張福先：靜脈血栓栓塞診治過程中的困惑與思考

06-19

多年來，臨床工作中雖然在靜脈血栓栓塞（VTE）的診治方面積累了較豐富的經驗，但仍然存在許多困惑。例如：①急性深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成後，患者通過正規的抗凝、溶栓治療後，治療效果存在差異；②急性DVT形成後，患者的活動強度或活動範圍；③在出現同種類型的急性DVT 患者中，發生肺動脈栓塞（PE）的相關問題；④有些急性DVT形成患者在積極治療效果良好，但急性期後複發的問題。此外，還有一些其他難以解釋的問題等，值得深入探討。

1.穩定VTE 與不穩定VTE

德國著名病理學家Virchow很早就提出了關於DVT形成的3個基本因素：血液成分的改變（高凝狀態）、血管壁的損傷（內皮細胞的破壞）以及血流的緩慢。首先，血栓形成可以被認為是人體面對各種原因造成損傷後的反應，這種反應對機體既有防禦作用，又有修復作用，這是有利的一面；但血栓形成後發生的一系列血液動力學改變及炎性反應過程，對人體也可以產生負面反應，這種負面反應最初可以在不影響人體的正常生理過程中自我調整，最終達到新的平衡。當新的血栓形成小於自身的抗凝與溶栓能力時，疾病趨於好轉，甚至可以在無需就診的情況下自愈，這種平衡被稱為正面平衡。當新的血栓形成與自身的抗凝與溶栓能力相等時，這種平衡被稱為穩定平衡，疾病處於穩定狀態。而只有當新的血栓形成超過自身的抗凝與溶栓能力時，這種平衡被稱為不穩定平衡或負平衡，此時疾病向不良方向發展。臨床干預的目的，就是要使負平衡狀態轉向正平衡或穩定平衡狀態。

近日，國際上關於VTE的相關文獻中，出現「穩定（stable）和不穩定（unstable）」的報道，對穩定VTE患者，在接受溶栓治療的同時，濾器植入可以明顯減少住院死亡率；而對於沒有同時接受溶栓治療的患者，濾器植入並沒有明顯減少住院死亡率。此在VTE治療中，判斷VTE的穩定與不穩定非常重要；但如何界定VTE的穩定與不穩定，目前在國際上還沒有明確的規範。有一點可以明確，即發病時間的長短不是判斷VTE穩定與不穩定的主要或唯一標準。綜合患者各項檢查結果指標，充分考慮患者自身情況才能收到較好的療效。

2.急性DVT 形成後，患者是卧床休息？還是離床活動? 如果離床活動，何時為好？

過去的幾十年中，臨床醫生遵循傳統，一般要求患者嚴格卧床一段時間，但該要求相對缺少事實依據。雖然，適當的運動是預防血栓形成的好方法，但對於急性DVT形成後的患者，早期離床活動，是否會增加PE的發生，目前尚無定論。

關於DVT的延伸，卧床會引起靜脈血流瘀滯，其本身就是DVT發病的重要危險因素，特別是老年患者。DVT患者早期卧床是否會增加血栓延伸的可能，是臨床醫生一直擔心的問題。

為進一步探索急性下肢深靜脈血栓形成後，在血栓機化的不同時期，制動或早期活動對肺栓塞的影響，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院血管外科，率先開展相關動物實驗研究。雖然無論是國際文獻報道，上午提到的動物實驗，都有一些良性結果提示，急性肢體深靜脈血栓形成後，患者早期離床活動是安全和有益的。但目前在臨床實踐上，還未能貿然鼓勵急性下肢深靜脈血栓形成後的患者早期離床活動。

3.急性肢體深靜脈血栓形成後，哪些患者可能發生PE?

肢體深靜脈血栓形成後，給人體帶來的危害除血栓本身外，主要是PE和血栓術後綜合征。然而在相同的疾患群中，為什麼有人發生PE，有人不發生？對這一類情況目前尚存在一些疑問在當前的臨床實踐中，針對肢體深靜脈血栓形成後的患者，很少有人進行PE常規篩查。只有當一些患者出現癥狀性PE後，才會引起重視，被動採取相關治療、預防措施及手段，目前較為明確的是：在血栓出現在右側肢體的患者中，更容易發生PE。左下肢靜脈迴流較右下肢緩慢，易發生血栓，但形成靜脈血栓後卻不易脫落，故不易發生肺動脈栓塞；相反，一旦形成血栓，其發生肺動脈栓塞的機會卻要多於左下肢。

4.為何有些急性VTE 形成患者通過積極治療後，獲得良好臨床效果，但渡過急性期後，短期內又複發？

VTE疾病是一個血栓繁殖與溶解相互轉變的動態過程。在不同時期，血栓的繁殖與溶解平衡會發生變化，由此導引疾病趨向於好轉或惡化。而在沒有進行有效治療和良好控制的VTE患者中，至少會有1/3的患者病情發生惡化，積極治療的意義正在於此。儘管對於急性VTE下肢深靜脈血栓形成後患者進行了正規的抗凝治療，但仍然有一些患者複發。，需要因人而異進行個體化治療。同時，更要重視對造成VTE發生的原因進行有效干預、控制。