸的適應證，如第三條「夫男子平人，脈大為勞，虛極亦為勞」；第四條「男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也」；第五條「男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然」；第六條「勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，痠削不能行」；第七條「男子脈浮而澀，為無子，精氣清冷」；第九條「男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也」；第十條「人年五、六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之」；第十一條「脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘，手足逆寒，腹滿，甚則溏瀉，食不消也」；第十二條「脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革，女子則半產漏下，男子則亡血失精」。另外，尚有第八條雖為桂枝加龍骨牡蠣湯方證，亦可用八味腎氣丸治之，「男子失精，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，清谷，亡血，女子夢交」的虛勞證，分析其病理病機當在八味腎氣丸功能主治範圍之內。

　　歷代臨床文獻摘要

　　《千金方》：「八味腎氣丸治虛勞不足，大渴欲飲水，腰痛，少腹拘急，小便不利。」《太平惠民和劑局方》：「八味腎氣圓治腎氣虛乏，下元冷憊，臍腹疼痛，夜多漩尿，腰膝緩弱，肢體倦怠，面色黧黑，不思飲食。」《薛氏醫案》：「八味腎氣丸治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒而患流注、鶴膝等證，不能消潰收斂，或飲食少思，或飲而不化，又治腎水不足，虛火上炎，發熱作渴，舌上生瘡，或牙齦潰爛，咽喉作痛，形體憔悴寢汗等證。」《吳氏醫門考》：「今人入房陽事先萎者，命門火衰也，是方於六味地黃丸加附桂以益命門之火，使作強之官得職矣。」《肘後方》：「八味腎氣丸治虛勞不足，大傷飲水，腰痛小腹拘急，小便不利。」《直指方》：「八味腎氣丸治冷證齒痛。」《王氏小青囊》：「治下元冷憊，心火上炎，腎氣不能養，多唾痰涎。」《成績錄》：「一男子腰以下痹，冷痛，手足煩熱，舌上黑苔，如實狀，先生用八味腎氣丸而痊治。」《王氏藥性纂要》：「治一少年哮喘者，其性善思，病發寒天，每用桂附八味地黃湯及黑錫丹而平，一次用之未效，加之鐵落於八味湯中，一劑而愈。」

　　方劑組成劑型及用法

　　乾地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，牡丹皮三兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，桂枝一兩，附子（炮）一兩。上八味末之，煉蜜和丸如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。

　　功能與主治

　　水中生火，陰中求陽，蒸水化氣，補腎益脾，交濟心腎。主治虛勞腰痛，少腹拘急不溫，陰寒精自出，小便不利，消渴小便頻多，以飲一斗，小便亦一斗，女子轉胞小便不利，痰飲咳嗽，寒濕腳氣上入少腹，少腹不仁等病症。

　　組方意義

　　八味腎氣丸選葯精當，組方嚴謹，意良法周，療效卓著，歷代醫家為其作方解方論闡釋組方奧義，諸如趙獻可之《醫貫》、喻昌之《醫門法律》、程林之《金匱要略直解》、徐彬之《金匱要略論注》、柯琴之《金匱要略方論》等，可謂既詳且備矣，但對君臣佐使配伍卻幾無論及。黃元御提出以炮附子為君葯，「方以腎氣為名，則君附子而不君地黃，地黃者，淮陰之兵，多多益善，而究非主將也」（《長沙葯解》）。高學山主張以乾地黃為君葯，「仲景之意，蓋謂諸氣之虛由於命門之火衰薄，而命門之虛又因精血枯竭之所致，故用熟地黃為君以補腎精，山茱萸為佐以補肝血，縮用炮附、桂枝於精血葯內者，先則取其從陰而下行，終則資其蒸水以化氣也」（《高注金匱要略》）。當代醫家王占璽認為：「本方以桂、附為主葯，故又名桂附地黃丸，本方目的在於溫補水中之火，腎中真陽，即所謂『益火之源，以消陰翳』的治療方法。」（《張仲景葯法研究》）

　　綜上所論，有以炮附子為君葯者，有以乾地黃為君葯者，有以桂、附為君葯者，先賢近哲可謂各有見地。準確認識方劑中的君臣佐使，尤其確定君葯至為關鍵，君葯是全方之主帥，關係到全方的功能與主治，《素問·至真要大論》曰：「君二，臣六，偶之制也。」又曰「遠則偶之」。該方由八味葯組成當為偶方，筆者認為應以炮附子、乾地黃同任君葯，桂枝、山茱萸為臣葯，山藥、茯苓為佐葯，牡丹皮、澤瀉為使葯。

　　炮附子辛甘咸苦，性大熱，陽中之陽也，為陽葯之綱維，陰寒證之主帥，有斬關奪將之能，退陰復陽之力，起死回生之功；秉乾健之德，具神龍之變化，上至碧落，下潛黃泉，六合八極無所不至，浮中有沉，行中有守。走中宮而暖脾胃，入少陰補垂絕之火種，追復散失之元陽，召攝相火蟄藏於淵海，溫癸水以啟動腎氣，引補氣葯通行十二經，以續將斷之陽根，偕補血藥入血分以滋將涸之真陰，手足厥冷脈沉細欲絕者尤須急用，補益腎陽之葯無以易此也。乾地黃味甘微苦，味厚氣薄，性沉，陰中有陽，為陰葯之綱維，大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰。產於中州沃土之鄉，得土氣最厚，味色平和純正具土德之全，秉坤靜之質入黃庭而益脾胃，滋五臟之陰而多血之臟為要。夫人之有生者氣與血爾，氣主陽動而煦之，血屬陰靜而濡之，八味腎氣丸取乾地黃補腎中精血，以炮附子生坎中陽氣。諸經陽氣衰者非附子無力，諸臟陰血虛者非地黃不可。二者一陰一陽相為表裡，形氣相生，體用互成，相得益彰，以陽生於下而無「復」不成「乾」也。仲聖深曉《易》、《道》之理，嘗謂：「夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟，經絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極。」炮附子配乾地黃一剛一柔，合之則為先天一太極，所謂道立於一也，離之則為後天兩儀，所謂水火也，乾之一爻落入「坤」腹則成「坎」，趙養葵曰：「君子觀象於坎，而知腎中水火之道焉。」（《醫貫》）炮附子以少陽之數僅為乾地黃八分之一即可成功，所謂發千鈞之弩者，由一寸之機，轉萬斛之舟者由一尋之木也。理虛扶羸宜王道之劑，必和必緩，只須微微生火，所謂少火生氣壯也，非同四逆輩乾薑、生附子並用驅陰回陽於頃刻，陰性緩，故乾地黃以老陰之數八倍於附子，非多用難以奏效，監製附子以防壯火食氣也。一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之病，陰精陽氣貴乎平秘，欲生腎氣，必資腎精，所謂精化為氣也。無陰則陽無以化，若只君附子而不君地黃則如釜中無水，而釜底僅有乾薪烈火終成壯火食氣也；若只君地黃而不君附子則如釜底無火，焉能成水火既濟之象。此醫中之大道，通天地之造化，所以炮附子、乾地黃同任君葯之理也。

　　桂枝辛甘溫舒暢達，善解肝氣之郁；山茱萸酸溫斂守，固澀精液而止疏泄，二者相須相濟性與肝合。桂枝舒肝氣利肝用而肝脾並調；山茱萸補肝陰利肝體而肝腎共養，桂枝臣附子益火之原以消陰翳；山茱萸伍地黃助壬癸蟄藏之令以收攝陰精而秘陽根。乙癸同源，腎肝相生，滋培生氣，暢遂榮華，故為臣葯。

　　山藥甘平，外黃中白，土金之象，質液淳厚，滋脾胃之陰斂肺腎之精，養戊土而行降攝，補辛金而行收斂，能息風燥，專止疏泄，輔之調養土木之品實虛勞百病之良藥。茯苓沖和淡盪，入己土而助轉輸，健脾和胃，開壬水而行決瀆之職，利水燥土，瀉飲消痰，二者一守一行，一斂一開，一弛一張故任佐葯。欲求先天腎氣，必資後天水谷，欲資後天水谷，必藉脾胃。脾胃者，升降陰陽之樞機，交濟水火之媒妁，奼女嬰兒之配合權在於此，道家謂之黃婆，義至精也。脾為己土以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之機則在陰陽之交，是謂中氣，中氣居坎離之中，戊己之界，為生身之祖氣，胎化之元神，陰陽之門戶，天地之根也。故八味腎氣丸雖意在溫補先天腎命，且亦重後天脾胃化源，調整氣化乃仲聖制方治病之一貫心法，允為醫學之肯綮，吾輩可不深思熟慮哉。

　　牡丹花當穀雨節，故又名穀雨花，秉少陽初生之氣，辛涼疏利，從厥陰而透達少陽，達木郁而清君相之火，瀉鬱熱而滋風燥，化凝瘀而破宿症；澤瀉咸寒滲利，利水通淋，迅速下達，疏決水竇，廓清陳菀，引經報使同為使葯。

　　苓澤同功，導上源濕濁而歸壬水；丹桂齊芳，上引君相之火由甲木而入癸水。葯具個性之專長，方有群合之妙用，君明臣良，佐使有序，溫陽而不失之烈，滋陰而不失之凝，利水而不失之燥，意在水中取火，陰中化陽，陰陽水火各得其平，乃資生之至寶，固本之神丹，洵為開天以來溫補腎氣第一方也。

　　方證病理病機

　　陰陽之理，彼此互根，陰降而化水，而坎水之中已胎陽氣；陽升而化火，而離火之中已含陰精；水根在離，故丙火下降而化壬水，火根在坎，故癸水上升而化丁火。癸水化火陰升而化陽也，是以丁癸同經而手少陰以君火主令；丙火化水陽降而化陰也，是以壬丙共氣而足太陽以寒水司權。陰陽轉化，水火升降，此下之所以不寒而上之所以不熱謂之平人。

　　病在上下而實緣於中氣之餒，土者，水火之中氣，戊土不降故火不交水而病上熱；己土不升故水不交火而病下寒，升降倒行則火衰水勝而土濕也。火衰土濕則丁火飛越而癸水泛濫，是以寒盛於中下也。相火者，君火之佐，君行則臣從，足少陽以甲木而化相火，隨君火下行而交癸水，癸水之溫由於相火之下謐，君火不藏則相火亦泄，君相皆騰是以上熱，上熱之劇者全緣於相火，相火之性暴烈迅速，非同君火之溫和。相火在腎是謂腎氣，坎中之陽乃諸陽之根，《難經》謂：「生氣之原，十二經脈之根本，謂腎間動氣也」。是以虛勞之證無不成於乙木之不達，始於辛金之失斂，究之總緣於土敗。坎陽走泄，久而癸水增寒，己土濕旺，中樞敗而四維不轉，火浮而水沉，金爍而木枯，故火金傷而神氣病於上，水木損而精血病於下。

　　古人論病立方無不法天則地而中和人事，人以天地之生氣，四時之法成，生命之否泰與天地自然息息相應，所謂人身一太極也。腎能作強，中樞遂運，四維自轉，火下秘而濁降，水上潤而清升，是坎離獨斡乎中氣也。然後陰營其臟，陽固其腑，氣充而不盈，血滿而不溢，精藏而不馳，鱗飛羽伏，各復其太和之天矣。