ESC研究組針對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的意見書.

06-19

引言

隨著對急性心肌梗死診治的進一步加深,患者預後得到明顯改善,其中心電圖、心臟監護室、冠狀動脈造影、再灌注治療及肌鈣蛋白檢測等發展起重要作用。因大部分急性心肌梗死是因冠狀動脈阻塞所致,故早期冠狀動脈造影及再灌注治療則尤為重要。

有研究表明,在ST 段抬高性心肌梗死患者中,在胸痛4 h 內行冠狀動脈造影,近90%患者存在冠狀動脈阻塞。相反,在非ST 抬高性心肌梗死患者中,在起病24 h 內,僅26%的患者存在冠狀動脈阻塞。

若符合急性心肌梗死診斷的患者冠狀動脈造影未見冠狀動脈梗阻, 且臨床上無其他可替代的診斷,如心肌炎、肺栓塞、主動脈夾層，則可診斷為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries, MINOCA)。

據統計MINOCA 發病率為1%~14%，需進一步評估查明潛在的病因。

診斷標準

MINOCA 的診斷標準：

(1)急性心肌梗死的診斷標準:(a)心臟生物標誌物連續增高和(或)降低,至少一項超過參考值上限值的99%; (b)以下至少一項梗死相關證據:(i)缺血癥狀;(ii)新發或可疑ST 段抬高,或新發左束支傳導阻滯;(iii)心電圖見病理性Q波;(iv)影像學證據可見新發存活心肌喪失或新發局部心室壁功能障礙;(v)造影或屍檢提示冠脈內血栓。

(2)造影顯示非阻塞性冠狀動脈:造影提示在任一可能與梗死相關的冠狀動脈上均無冠狀動脈阻塞(冠狀動脈狹窄＜50%),包括正常冠脈動脈(狹窄≤30%)和輕度冠狀動脈粥樣硬化(狹窄＞30%,但＜50%)。

(3)對於急性癥狀,臨床上無明確病因:(a)造影時,臨床癥狀的病因及診斷未明（如心肌炎、肺栓塞、主動脈夾層）;(b)需進一步評估患者MINOCA癥狀潛在的病因。

目前急性心肌梗死診斷標準的核心問題是肌鈣蛋白。肌鈣蛋白是「器官特異性」而不是「特異性疾病」，升高的肌鈣蛋白只代表心肌損傷或壞死。MINOCA需排除非冠狀動脈機制引起病因，具體見表1：

- 表1 -

肌鈣蛋白升高的潛在原因

(1) 冠脈原因

· 粥樣斑塊破裂（糜爛）

· 冠狀動脈痙攣

· 原發性冠狀動脈夾層

· 急性主動脈夾層累及冠狀動脈竇口

· 冠狀動脈微血管病變

· 自發性冠狀動脈血栓形成 - 血栓形成障礙

· 冠狀動脈栓塞

· 交感神經藥物 - 可卡因，甲基苯丙胺

(2) 非冠脈原因

(a) 與心臟病有關

· 心肌炎

· 應激性心肌病

· 心肌病

· 心臟創傷

· 劇烈運動

· 快速心律失常

· 心臟毒素——化療藥物

(b) 與其他非臟疾病

· 腦卒中

· 肺栓塞

· 膿毒症

· 成人型呼吸窘迫綜合征

· 終末期腎功衰竭

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的病因鑒別診斷

MINOCA 是一組異質性疾病，可由多種病因引起，包括冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血栓及栓塞、冠狀動脈夾層、Takotsubo 心肌病、未識別心肌炎或2 型急性心肌梗死等。

冠狀動脈斑塊破裂

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂是MINOCA 常見病因，斑塊破裂、潰瘍、侵蝕及斑塊內出血均參與其中。通過血管內超聲（IVUS）檢查，約40% MINOCA患者存在斑塊破裂或潰瘍，如採用更高解析度的光學相干斷層掃描（OCT）可能檢出率更高。

血栓形成和血栓栓塞在斑塊破裂所致MINOCA中發揮主要作用。對確診或可疑斑塊破裂引起的MINOCA 患者，推薦雙聯抗血小板治療 1 年，此後長期服用一種抗血小板藥物，同時推薦他汀類藥物治療。

冠狀動脈痙攣

冠狀動脈痙攣是MINOCA 比較常見且重要的發病機制，約27% 患者存在可誘發的冠狀動脈痙攣。MINOCA 可表現為冠狀動脈痙攣性心絞痛，其特點為反覆發作且夜間多見的靜息性心絞痛，發作時心電圖呈缺血性改變，服用短效硝酸酯藥物可迅速緩解。

另外微血管痙攣也是MINOCA的潛在原因。若表現不典型，可行冠狀動脈痙攣激發試驗，但避免在急性期進行。治療包括硝酸酯類藥物和鈣離子阻斷劑，其中鈣離子阻斷劑可預防心臟事件發生。

冠狀動脈血栓及栓塞

冠狀動脈血栓形成多繼發於斑塊破裂或血管痙攣，也可由遺傳性（如遺傳性凝血因子V、蛋白C、蛋白S 缺乏等）或獲得性血栓性疾病（抗心磷脂抗體綜合征、骨髓增殖性疾病等）導致。研究顯示，14%的MINOCA 患者伴遺傳性血栓性疾病。冠狀動脈栓塞由冠狀動脈或全身性動脈血栓脫落導致，也可因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化或醫源性空氣栓塞等引起。

目前發現，冠狀動脈血栓或栓塞在MINOCA 中並不常見，部分與血栓相關病因篩查不充分有關。因此，建議從以下五個方面進行篩查，並針對病因進行治療。

（1）病史：心房顫動、心肌病、人工瓣膜、易栓危險因素、心臟腫瘤、瓣膜性心臟病、感染性心內膜炎或肺栓塞、腦栓塞或系統性栓塞疾病。

（2）體征：發熱或系統性栓塞疾病徵象。

（3）實驗室檢查：炎性標記物、凝血因子V、蛋白C、蛋白S、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、國際標準化比值及血培養。

（4）超聲心動圖：左心室功能及心室血栓、黏液瘤或乳頭狀彈力纖維瘤等心臟腫瘤、瓣膜性心臟病、心臟瓣膜鈣化、升主動脈斑塊、卵圓孔未閉，必要時行經食道超聲心動圖。

（5）冠狀動脈造影：評價冠狀動脈狹窄程度、介入相關的氣體栓塞；IVUS 或OCT 在評價斑塊破裂、侵蝕、夾層或血栓方面作用明顯。

冠狀動脈夾層

自發性冠狀動脈夾層可引起冠狀動脈阻塞而導致急性心肌梗死，但有時冠狀動脈造影未發現阻塞性病變，則被診斷為MINOCA。IVUS 或OCT 等腔內影像學檢查是診斷冠狀動脈夾層的關鍵，女性患者更為常見。

冠狀動脈夾層原因尚不明確，可能與血管平滑肌纖維發育不良有關。此外，體內激素水平變化、妊娠及分娩等可導致血管內膜- 中膜發生結構變化，可促進冠狀動脈夾層發生。絕大多數冠狀動脈夾層與動脈粥樣硬化無關，因此這部分患者不推薦他汀類藥物治療。由於冠狀動脈介入治療可能使夾層延展，而藥物保守治療預後較好，可作為首選治療方案。

Takotsubo 心肌病

Takotsubo 心肌病好發於絕經後女性，常表現為伴ST 段變化的急性冠脈綜合征，其急性而可逆的心力衰竭與心肌頓抑相關，冠狀動脈造影顯示無冠狀動脈阻塞性病變，預後較好。診斷標準：

（1）左心室中部（伴或不伴心尖部）短暫可逆的室壁運動減低、運動障礙或運動

消失；範圍超出單一血管供血範圍；常由急性應激誘發；

（2）無冠狀動脈管腔直徑狹窄> 50％或急性斑塊破裂的證據；

（3）新出現的心電圖異常（ST 段抬高或T 波倒置），或肌鈣蛋白中等程度升高；

（4）除外嗜鉻細胞瘤與心肌炎。患者入院後儘早行CMR 有助於明確診斷。

目前尚無Takotsubo 心肌病最佳治療的循證依據，經驗治療包括避免使用擬交感藥物，左心室流出道梗阻患者應用選擇性β 受體阻滯劑，持續性左心室功能障礙患者選用ACEI 類藥物，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等，有潛在血栓形成風險的患者予以抗栓治療。

未識別的心肌炎

心肌炎臨床表現可類似急性冠脈綜合征，但無阻塞性冠狀動脈病變。對有典型心肌炎表現患者，可在冠狀動脈造影前或冠狀動脈造影時作出診斷，對部分不能確診患者，可初步診斷為MINOCA。

2015 年一項薈萃分析顯示，MINOCA 患者中33% 為心肌炎。心內膜心肌活檢是確診心肌炎的金標準。心肌活檢發現絕大多數心肌炎由病毒感染所致，少數與自身免疫性疾病、內分泌系統疾病、藥物或中毒相關。儘管半數心肌炎患者在2~4 周內可恢復，但仍12%~25% 患者病情急劇惡化，出現嚴重心力衰竭或進展為需要移植的終末期擴張型心肌病。

因此，心肌炎患者可能需要靜脈應用正性肌力藥物和/ 或循環輔助裝置作為恢復或移植前的橋接治療，而無需抗心肌缺血治療。

2 型急性心肌梗死

2 型急性心肌梗死是指心肌氧供需失衡導致的心肌細胞壞死，無冠狀動脈斑塊破裂及冠狀動脈阻塞。2 型急性心肌梗死病因包括貧血、快速或緩慢型心律失常、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左心室肥厚的嚴重高血壓、重度主動脈瓣疾病、心力衰竭、心肌病及藥物毒素損傷等。

治療上，需針對導致心肌氧供需失衡的不同原因進行個體化治療。

病因不明的冠狀動脈非阻塞性心肌梗死

心臟核磁共振（CMR ）不僅能確診AMI，也可為潛在病因提供線索，LGE 可鑒別血管性和非血管性病因。對於MINOCA 患者，常規推薦CMR 檢查。然而，研究發現8%~67% 的MINOCA 患者行CMR 及LGE 均無異常，需考慮肌鈣蛋白升高是源於心肌損傷，還是其他原因所致。

針對這些病因不明的MINOCA，臨床上無明確治療措施，只能經驗性的應用阿司匹林、他汀類藥物或抗痙攣治療（鈣拮抗劑）。

診斷流程

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死符合急性心肌梗死（AMI）診斷標準冠狀動脈造影無≥ 50%

的狹窄暫無明確病因

侵入性檢查：

回顧有無遺漏的造影結果（夾層、血栓、斑塊破裂）

冠狀動脈內應用硝酸酯類藥物（冠狀動脈痙攣）

心臟超聲或左心室造影（Takotsubo 或其他心肌病）

IVUS 或OCT（斑塊破裂、侵蝕、夾層）

壓力導絲或多普勒導絲（微血管障礙）

冠狀動脈痙攣激發試驗（冠狀動脈痙攣；不宜在AMI 急性期進行）

實驗室檢查：

2 型急性心肌梗死（HB、CRP、WBC、SO2）

D- 二聚體（肺栓塞）

血栓形成篩選實驗

利鈉肽

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死病因診斷明確

2 型急性心肌梗死

斑塊破裂

冠狀動脈夾層

Takotsubo 心肌病

心外膜冠狀動脈或微血管痙攣

冠狀動脈血栓栓塞

不確定的診斷

心臟核磁共振

延遲釓增強顯像（心肌炎）

AMI

經食道超聲心動圖

心源性栓塞

MINOCA的常用診斷技術

在MINOCA的患者中，冠脈造影檢查大多顯示正常或輕度狹窄，因此，我們可以藉助如下檢查協助診斷：血管內超聲（IVUS）作為一種有創的血管內顯像技術，有助於早期發現血管正性重構，評估斑塊穩定性。兩項獨立的研究使用血管內超聲確定了≥40％的MINOCA患者的斑塊破裂或潰瘍。

光學相干斷層掃描技術（OCT）是目前一種較新的有創檢查，是一種擁有較高解析度的冠狀動脈內成像，其對破裂斑塊的檢出率更高，並可以彌補血管內超聲（IVUS）在檢查斑塊內出血、潰瘍等方面的不足。

心臟磁共振成像是在MINOCA患者中使用的關鍵診斷工具。當存在MINOCA時，晚期釓增強（LGE）可以定位心肌損傷區域。例如，LGE區域定位在心內膜表示缺血性損傷，但缺點是它不能識別缺血（斑塊破裂，血管痙攣，血栓栓塞或動脈夾層）的特定原因；而心外膜定位則有利於診斷心肌病。

/ 總結 /

隨著MINOCA診斷標準的提出和國內外針對此種疾病研究的不斷深入，越來越多的醫生開始意識到非阻塞性冠心病的重要性，與阻塞性冠心病相比，非阻塞性冠脈疾病的患者發生冠脈事件的風險更高，預後更差，所以早期發現病情並進行治療顯得尤為重要。未來，隨著對MINOCA診斷和治療的多中心研究的開展，可以更好的指導治療並改善患者預後。

- End -

出品：湖北心臟介入論壇阿斯利康

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