【熱點文章】陳魯原談：不同利尿劑治療高血壓的差異性分析

作者:陳魯原(廣東省人民醫院)

一、美國最新指南對噻嗪類利尿劑的推薦

2013AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學建議仍將噻嗪類利尿劑作為高血壓治療的基石，指南推薦：1級高血壓起始治療首選噻嗪類利尿劑，2級和2級以上的高血壓應選用利尿劑 ACEI/ARB/CCB或者ACEI CCB的聯合方案。

2013ASH/ISH高血壓社區管理臨床實踐指南推薦：對於非黑人患者，＜60歲首選ACEI或ARB，≥60歲首選噻嗪類利尿劑或CCB。

JNC8指南推薦：對於除黑人以外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB。

為什麼美國指南將噻嗪類利尿劑作為一線首選降壓藥？

ALLHAT隨機雙盲多中心試驗顯示，低成本的噻嗪類利尿劑與CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件發生率方面沒有顯著差異，而利尿劑所致的血糖異常風險較低。黑人在美國高血壓患者中占很大比例，而利尿劑是此類患者的首選降壓藥物。從藥物經濟學考慮，噻嗪類利尿劑在成本效益比上極具優勢，能夠提高患者的依從性，實現廣覆蓋。「無利尿劑無難治性高血壓」已得到學術界的公認。

我們主張將噻嗪類利尿劑與其他類型的降壓藥物合用。ASH/ISH高血壓指南指出，儘管利尿劑與CCB聯用時降壓效果較好，但是當利尿劑與ACEI或ARB聯用時效果最佳。目前最常使用的兩種藥物組合是ACEI CCB/利尿劑、ARB CCB/利尿劑，上述藥物組合可有效控制80％的患者的血壓水平。如果需服用多種藥物可分別在早晚服用。

在我國許多醫生不願意使用利尿劑是因為擔心其不良反應。陳魯原教授指出，小劑量利尿劑通常可以很好的耐受，並顯示可改善生活質量指標。RAS抑製劑與噻嗪類利尿劑聯合使用可抑制後者所致的RAS激活和低血鉀等不良反應。

二、不同的噻嗪類利尿劑都一樣嗎？

噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和持續時間普遍長於噻嗪型利尿劑。這是由它們的分子結構不同所決定的。以吲達帕胺和氫氯噻嗪為例，區別如下：

吲達帕胺具有利尿排鈉和舒張血管雙重機制：它通過抑制鈉離子在腎臟遠曲小管的重吸收增加尿鈉排泄，產生利尿作用；其分子結構使其具有高度親脂性，與血管壁結合，可增加前列環素PGI2和前列腺素PGE2的合成，產生直接的血管舒張作用。吲達帕胺抑制鈣離子流，減少細胞內遊離Ca 2 ，可使鈣離子引起的血管張力下降50％。

有研究表明，ACEI 吲達帕胺降壓達標率優於ACEI HCTZ。2012年，一項研究顯示，噻嗪樣利尿劑改善PWV（脈搏波傳導速度）顯著優於HCTZ。

2011英國高血壓指南推薦：如需使用利尿劑起始治療或替換其他治療，相對於傳統的噻嗪類利尿劑（苄氟噻嗪和氫氯噻嗪），應優先選擇噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮（12.5-25.0mg/日），或吲達帕胺（緩釋片1.5mg/日，或平片2.5mg/日）。

2013年ASH/ISH高血壓社區管理指南指出，吲達帕胺在降低卒中和心血管事件方面的證據等級強於氫氯噻嗪。

MRFIT隊列研究回顧分析顯示，氯噻酮降低心血管事件顯著優於HCTZ。但目前還沒有關於噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑的頭對頭的研究。

中國高血壓雜誌一篇文章指出，目前高血壓指南並未具體推薦使用何種噻嗪類利尿劑。雖然氫氯噻嗪是多數單片復方製劑中的主要成分，但是其降壓療效若雨氯噻酮和吲達帕胺，以及在改善患者長期預後方面是否存在差異，值得關注。

（本文根據第四屆中國高血壓大會上陳魯原教授的講座內容整理）