李光榮治療繼發閉經的經驗

06-19

李光榮老師為博士生導師，師承製導師，獲政府特殊津貼。擅治婦科腫瘤和婦產科疑難雜症，尤對王清任、傅青主學術思想有深入研究。臨床重視婦女多虛、多瘀、多郁的特點，治療注重養血活血，疏肝理氣，補腎健脾。閉經是婦科臨床的常見病，也是疑難病症之一。近年由於生活節奏加快，工作壓力增加，繼發性閉經的發病率呈明顯上升趨勢。李師對繼發閉經的治療有獨特的見解。臨床療效顯著。現將臨床跟師體會總結如下。

辨證論治。肝脾腎同調。以補腎為主

月經的正常來潮與臟腑氣血功能關係密切，尤與腎肝脾關係更加密切。《素問·上古天真論》日：「女子七歲腎氣盛? ? 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下??七七，任脈虛。太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」。指出月經的至與竭與腎氣盛衰密切相關。腎藏精，主沖任，腎精充盛，才能「腎氣足，沖任脈盛，天癸至，月事以事下」。在腎氣一天癸一衝任一胞宮性腺軸中，腎氣是起主導作用的。《素問·陰陽別論》日：「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月」。指出閉經與脾胃功能和精神情緒有關。腎精化生腎氣，腎精秉賦先天，但需後天之精不斷滋養。只有脾胃功能正常，氣血化源充足，月經才能正常來潮，正如《黃帝內經》所云「沖脈隸於陽明」。腎藏精，主生殖，為月經之本。脾胃為氣血化生之源，亦為月經之源。肝藏血，主疏泄，調節經血。只有精血充盛，血海充盈有度，月經才能按時來潮。若腎虛精虧，或脾虛血虧，或肝鬱脾虛，或肝鬱腎虛均可導致血海空虛而閉經。

《景岳全書》云：「命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。然命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發。」故「調經之要，貴在補脾胃以滋血之源，養腎氣以安血之室。」李老師臨證強調補腎以培先天之根，健脾以滋氣血之源，調肝以利氣血暢行。補腎善於陰陽雙調，取景岳「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭」之意。臨床善用六味地黃丸補腎陰，加仙靈脾、川斷、菟絲子補腎陽，紫河車大補精血。《傅青主女科》認為：「經水出諸腎，而肝為腎之子，肝鬱則腎亦郁矣」。肝鬱閉經者，常見心煩、乳脹、脈弦等，李老師採用補腎疏肝法治療，選用逍遙散合六味地黃丸加減，逍遙散疏肝健脾，六味地黃丸補腎養精，兼含母子相生之意。肝鬱每致血行不暢而血滯，故常加用活血的益母草、澤蘭、月季花等。治療無論是補腎，還是疏肝，健脾均應貫穿始終，正如《傅青主女科》云：「孰知脾胃健，而生精自易，是補脾胃之氣與血，正所以補腎之精與水」。臨床常用太子參、黃芪、茯苓、炒白朮、山藥等健脾益氣之品。補腎健脾使精血充盈，調肝使血海充盈有度，補腎調肝健脾根據治療階段而選用。治療初期多以補腎養血為主，佐以活血，使其補而不滯，活血而不傷正；治療中出現陰道分泌物增多、乳房脹等經潮先兆時，轉為疏肝理氣，養血活血，促使月經來潮；月經來潮後，出現月經量少，治療以健脾補腎養血為主，使其精血充盈而滿溢。

辨病與辨證相結合

李老師臨床治療閉經時，首先了解患者基礎情況，查性激素水平和子宮發育情況，了解患者的性腺軸功能。若黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平低下，子宮內膜菲薄，則重用紫河車、仙靈脾、桑寄生等補益精血之品，同時配合小劑量雌激素以調整性腺軸功能；若出現催乳激素(PRL)升高，則重用炒麥芽、白芍等疏肝柔肝，降低PRL水平；若伴有形體肥胖，為痰濕內盛之體，則加重化痰祛濕的蒼白朮、清半夏、陳皮、生薏苡仁、制南星等；若出現睾酮(T)值升高，則加用瀉肝的龍膽草；若LI-I／FSH升高，B超提示多囊卵巢改變，或伴有PRL、T值升高，則診斷考慮為多囊卵巢綜合征，治療重調肝補腎健脾，用藥在補腎基礎上，加用柴胡、龍膽草、白芍、全當歸疏肝養血和白朮、茯苓、山藥等健脾益氣之品。

補血與活血相結合

李老師在辨證治療閉經的同時強調補血與活血相結合。原因有三：其一，閉經是疑難病，往往病程長，患者多處就醫而不愈，故易出現情志不暢，肝鬱氣滯，血行不暢，久致血瘀。其二，閉經可因精神緊張而誘發，精神緊張久致氣機運行不暢而致血瘀。其三，腎虛精少，血虧胞宮不能按時滿溢，血少血運不暢而瘀滯。正如張景岳云：「凡人之氣血猶如源泉也。盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯也。」故李老師在辨證治療的基礎上，多加用活血的益母草、澤蘭、全當歸等，常用方劑如小澤蘭湯(澤蘭、當歸、芍藥、甘草)。近年文獻報道，在辨證基礎上加用活血葯確有促進卵泡發育及促使優勢卵泡排出的作用。

重視心理疏導和飲食調節。強調張弛有度

隨著社會競爭的加劇，人們面臨的壓力也日益增大。有研究表明，長期精神緊張可對大腦皮層形成一定的抑制作用而導致閉經。李老師在臨床每遇此類病人，常進行積極的心理疏導，勸導患者調整一tL,態和作息時間，適度休息和參加體育活動，做到張弛有度。同時強調注意飲食調節，不可偏食、節食，因臨床往往多見因節食或服用減肥藥而致閉經者。

典型病例

病例i：患者某，21歲。2003年7月8日初診。主訴：閉經1年余。患者2002年2月無誘因出現閉經5個月，人工周期治療3個月，用藥期間月經正常來潮，停葯則複發。6月30日我院抽血查：LH 4．08 mIU／rrd，FSH 4．39 mIU／ml，E247 pg／n11，孕酮(P)0．36 ng／n11，T5．6 ng／n11(增高)，PRL16．54-g／ml。B超：子宮3．9cm×2．8cm×3．1cm，內膜厚0．6cm，右卵巢2．5cm ×1．9cm，左卵巢2．4cm×1．7cm。刻下症：閉經1年余，陰道分泌物少，納食可，二便調，口乾喜飲，苔白略膩，脈沉滑取之不足，尺弱。治宜補腎養血，活血調經。處方：山藥30g，熟地黃30 g，砂仁8 g，雲苓18 g，山茱萸20 g，當歸10 g，白芍15 g，益母草16 g，澤蘭12 g，菟絲子30 g，仙靈脾30 g，紫河車15 g。方中山藥、熟地黃、雲苓、山茱萸補腎健脾，菟絲子、仙靈脾補腎陽，取陽中求陰之意，紫河車大補精血，當歸、白芍養血活血，益母草、澤蘭活血調經。上方加減服用30劑後，陰道分泌物增加，近日乳脹，舌紅苔薄白邊有齒痕，脈弦滑。分析月經即將來潮，故治療採用疏肝補腎，理氣活血，促使月經來潮。處方：柴胡10 g，當歸10 g，白芍15 g，澤蘭12 g，益母草16 g，熟地黃30 g，砂仁8 g，茯苓12 g，劉寄奴10 g，制香附18 g，菟絲子30 g，仙靈脾30 g，川I牛膝10 g，仙茅10 g，炙甘草8 g。方中柴胡、當歸、白芍疏肝養血，熟地黃、茯苓、菟絲子、仙靈脾、仙茅補腎佐以健脾，澤蘭、益母草、劉寄奴、川I牛膝、制香附活血理氣以促血行，炙甘草調和諸葯，砂仁理氣健脾，防熟地黃滋膩礙脾。7劑後，月經8月10日來潮，量略少，有小血塊，4天凈，伴小腹脹，苔薄白，脈沉細略滑。7月8日方加凌霄花10g，制香附14g。加減服用42劑後，月經9月16日來潮，經量略少，無血塊，大便干，1～2日1次，苔薄白體胖，脈沉滑尺弱。經治療月經來潮2次，說明治療有效，但2次月經量均少，說明精血不足，需先後天同治，故治之補腎健脾，養血活血。處方：炙黃芪30 g，炒白朮18g，茯苓18 g，當歸10 g，白芍15 g，熟地黃30 g，砂仁8 g，川I芎6 g，澤蘭12 g，益母草18 g，仙靈脾30 g，紫河車18 g，川牛膝10 g，制香附12 g。方中炙黃芪、炒白朮、茯苓健脾，仙靈脾、紫河車補腎，當歸、白芍、熟地黃、川芎養血活血，澤蘭、益母草、川牛膝、制香附活血理氣。服用14劑後，月經10月2日來潮，量中，有血塊，6天凈，腰酸，食納可，大便干，2日1行，口乾喜飲，苔薄白邊有齒痕，脈沉尺弱。繼服上方14劑後，改服中成藥八珍益母丸和河車大造丸，月經正常來潮。2003年12月13日抽血(月經第6天)查激素水平示：17,3H 4．02 mIU／ml，LH 3．1 mIU／rrd，PRL13．24 n n11，E2 31 pg／ml，P0．97 n n11，T 0．9 nn11，均在正常範圍。隨訪1年未複發。

病例2：患者某，女，30歲。2002年8月31日初診。主訴：月經稀發8年，閉經10年。現病史：患者12歲初潮，月經周期1～5月，經期7天。1992年始月經周期半年～1年。1998年就診於北京婦產醫院，診為多囊卵巢綜合征。1999年人工周期治療6個月，停葯後閉經複發。結婚6年未孕。末次月經2001年11月。現閉經9個月，面色萎黃，納谷佳，夜寐易醒，二便調，苔薄白，脈滑。8月31日抽血檢測：LH 28．55 mIU／rrd，17"3H7．88 mIU／ml，E2 56 pg／ml，P 0．2 ng／ml，T 3．8 ng／ml，PRL 20．96 ng／ml，IM／FSH>3，T值增高。B超：子宮4．7cm×2．5cm×3．8cm，雙卵巢內均見小卵泡，大於10個，最大直徑0．5cm。提示：子宮體小，多囊卵巢。婦科檢查：外陰：正常，陰道：暢，宮頸：上唇糜爛，子宮：中後位，活動可，瘦長，軟。附件：雙側增厚，右側明顯。診斷為多囊卵巢綜合征，辨證為腎虛肝鬱。治宜疏肝補腎，養血調經。處方：柴胡10 g，龍膽草10 g，當歸10 g，白芍15 g，炒白朮18 g，菟絲子30 g，女貞子30 g，仙靈脾30 g，澤蘭12 g，紫河車20 g。方中柴胡、龍膽草、炒白朮疏肝健脾，菟絲子、女貞子、仙靈脾、紫河車補腎填精，當歸、白芍、澤蘭養血活血。服用1個月後，患者訴陰道分泌物增加，上方加益母草16g，川I牛膝10g，活血以促月經來潮。服藥1個月，月經11月2日來潮，量極少，1天凈。守方加減再服用1個月，月經12月16日來潮，量少(日用衛生巾1片)，3天凈。2003年1月10日月經量略增(日用衛生巾2片)，5天凈。2月22日月經前宮頸黏液結晶可見橢圓體，說明出現排卵。守方加活血之凌霄花，補腎益精之炙龜板，加減服用2個月，月經基本正常來潮，量中(日用衛生巾4 5片)。繼守方加減服用。2003年10月29日抽血：LH 20．57 mIU／ml，FSH 7．86 mIU／mlE2 41 pg／ml，P 0．16 ng／ml，T 2．5 ng／ml，PRL13．58 ng／ml。T值恢復正常，治療以補腎健脾為主，佐以疏肝養血活血，處方：山藥30 g，熟地黃30 g，山茱萸20 g，茯苓16 g，炒白朮16 g，菟絲子30 g，仙靈脾30 g，桑寄生20 g，柴胡10 g，當歸10 g，白芍15 g，澤蘭12 g，益母草16 g，紫河車15 g。方中山藥、熟地黃、山茱萸、菟絲子、仙靈脾、桑寄生、紫河車補腎，茯苓、炒白朮健脾，柴胡、當歸、白芍、澤蘭、益母草疏肝養血活血。守方加減服用。2004年6月7日抽血(月經第2天)，LH 19．05 mIU／ml，FSH 7．17 mIU／ml，E2 71pg／ml，P 0．26 ng／ml，T 2．3．g／ml。2004年10月12日停經39天，查尿HCG(十)，無明顯不適，要求保胎治療。苔白膩厚邊有齒痕，脈沉緩雙尺弱。處方：炙黃芪30 g，炒白朮18 g，茯苓18 g，柴胡10 g，升麻6 g，全當歸10 g，白芍15 g，菟絲子30g，桑寄生20 g，川I斷30 g，仙靈脾10 g。方中炙黃芪、炒白朮、茯苓、菟絲子、桑寄生、川I斷、仙靈脾健脾補腎，柴胡、全當歸、白芍疏肝養血，升麻配炙黃芪升舉脾氣以防墮胎。2004年11月9日我院B超：子宮7．6em×5．6em×8em，胎芽1．3，胎心146次／min。隨訪：分娩一男孩，正常。