骨科前沿 | 抗生素耐藥性時代的艱難選擇--預防性應用抗生素

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原文標題：Antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery: difficult decisions in an era of evolving antibiotic resistance

原文作者：D.J. Bryson

原文出處：BoneJoint J. Aug 2016

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摘　要

預防性應用抗生素可以降低傷口感染，應用於骨科手術已經有幾十年的時間了，但如何選擇預防性應用抗生素的種類和應用時間依然是一個亟待解決的問題。本綜述探討了抗生素預防性給葯的一些爭論，並對相關內容進行分析。

自Alexander Fleming發現青黴素以來，抗生素一直被認為是醫學的靈丹妙藥，超過100種衍生化合物已被發現。他們的使用已成為骨科預防和治療感染不可或缺的一部分。預防性應用抗生素可降低人工關節置換術後手術部位感染率(SSI)。世界衛生組織(WHO)警告說，抗生素耐藥性構成了一個重大的全球性威脅，可能預示著後抗生素時代的到來，其中常見的感染和輕傷將再次威脅生命。

外科手術部位感染

多是由於空氣中的微生物和患者皮膚表面的細菌引起，最常見的是金黃色葡萄球菌，有1/3的患者會發展為深部感染。TKA翻修術後有23%的患者出現感染癥狀，THA翻修術後有7%~13%的患者出現感染癥狀。

預防性用藥：早在1961年就有相關動物實驗研究。1984年Lidwell 等給予THA和TKA患者預防性使用抗生素後，患者人工關節感人率明顯下降。在開放性骨折治療前預防性給予抗生素可以有效控制革蘭陽性菌和革蘭氏陰性菌引起的感染。

預防性用藥的時間選擇

為了提高抗生素使用效率，預防性用藥的抗生素濃度必須為最低抑菌濃度(MIC)，並且應在切口打開前和止血帶充氣前。最佳給予抗生素的時間是切口打開的一小時內，錯過這個時間窗，SSI的發生率會提高2-6倍。對於開放性骨折患者，最佳給予抗生素的時間是受傷後3小時內。立即給予預防性抗生素使用和5天內進行軟組織覆蓋可以明顯降低深部感染的發生率，而早期外科清創術的時機對感染的發生率沒有影響。

預防性用藥的持續時間

美國骨科醫師協會給出的建議是預防性用藥不應超過24小時。Williams和Gustilo的研究顯示給予患者1天或是3天的抗生素對於控制感染率沒有差異，另一項隨機對照研究發現THA和TKA術後給予抗生素干預1天和7天SSI的發生率沒有差異。

預防性用藥種類選擇

頭孢菌素類藥物對絕大部分的金黃色葡萄球菌和部分革蘭氏陰性菌有效，但對90%凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)和MRSA無效。頭孢菌素類藥物半衰期長，對骨組織，滑膜和肌肉滲透性好。

2008年，AAOS推薦給予關節置換患者頭孢唑啉和頭孢呋辛用於控制感染。在英國，頭孢菌素類藥物不再是預防性用藥的一線用藥，有研究顯示預防性使用三代頭孢藥物會引起難辨梭狀芽孢桿菌集群現象。氟氯西林對MRSA和90%的CoNS有效，在英國是控制金黃色葡萄球菌的一線用藥。2011年，在英國骨科創傷手術術前給予氟氯西林和慶大黴素是最常被用來進行預防性的用藥。

克拉維酸是一種β-內醯胺類抑製劑，是用來控制開放性骨折的一線抗生素。阿莫西林可以有效抑制金葡菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌。

克林黴素對革蘭氏陽性菌和厭氧菌有效，骨組織滲透性良好，AAOS推薦β-內醯胺類藥物過敏的患者使用，而BOA和 BAPRAS指南推薦對於青黴素過敏的開放性骨折患者應使用此類藥物。

喹諾酮類藥物口服生物有效性良好，是一種廣譜抗菌藥物，包括革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌。環丙沙星不被用於預防性用藥。替考拉寧是一種糖肽類抗生素，骨組織滲透性良好，毒性低，半衰期長，對全部的革蘭氏陽性菌有效，用於預防性用藥時，常與慶大黴素合用。

萬古黴素常被用於控制MRSA感染的開放性創傷患者，但不推薦常規使用，因其會引起萬古黴素抵抗。慶大黴素是一種氨基糖苷類抗生素，用於控制對革蘭氏陰性和革蘭氏陽性細菌的活性，包括金黃色葡萄球菌。預防性用藥時常與氟氯西林聯合使用，可以明顯降低感染率。

作者還在文中提到對使用尿管的患者和免疫力低下的患者如何進行預防性用藥進行了分析和總結，對臨床工作有很大的幫助。

結　論

總之，抗生素在進行手術前給予抗生素預防性用藥對於降低手術感染有明顯的效果，但廣大臨床一線醫師應充分掌握各種抗生素的使用範圍，降低細菌耐藥性的發生率。謹慎使用抗生素和提高使用抗生素的管理對於控制骨、關節和軟組織感染都是十分重要的。

譯者：劉光源住院醫師河北醫科大學

校審：任守松主任醫師山東省即墨市人民醫院