1型糖尿病最佳治療方案

編者按：

2018年1月，由中山大學附屬第三醫院翁建平教授牽頭、全球首個國家層面的全年齡段1型糖尿病研究結果在《英國醫學雜誌》（BMJ）和美國科學促進協會網站同期發表。該研究描繪了怎樣的中國1型糖尿病地圖？本刊特邀研究主要作者翁建平教授、中國人民解放軍總醫院母義明教授深入解讀我國1型糖尿病流行病學現狀，並就如何走出1型糖尿病治療困境、如何規範我國1型糖尿病胰島素治療提供可行建議。

關鍵詞： 發病率 強化治療 胰島素泵

《國際糖尿病》：20年來，1型糖尿病的發病率在世界範圍內呈現平穩的增長趨勢。雖然我國是世界上1型糖尿病患病率較低的國家之一，但中國人口基數大，故推測實際患病人數仍較為可觀。您能否談一談我國1型糖尿病的流行現狀及分布特徵？

　　翁建平教授：此前，由國家衛生計生委醫政醫管局支持，中華醫學會發起並指導，中華國際醫學交流基金會資助，全國13個地區505家醫院共同參與的「2010年~2013年覆蓋全年齡段的中國1型糖尿病研究」顯示，中國全年齡段1型糖尿病發病率為1.01/10萬人，發病高峰年齡段為10~14歲。其中，0~14歲兒童發病率為1.93/10萬，15~29歲人群發病率為1.28/10萬，30歲及以上人群發病率為0.69/10萬。該研究提示，中國仍然是全球1型糖尿病發病率最低的國家之一，但過去20年間，15歲以下兒童發病率增加近4倍，且新診斷的成年起病1型糖尿病發病人數絕對數更多，值得各方重視。

《國際糖尿病》：已有多項中國1型糖尿病血糖控制管理狀況調查研究及生存質量調查分析顯示，中國1型糖尿病患者血糖達標率低、急慢性併發症發生率高且生存質量不高。中國1型糖尿病患者治療達標面臨的主要困難是什麼？

　　翁建平教授：總的來說，造成我國1型糖尿病上述情況的原因是多方面的，涉及社會、醫療保障提供方、患者家庭和患者本人等各方面。如老百姓對此疾病認識普遍有誤區，基本上認為得了這個病後患者的人生就「完了」，也有政策性因素如我們的入學體檢中規定「體檢不合格之一就是糖尿病」，而入學的體檢一般是18歲以下青少年，他們的糖尿病95%以上是1型糖尿病。醫療保障上也存在誤區或空白區，如胰島素注射用的針頭沒有列入醫保、血糖監測作為1型糖尿病注射胰島素的必需手段沒有列入醫保等均對醫療方案的正確執行或治療達標產生了不利影響。當然，從醫生方面也存在胰島素治療不規範的情況，國際倡導的「基礎+餐時」胰島素強化治療方案在我國應用率低，而預混胰島素使用比例大，且以每日2針的胰島素治療方案居多。

　　中國3C研究發現，國際倡導的「基礎+餐時」胰島素強化治療方案在我國應用率低，接受調查的764例1型糖尿病患者中，僅34.7%使用4次/d的基礎加餐時胰島素注射治療方案，而有45.0%採用2針/d的胰島素注射治療方案，且使用2次/d注射方案者以兒童、青少年居多。廣東省1型糖尿病轉化醫學研究對1270例入組患者的分析顯示，僅有12.5%的患者使用胰島素泵治療，34.3%的患者使用4次/d的基礎加餐時胰島素注射治療方案。西太平洋地區1型糖尿病流行病學調查顯示，我國胰島素治療以2次/d方案者居多(佔67.9%)，持續皮下胰島素輸注使用率較低(4.7%)，這與西方國家相比有顯著差距。

　　因此，為了使患者達到良好的血糖控制，減少血糖波動，降低低血糖和糖尿病併發症的風險，提高患者生命質量、延長壽命，亟需規範我國1型糖尿病胰島素治療。

　　母義明教授：鑒於我國1型糖尿病患者生存現狀特點，我們迫切需要規範1型糖尿病患者的胰島素治療，使血糖長期穩定達標的同時，降低低血糖和糖尿病併發症的風險，提高患者生活質量、延長壽命。胰島素強化治療是治療1型糖尿病的最重要的手段，例如，基礎加餐時的胰島素治療方案。應儘可能在避免低血糖的前提下使血糖達標；根據胰島功能狀態、血糖控制目標、血糖波動幅度、低血糖風險，應用個體化的胰島素治療方案，可採用胰島素泵治療（持續皮下胰島素輸注）替代基礎加餐時胰島素的治療方法。

　　1型糖尿病患者隨著病程延長，其胰島功能衰竭，至最終完全依賴外源胰島素時，血糖波動的風險極大增加，血糖達標困難，患者最終還是需要胰島素泵治療。因此，建議早期為患者選擇合適的治療方案，早期應用胰島素泵治療，以儘早控制血糖水平達標，有效預防糖尿病併發症。

《國際糖尿病》：1型糖尿病患者自身胰島素分泌絕對缺乏，需要外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進行胰島素補充。那麼，如何才能更好地讓中國1型糖尿病患者達標？

　　翁建平教授：考慮到1型糖尿病患者血糖波動大、不易控制，「基礎+餐時」胰島素治療是首選的胰島素治療方案，包括每日多次胰島素注射和持續皮下胰島素輸注。其中，考慮到胰島素泵比皮下注射更精確，對於每日多次胰島素注射方案血糖控制不理想者，頻發低血糖和(或)發生無癥狀低血糖者，妊娠糖尿病患者，對胰島素極度敏感者，發生過黎明現象者，因神經病變、腎病、視網膜病變等糖尿病併發症或根據病情需要加強血糖管理者，以及有意願且有良好的自我管理能力者，應該及時推薦使用胰島素泵持續皮下胰島素輸注治療。對於兒童1型糖尿病患者使用胰島素泵，要加強對其監護人的指導和培訓。

　　母義明教授：2016年發布的《中國1型糖尿病胰島素治療指南》中，提倡1型糖尿病採用持續皮下胰島素輸注治療方法。與每日多次胰島素皮下注射相比，胰島素泵具有多重優勢：第一，有利於血糖控制。胰島素泵可以調節基礎胰島素輸注率和餐前大劑量；其使用短效或速效胰島素製劑，相較於中長效胰島素吸收穩定，既避免了低血糖的發生，又控制了某一點的高血糖，例如餐後血糖高峰，使血糖保持平穩。第二，胰島素泵模擬生理性胰島素分泌方式，可以精準地調節胰島素劑量，因此可以明顯減少低血糖發生。第三，提高患者的生活質量。胰島素泵應用方便，可以減少多次皮下注射帶給患者的痛苦和不便，增加患者自由度，提高其自我血糖管理能力和減輕心理負擔。此外，對於兒童1型糖尿病患者，我們需加強對其監護人的宣傳教育，強調早期胰島素泵治療，呼籲政府、醫療機構和社會力量對1型糖尿病患者予以更多關注。

1. Weng J, Zhou Z, Guo L, et al. Incidence of type 1 diabetes in China, 2010-13: population based study[J]. BMJ,2018; 360:j5295.

2. 邢曉歡,翁建平等.綜合管理有助於1型糖尿病血糖控制[J].中華糖尿病雜誌,2013,5(5):275-278.

3. 嚴晉華，翁建平等. 廣東省1型糖尿病患者酮症酸中毒發病率及其危險因素分析[J]. 中華醫學雜誌.2013;93(12):897-901.

4. 鄧洪容，翁建平等．廣東省1 型糖尿病患者血糖控制現狀及相關因素的橫斷面調查[J]．中華醫學雜誌. 2011,91( 46): 3257-3261．

（來源：《國際糖尿病》編輯部）