陽虛肝寒證證治發揮

陽虛肝寒證證治發揮

傅文錄 河南省駐馬店市中醫院（463000）

內容提要：本文就陽虛肝寒證，從肝之陽氣與肝主疏泄、肝陽虛與肝寒證、陽虛肝寒證辨治三個方面進行了系統的論述，特別是就辨證選用方劑中，詳細地介紹了應用吳萸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯及溫肝疏郁健脾湯具體應用方法與藥物劑量，突出地表現出火神派扶陽學術理念，對陽虛肝寒證的獨到認識與治療方法，對臨床多有借鑒之處。

關鍵詞：陽虛肝寒證 火神派 扶陽

陽虛肝寒證現代教課書中提法較少，筆者近些年潛心研究火神派扶陽心法，發現肝陽虛證患者臨床上並不少見，並用溫肝法治療陽虛肝寒證，取得了良好的臨床效果。現就陽虛肝寒證證治心法進行淺探如下。

1．肝之陽氣與肝主疏泄

現代教課書把肝的主要生理功能概括為主疏泄，並且標明肝的疏泄功能反映了肝為剛臟，主升、主動的生理特點，而肝之疏泄功能的特徵之一是調暢氣機。從這些特點與功能中我們不免會發現，這些肝的功能特點，其實質就是肝陽的功能與作用。肝的主要功能是調暢氣機，也就是說對氣的升降出入調節具有重要的影響，氣在肝主疏泄過程中所表現出的主升、主動，其實質就是陽氣的作用，因為升、動就是陽氣的特性。反過來說，也只有陽氣這個動力之源，才能產生出氣的升、動之性，才能導致出肝對氣機的疏通、暢達、升發之作用。關於氣與陽的關係，火神派創始人鄭欽安先生指出：「人活一口氣，氣即陽也，火也。又曰人非此火不生」（《醫理真傳》）^［1］。表明，氣即為陽，氣的活動實質就是陽氣的本質與內涵，只指出肝氣而不標出肝陽，顯然是無法全解肝的疏泄，對氣機調節作用而產生升、動之實質問題。因此，肝主疏泄功能的發揮，實質上就是由肝陽主宰者。

教課書上認為，肝的生理特點是主升、主動，通過肝的升動作用而達到對氣機的疏通、暢達、升發之目的。肝對應的自然界是樹木，從樹木的生長發育過程，我們可以看出肝陽參與併產生其作用的內在實質。近代名醫彭子益先生在《系統的古中醫學》中指出：「秋後大氣收降，將太陽射到地面的熱，收而降於地下，經冬天之封藏，又將降下的熱，藏於水中，交春陽氣上升，草木發芽而呈綠色，此綠色，即上年夏秋之間太陽的熱也」，並且「植物經秋結實，殼堅而葉落者，氣之收也。經冬眠睡，而根向下穿插者，氣之藏也。經春而發芽者，氣之生也。經夏而茂盛者，氣之長也」^［2］。表明植物的生長，由下而向上者，全由太陽光之熱，蓄藏於土之水中，然後促進植物的發芽生長、向上茂盛，全由乎於陽氣，因為只有熱與陽，才能向上升發，「上年夏時太陽射到地面的陽熱，經秋氣之降，收於地面之下，經冬氣之沉，藏於地下之水中。到了今年春初之時，此陽熱由水中上升，出於東方也。陽熱是造成生物生命元素之始原」^［3］。因此，從自然界植物的發芽、生長、達條、茂盛可以證明，這一切都是太陽的熱，都是陽氣的由下而上升發達到的。所以說，肝的疏泄功能，實質就是肝陽之升發促使其功能發揮作用的。因此，彭子益先生認為：「動而上升，是為木氣。木氣者，陽根也」^［4］。也就是說，木氣的升發條達、調暢氣機之作用，均是由於陽氣所主導者。

在中醫基礎理論中有肝腎同源、精血同源之說，由於肝腎同源，所以肝腎陰陽之間的關係極為密切。肝腎陰陽，息息相通，相互制約，協調平衡，故在病理上也常相互影響，由於腎中真陰真陽是人體之根本，並且腎陰和腎陽是五臟六腑陰陽之根本，故而腎中陰陽失調時，會因此而導致其它各臟腑陰陽的失調。如肝氣之升發條達、主疏泄、調氣機之功用，就是因為肝腎同源，腎之真陽貫注於肝經之時，才會產生肝的升動作用，因腎中命門真火是一身之根本，況中醫還認為肝是藏相火之臟，而相火之根源仍然是來源於命門真元真火之中。因此，肝的升發、疏泄、調氣機之功能，雖由肝氣肝陽所主導，但實質是由於肝腎同源的關係，其肝陽之動力源泉，則是源於腎中真陽命門真火，進一步證明了肝陽之根本，則在腎陽命火之中，實由命門真陽之火所主宰者。

綜上所述，肝主疏泄之功能，其升發條達之作用，實是由肝陽作用之體現出的，正如《黃帝外經·小心真主篇》所說：「物之生也，生於陽」。即凡升發之性者，皆是陽氣之作用，而肝主疏泄功能的本質，乃為肝陽之主宰者。

2．肝陽虛與肝寒證

肝陽虛證的本質就是陽虛，陽虛則陰盛，故此則「陰盛則寒」（《素問·陰陽應象大論》），肝陽虛與肝寒證實際上同一層意思的兩種說法。肝陽虛表現是因肝中陽氣的虧損不足，是「陽病」；由於陽病而使陰邪過盛，外表象中可見一派的「寒證」表現，故而形成我們所見到的「陰盛」之癥狀。如《素問·調經論》在論述「陰盛而生內寒」時說：「寒之積於胸中不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀故中寒」。

現在臨床上很少提到肝寒證，其實臨床上由於肝寒證而導致的肝寒木郁、氣滯土壅的病證是非常普遍的。這是為什麼呢？火神派名家吳榮祖教授認為：^［5］「肝屬木，它應四季是春，春天草木要萌發條達，應春時之生，備夏時之長；木萌條達靠什麼呢？靠陽氣；春暖大地，百花開放，樹木發芽是一個生的跡象，它靠什麼呢？就是靠太陽對地球的照射；春天由於地球軸心向陽面的變化，北半球的日照射，熱開始增加，萬物生長靠的是太陽啊！」如果自然界的太陽光照不足，那麼萬物的生長都要受到影響，這在農村作物收成上可以看的更為典型，農作植物在生長時期，如太陽光照射不充足，它的生長不僅緩慢，甚至於可能會停止生長發育，最終果實也很受影響。

在臨床上有一普遍認為肝火、肝熱、肝亢的證候比較多，我們雖然不能說沒有肝熱、肝火、肝亢，相對而言，有臨床上常見的肝火熱盛的現象，就必然會有肝陽虧損不足的一面。因為事分陰陽，單純強調臨床上陽熱亢盛狀態，而否認肝陽虧損，陽氣不足，這顯然是不全面的。因為《內經》中一貫強調陰陽事物二分法，並未指明事物單一性質，故此「陰陽者，天地之道也」（《內經》）。由於肝腎同源的關係，腎陽乃一身命門真陽之根本，肝陽則為相火，相火之陽則來源於腎中真陽、命門真火。故此，肝陽虛——肝寒證，在一定程度上反映腎陽虧損的本質，因為「萬物生長靠太陽」。

生理情況下，「子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生髮」（《四聖心源·氣血原本》）。現腎陽不足，肝陽虛弱，木氣升發不能，木郁而寒，肝寒木郁，升發不能，「肝氣最惡者郁也」（《黃帝外經·肝木篇》），因「肝喜疏泄，不喜閉藏，肝氣鬱而不宣……，反克脾胃之土，土欲發舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒熱之病成矣」（《黃帝外經·寒熱舒肝篇》）。故而形成臨床上的肝寒木郁，氣滯土壅，因而火神派名家吳榮祖教授認為，木郁不達是為其病機核心，關鍵是還在於三陰臟寒，水寒土濕，況且是三陰臟寒表現於臨床癥狀更多的是腎寒、脾胃濕氣、肝寒氣滯，即水寒土濕木郁證，這是三陰證最重要的一個演化規律。關於形成之原因，清·黃元御在《四聖心源·厥陰風木篇》中說最為詳實，他說：「冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。蓋厥陰肝木，生於腎水而長於脾土。水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁……。凡病之起，無不因於木氣之郁。以肝木主升，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑鬱而不生，是以病也」。

綜上所述，由於肝陽虛而導致肝寒證，肝寒氣鬱無力升發條達，形成自郁之證，其根乃是腎中真陽不溫養而起，其次由木郁而橫逆犯脾，脾氣不升而濕濁不運，導致中焦土壅。故此最終導致肝寒木郁、氣滯土壅之證候。

3．陽虛肝寒證辨治

由於肝陽虛而導致肝寒證，除了臨床上具備一般的陽虛證表現之外，肝寒證尚有自身的一些臨床特點。觀於自然，當春是暖，然而反寒，水凝而土封，草木遲發不榮或萌芽受損，郁遏不達。如《素問·氣交變大論》中云：「歲木不及，燥乃大行，生氣失運，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著，柔萎蒼干」。驗之臨床，素體陽虛者，若肝病久而不愈並傷肝陽者，每致肝寒不升，疏泄不達，郁遏凝滯。臨床上火神派名家吳榮祖教授總結為：面晦夾青，胸脅脹滿，疼痛如刺，脅下痞聚，嘔惡納呆，太息寡歡，神倦懶言，肢冷畏寒，便溏，溲溺色黃，或膚目黃染，色澤晦暗，甚或腹滿膨脹，青筋顯露，四肢瘦削，苔白厚膩，質淡夾青，或帶瘀斑，脈沉弦沉緊，沉細無力等^［6］。

以上數症，顯然歸責之於肝失溫升疏達為關鍵。但是，由於肝脾腎三臟生理功能的相互關係，以及五行生剋制化中相互協調，其主要癥狀可分為三個方面：一是肝寒證，肝寒乃是因為肝陽虧損，由於乙癸同源的關係，肝陽來源於腎中命門之火，命門中有龍火，肝中有相火，雷龍之火不足應該重視龍火，有龍升騰才能打雷，故而肝陽虛患者一般都具備腎陽虧損的一般性癥狀表現，比如畏寒肢冷、腰膝酸軟，或素體陽虛體質。二是肝寒氣滯不升所產生的癥狀表現，一類是在氣短太息、情志鬱悶等升發不能癥狀；另一類是在肝經脈所經過的經線上所出現的癥狀，如脅肋不適、乳房病症、少腹等不適病症表現。三是脾胃癥狀的出現，因為「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」（《金匱要略》）；有的時候往往脾胃中焦失職的癥狀比較突出，如果我們仔細分析部分癥狀的本質問題，會發現脾胃癥狀與陽虛肝寒證的間接引發關係。

關於陽虛肝寒證之關鍵，其病理過程火神派名家吳榮祖教授概括為「水寒土濕木郁」證，針對陽虛肝寒證的治療，溫腎水之寒取其樞機是很必要的，因為腎陽一旦溫煦，則脾陽可健運，脾腎陽復，則肝暖寒祛，溫升疏達，達到了「溫水燥土達木」之目的^［7］。因此，針對三陰臟寒土濕，木郁不達之病機核心，選用方葯主要從三個方面著手。

一是吳萸四逆湯。吳萸四逆湯，是火神派創始人鄭欽安倡導的，其在《醫理真傳》與《醫法圓通》兩書中頻繁出現，主要是針對三陰證中厥陰肝寒證而用。四逆湯是張仲景回陽救逆之主方，具有溫腎助陽之作用，由於肝腎同源、乙癸同源之理，陽虛肝寒證其本質在於腎陽虧損，命門火衰，故此四逆湯力能溫補命門真火，並助肝陽。因此以四逆湯為基礎，加吳茱萸一味，辛苦而熱，專入溫肝助陽，理氣散寒，加入四逆湯之中，可助其回陽救逆之效，並有暖肝溫陽助升之功，一方面溫補肝腎，助陽散寒，重要的是可助肝陽升發條達，主疏泄復常而調理氣機之用，三其能入少陰厥兩經之中，抓住了相火（命門火）這一生命線，可調補兩臟之陽虛證。依據鄭欽安《醫理真傳》中藥物劑量參考：熟附片60~100g（先煎），吳茱萸30~60g，乾薑45g，炙甘草60g。吳萸四逆湯是一切陽虛肝寒證的通治方、基礎方，隨症加味，可通治一切由陽虛肝寒證所導致的諸多病症。

二是當歸四逆加吳茱萸生薑湯。該方出自《傷寒論》，張仲景認為：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」，「若其人內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之」。手足厥寒，加之人內有久寒，證明其因陽氣不達四末，四肢末梢陽氣升發不到，因《內經》「清陽實四肢」，陽虛肝寒，陽氣不升，難以達到四肢末梢，故而出現四肢逆冷，並素體陽虛寒盛。故此，方選當歸四逆加吳茱萸生薑湯，養血和營，溫肝助升，通脈升血之功效。特別方用吳茱萸一味，暖肝助陽，助升發條達，配以生薑、桂枝升發之用，以助吳茱萸升發條達，補陽溫肝之用，故此臨床療效顯著。當臨床上出現以四肢末端經脈不暢、升發不能、陽虛肝寒之證者，均有良效。為強化該方之療效，火神派名家吳榮祖教授認為：該方加入附片，特別是重用附片，則療效可進一步提高，並把該方命名為「吳茱萸當歸四逆湯加附子」，用附子助腎陽以暖肝補陽，達補命門以助相火升發之用。臨床用藥參考劑量：當歸45g，桂枝45g，芍藥45g，細辛45g，炙甘草30g，通草30g，大棗25枚，吳茱萸30~60g，附子60~100g，生薑60g。該方廣泛應用於治療雷諾氏病、痹證、婦科月經病、帶下、不孕、皮膚病等病症，隨證加味，多有良效。

三是溫肝疏郁健脾湯。該方出自火神派名家吳榮祖教授，由吳茱萸、附片、乾薑、炙甘草、茵陳、半夏、雞內金、香附、茯苓、佛手組成^［8］。從該方方名我們就可以看出該方的作用之特點，主要是針對肝寒木郁、氣滯土壅之證，溫肝陽、疏肝鬱、行脾滯，主要是體現到以肝為中心的五行生剋關係的治療思路。溫肝陽，主方為吳萸四逆湯，溫肝陽，助肝升；茵陳、香附，疏肝鬱、理氣滯、清鬱熱；雞內金、半夏、茯苓、佛手，降逆氣、和脾胃、理升降。全方共達溫肝疏郁健脾之作用。參考劑量：附片30~100g，吳茱萸30~60g，乾薑30g，炙甘草10~30g，茵陳30~60g，半夏10g，雞內金30g，香附10g，茯苓10g，佛手10g。隨症加味，治療鬱症、膽胃病、失眠、高血壓、女性更年期、關節炎等病症，療效顯著。

在上述三方的基礎之上，隨症加入入肝溫肝之品，則可進一步提高臨床治療效果。如丁香、花椒、山萸肉、龍骨、牡蠣、桂枝、肉桂、細辛、烏頭等。

4．結語

肝陽虛即陽虛肝寒證，臨床較為常見，特別是當我們接受了火神派扶陽理念之後，就會發現這類病症臨床上並不少見，那種認為肝陽亢盛而引起的熱、風、動證臨床上多見，若我們從陰陽兩分法的觀點看問題，顯而易見地就會發現這種思路以偏概全，認識不夠全面。

陽虛肝寒證之形成，多責之於腎陽虧損。腎陽火衰，命門相火則弱，肝陽無命門之火相助，升發條達不能，則易橫逆犯脾胃，由此而形成如吳榮祖教授所說的「三陰臟寒，水寒土濕，木郁不達」之病機特點，而關鍵在於「水寒土濕，木郁不達」為病機核心。其癥狀表現一般體現在三個方面：一是陽虛肝寒證，以畏寒肢冷為特點；二是肝氣不升，氣鬱不暢證，以氣短而善太息為特點；三是以肝經所循行經脈之路線上出現的各種病症表現為特點。在辨證上，筆者常常抓住主要的一條特徵，就是脈弦細無力，或脈弦緊而沉，這是最主要的證據。

針對陽虛肝寒證，其治法是溫肝散寒，火神派鼻祖鄭欽安倡導選用吳萸四逆湯為首選，其次《傷寒論》當歸四逆加吳茱萸生薑湯加附子，也受到當代研究者廣泛應用；火神派大家吳榮祖教授溫肝疏郁健脾湯，是筆者將其臨床經驗方提選出來的，經臨床重複應用，療效良好。研究《傷寒論》者會認為，厥陰肝經的主方應該是烏梅湯，為什麼沒有選為主方應用？其實，烏梅湯是厥陰病之主方，但其方主要針對陰極陽虛證，即寒熱夾雜症（或者說是下寒上熱證），陽虛肝寒證中也會有選用的機會，但不能做為首選，而是要相機而用。

總之，陽虛肝寒證，選方用藥以溫肝助升為目標，用藥多以溫肝腎兩經的藥物為主，這樣才能緊緊扣住陽虛肝寒證之主題，才有可能達到我們臨床上溫肝陽之預期的目的。