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溫補腎氣第一方

  金匱腎氣丸為溫補腎氣之祖方。本文就其君臣佐使、方證法理加以探析,以期在「異病同治」的原則指導下不斷擴大其治療範圍,準確運用於臨床。

  方劑方名出處

  金匱腎氣丸方最早載於張仲景所撰之《金匱要略》,由八味葯組成,原名八味腎氣丸,主要功能溫補腎氣,故名之。因方出《金匱要略》,後世醫家又名為金匱腎氣丸,亦有名桂附地黃丸者,應以前者為常用名。《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》載「崔氏八味丸治腳氣上入,少腹不仁」的附方條文,其方與仲景八味腎氣丸相同。日本醫家丹波元簡等著《金匱要略輯義》有這樣記述:「《外台秘要·腳氣不仁門》載崔氏方凡五條,第四條云:若腳氣上入少腹,少腹不仁,即服仲景八味丸。《舊唐經籍志》載《崔氏纂要方》十卷,崔知悌撰,所謂崔氏其人也。不知者或以為仲景錄崔氏之方,故詳及之。」

  《金匱要略》原文摘錄

  《血痹虛勞病脈證並治第六》第十五條:「虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。」《痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第十七條:「夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。」《消渴小便利淋病脈證並治第十三》第三條:「男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。」《婦人病脈證並治第二十二》第十九條:「問曰:婦人病,飲食如故,煩熱不得卧,而反倚息者,何也?師名轉胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之。」《中風歷節病脈證並治第五》附方第四條:「崔氏八味丸治腳氣上入,少腹不仁。」

  除上述條文外,仔細玩味《血痹虛勞病脈證並治第六》的以下條文亦是八味腎氣丸的適應證,如第三條「夫男子平人,脈大為勞,虛極亦為勞」;第四條「男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也」;第五條「男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時目瞑兼衄,少腹滿,此為勞使之然」;第六條「勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬瘥,陰寒精自出,痠削不能行」;第七條「男子脈浮而澀,為無子,精氣清冷」;第九條「男子平人,脈虛弱細微者,喜盜汗也」;第十條「人年五、六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴,馬刀俠癭者,皆為勞得之」;第十一條「脈沉小遲,名脫氣,其人疾行則喘,手足逆寒,腹滿,甚則溏瀉,食不消也」;第十二條「脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革,女子則半產漏下,男子則亡血失精」。另外,尚有第八條雖為桂枝加龍骨牡蠣湯方證,亦可用八味腎氣丸治之,「男子失精,少腹弦急,陰頭寒,目眩發落,清谷,亡血,女子夢交」的虛勞證,分析其病理病機當在八味腎氣丸功能主治範圍之內。

  歷代臨床文獻摘要

  《千金方》:「八味腎氣丸治虛勞不足,大渴欲飲水,腰痛,少腹拘急,小便不利。」《太平惠民和劑局方》:「八味腎氣圓治腎氣虛乏,下元冷憊,臍腹疼痛,夜多漩尿,腰膝緩弱,肢體倦怠,面色黧黑,不思飲食。」《薛氏醫案》:「八味腎氣丸治命門火衰,不能生土,以致脾胃虛寒而患流注、鶴膝等證,不能消潰收斂,或飲食少思,或飲而不化,又治腎水不足,虛火上炎,發熱作渴,舌上生瘡,或牙齦潰爛,咽喉作痛,形體憔悴寢汗等證。」《吳氏醫門考》:「今人入房陽事先萎者,命門火衰也,是方於六味地黃丸加附桂以益命門之火,使作強之官得職矣。」《肘後方》:「八味腎氣丸治虛勞不足,大傷飲水,腰痛小腹拘急,小便不利。」《直指方》:「八味腎氣丸治冷證齒痛。」《王氏小青囊》:「治下元冷憊,心火上炎,腎氣不能養,多唾痰涎。」《成績錄》:「一男子腰以下痹,冷痛,手足煩熱,舌上黑苔,如實狀,先生用八味腎氣丸而痊治。」《王氏藥性纂要》:「治一少年哮喘者,其性善思,病發寒天,每用桂附八味地黃湯及黑錫丹而平,一次用之未效,加之鐵落於八味湯中,一劑而愈。」

  方劑組成劑型及用法

  乾地黃八兩,薯蕷四兩,山茱萸四兩,牡丹皮三兩,澤瀉三兩,茯苓三兩,桂枝一兩,附子(炮)一兩。上八味末之,煉蜜和丸如梧桐子大,酒下十五丸,日再服。

  功能與主治

  水中生火,陰中求陽,蒸水化氣,補腎益脾,交濟心腎。主治虛勞腰痛,少腹拘急不溫,陰寒精自出,小便不利,消渴小便頻多,以飲一斗,小便亦一斗,女子轉胞小便不利,痰飲咳嗽,寒濕腳氣上入少腹,少腹不仁等病症。

  組方意義

  八味腎氣丸選葯精當,組方嚴謹,意良法周,療效卓著,歷代醫家為其作方解方論闡釋組方奧義,諸如趙獻可之《醫貫》、喻昌之《醫門法律》、程林之《金匱要略直解》、徐彬之《金匱要略論注》、柯琴之《金匱要略方論》等,可謂既詳且備矣,但對君臣佐使配伍卻幾無論及。黃元御提出以炮附子為君葯,「方以腎氣為名,則君附子而不君地黃,地黃者,淮陰之兵,多多益善,而究非主將也」(《長沙葯解》)。高學山主張以乾地黃為君葯,「仲景之意,蓋謂諸氣之虛由於命門之火衰薄,而命門之虛又因精血枯竭之所致,故用熟地黃為君以補腎精,山茱萸為佐以補肝血,縮用炮附、桂枝於精血葯內者,先則取其從陰而下行,終則資其蒸水以化氣也」(《高注金匱要略》)。當代醫家王占璽認為:「本方以桂、附為主葯,故又名桂附地黃丸,本方目的在於溫補水中之火,腎中真陽,即所謂『益火之源,以消陰翳』的治療方法。」(《張仲景葯法研究》)

  綜上所論,有以炮附子為君葯者,有以乾地黃為君葯者,有以桂、附為君葯者,先賢近哲可謂各有見地。準確認識方劑中的君臣佐使,尤其確定君葯至為關鍵,君葯是全方之主帥,關係到全方的功能與主治,《素問·至真要大論》曰:「君二,臣六,偶之制也。」又曰「遠則偶之」。該方由八味葯組成當為偶方,筆者認為應以炮附子、乾地黃同任君葯,桂枝、山茱萸為臣葯,山藥、茯苓為佐葯,牡丹皮、澤瀉為使葯。

  炮附子辛甘咸苦,性大熱,陽中之陽也,為陽葯之綱維,陰寒證之主帥,有斬關奪將之能,退陰復陽之力,起死回生之功;秉乾健之德,具神龍之變化,上至碧落,下潛黃泉,六合八極無所不至,浮中有沉,行中有守。走中宮而暖脾胃,入少陰補垂絕之火種,追復散失之元陽,召攝相火蟄藏於淵海,溫癸水以啟動腎氣,引補氣葯通行十二經,以續將斷之陽根,偕補血藥入血分以滋將涸之真陰,手足厥冷脈沉細欲絕者尤須急用,補益腎陽之葯無以易此也。乾地黃味甘微苦,味厚氣薄,性沉,陰中有陽,為陰葯之綱維,大補血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰。產於中州沃土之鄉,得土氣最厚,味色平和純正具土德之全,秉坤靜之質入黃庭而益脾胃,滋五臟之陰而多血之臟為要。夫人之有生者氣與血爾,氣主陽動而煦之,血屬陰靜而濡之,八味腎氣丸取乾地黃補腎中精血,以炮附子生坎中陽氣。諸經陽氣衰者非附子無力,諸臟陰血虛者非地黃不可。二者一陰一陽相為表裡,形氣相生,體用互成,相得益彰,以陽生於下而無「復」不成「乾」也。仲聖深曉《易》、《道》之理,嘗謂:「夫天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極。」炮附子配乾地黃一剛一柔,合之則為先天一太極,所謂道立於一也,離之則為後天兩儀,所謂水火也,乾之一爻落入「坤」腹則成「坎」,趙養葵曰:「君子觀象於坎,而知腎中水火之道焉。」(《醫貫》)炮附子以少陽之數僅為乾地黃八分之一即可成功,所謂發千鈞之弩者,由一寸之機,轉萬斛之舟者由一尋之木也。理虛扶羸宜王道之劑,必和必緩,只須微微生火,所謂少火生氣壯也,非同四逆輩乾薑、生附子並用驅陰回陽於頃刻,陰性緩,故乾地黃以老陰之數八倍於附子,非多用難以奏效,監製附子以防壯火食氣也。一陰一陽謂之道,偏陰偏陽謂之病,陰精陽氣貴乎平秘,欲生腎氣,必資腎精,所謂精化為氣也。無陰則陽無以化,若只君附子而不君地黃則如釜中無水,而釜底僅有乾薪烈火終成壯火食氣也;若只君地黃而不君附子則如釜底無火,焉能成水火既濟之象。此醫中之大道,通天地之造化,所以炮附子、乾地黃同任君葯之理也。

  桂枝辛甘溫舒暢達,善解肝氣之郁;山茱萸酸溫斂守,固澀精液而止疏泄,二者相須相濟性與肝合。桂枝舒肝氣利肝用而肝脾並調;山茱萸補肝陰利肝體而肝腎共養,桂枝臣附子益火之原以消陰翳;山茱萸伍地黃助壬癸蟄藏之令以收攝陰精而秘陽根。乙癸同源,腎肝相生,滋培生氣,暢遂榮華,故為臣葯。

  山藥甘平,外黃中白,土金之象,質液淳厚,滋脾胃之陰斂肺腎之精,養戊土而行降攝,補辛金而行收斂,能息風燥,專止疏泄,輔之調養土木之品實虛勞百病之良藥。茯苓沖和淡盪,入己土而助轉輸,健脾和胃,開壬水而行決瀆之職,利水燥土,瀉飲消痰,二者一守一行,一斂一開,一弛一張故任佐葯。欲求先天腎氣,必資後天水谷,欲資後天水谷,必藉脾胃。脾胃者,升降陰陽之樞機,交濟水火之媒妁,奼女嬰兒之配合權在於此,道家謂之黃婆,義至精也。脾為己土以太陰而主升,胃為戊土,以陽明而主降,升降之機則在陰陽之交,是謂中氣,中氣居坎離之中,戊己之界,為生身之祖氣,胎化之元神,陰陽之門戶,天地之根也。故八味腎氣丸雖意在溫補先天腎命,且亦重後天脾胃化源,調整氣化乃仲聖制方治病之一貫心法,允為醫學之肯綮,吾輩可不深思熟慮哉。

  牡丹花當穀雨節,故又名穀雨花,秉少陽初生之氣,辛涼疏利,從厥陰而透達少陽,達木郁而清君相之火,瀉鬱熱而滋風燥,化凝瘀而破宿症;澤瀉咸寒滲利,利水通淋,迅速下達,疏決水竇,廓清陳菀,引經報使同為使葯。

  苓澤同功,導上源濕濁而歸壬水;丹桂齊芳,上引君相之火由甲木而入癸水。葯具個性之專長,方有群合之妙用,君明臣良,佐使有序,溫陽而不失之烈,滋陰而不失之凝,利水而不失之燥,意在水中取火,陰中化陽,陰陽水火各得其平,乃資生之至寶,固本之神丹,洵為開天以來溫補腎氣第一方也。

  方證病理病機

  陰陽之理,彼此互根,陰降而化水,而坎水之中已胎陽氣;陽升而化火,而離火之中已含陰精;水根在離,故丙火下降而化壬水,火根在坎,故癸水上升而化丁火。癸水化火陰升而化陽也,是以丁癸同經而手少陰以君火主令;丙火化水陽降而化陰也,是以壬丙共氣而足太陽以寒水司權。陰陽轉化,水火升降,此下之所以不寒而上之所以不熱謂之平人。

  病在上下而實緣於中氣之餒,土者,水火之中氣,戊土不降故火不交水而病上熱;己土不升故水不交火而病下寒,升降倒行則火衰水勝而土濕也。火衰土濕則丁火飛越而癸水泛濫,是以寒盛於中下也。相火者,君火之佐,君行則臣從,足少陽以甲木而化相火,隨君火下行而交癸水,癸水之溫由於相火之下謐,君火不藏則相火亦泄,君相皆騰是以上熱,上熱之劇者全緣於相火,相火之性暴烈迅速,非同君火之溫和。相火在腎是謂腎氣,坎中之陽乃諸陽之根,《難經》謂:「生氣之原,十二經脈之根本,謂腎間動氣也」。是以虛勞之證無不成於乙木之不達,始於辛金之失斂,究之總緣於土敗。坎陽走泄,久而癸水增寒,己土濕旺,中樞敗而四維不轉,火浮而水沉,金爍而木枯,故火金傷而神氣病於上,水木損而精血病於下。

  古人論病立方無不法天則地而中和人事,人以天地之生氣,四時之法成,生命之否泰與天地自然息息相應,所謂人身一太極也。腎能作強,中樞遂運,四維自轉,火下秘而濁降,水上潤而清升,是坎離獨斡乎中氣也。然後陰營其臟,陽固其腑,氣充而不盈,血滿而不溢,精藏而不馳,鱗飛羽伏,各復其太和之天矣。


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