腎結石臨床路徑

（2016年縣級醫院版）一、腎結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.000）行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（02）（二）診斷依據。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2014年）1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查、影像學檢查。（三）選擇治療方案的依據。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2014年）1.適合行經皮腎鏡碎石術（PCNL）。2.能夠耐受手術。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.000腎結石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）≤2天。必需檢查的項目：1.血常規、尿常規、尿培養；2.肝腎功能、電解質、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第≤2天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術方式：經皮腎鏡碎石術（PCNL）。3.術中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。4.輸血：必要時。（九）術後住院恢復≤4天。1.必須複查的檢查項目：血常規、尿常規；根據患者病情變化可選擇相應的檢查項目。2、KUB3.術後抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。（十）出院標準。1.一般情況良好。2.腎造瘺無漏尿。3.D-J管位置正常。（十一）變異及原因分析。1.術中、術後出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。2.術後出現結石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。3.術後原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一步診治。4.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。二、腎結石行經皮腎鏡碎石術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.000）行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日≤7天時間住院第1-2天住院第3天（手術日）住院第4天（術後第1天）主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 完成病歷及上級醫師查房□ 完成醫囑□ 向患者及家屬交代圍手術期注意事項□ 簽署手術知情同意書□ 術前預防用抗菌藥物□ 手術□ 術後標本送結石分析□ 術後向患者及家屬交待病情及注意事項□ 完成術後病程記錄及手術記錄□ 觀察病情□ 矚患者下地活動，拍腹部平片□ 上級醫師查房□ 完成病程記錄□ 囑患者多飲水重點醫囑長期醫囑：□ 泌尿外科疾病護理常規□ 三級護理□ 飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他□ 基礎用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時醫囑：□ 血常規、尿常規□ 肝腎功能、電解質、血型□ 感染篩查、凝血功能□ 胸片，心電圖□ 手術醫囑□ 手術用抗菌藥物□ 備術中使用尿管、D-J管長期醫囑：□ PCNL術後護理常規□ 一級護理□ 6小時後恢復術前飲食□ 6小時後恢復基礎用藥□ 腎造瘺管接無菌袋□ 尿管接無菌袋臨時醫囑：□ 輸液□ 靜脈使用抗菌藥物□ 酌情使用止血藥□ 必要時使用抑酸劑長期醫囑：□ 二級護理□ 夾閉腎造瘺管臨時醫囑：□ 輸液□ 靜脈使用抗菌藥物□ 酌情使用止血藥□ 必要時使用抑酸劑主要護理工作□ 入院介紹□ 相關檢查指導□ 術前常規準備及注意實現□ 手術體位練習指導□ 麻醉後注意事項及病情觀察□ 術後引流管護理方法□ 術後飲食飲水指導□ 術後生活指導□ 病情觀察□ 術後飲食飲水指導□ 術後活動指導□ 指導引流管護理方法病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第5-6天（術後第2-3天）住院第7天（出院日）主要診療工作□ 觀察病情□ 上級醫師查房□ 觀察腎造瘺部位是否漏尿□ 完成病程記錄□ 囑患者多飲水□ 觀察病情□ 上級醫師查房□ 出院（不需二次手術）□ 向患者及家屬交代出院後注意事項□ 完成出院病程記錄□ 囑患者一月左右拔D-J管（如果留置）□ 待結石分析結果後告知患者，指導飲食重要醫囑長期醫囑：□ 二級護理□ 酌情拔腎造瘺管臨時醫囑：□ 輸液□ 靜脈使用抗菌藥物出院醫囑：□ 口服抗菌藥物□ 今日出院□ 出院帶葯：抗菌藥物、基礎葯□ 酌情應用預防結石及排石藥物主要護理工作□ 病情觀察□ 術後飲食飲水指導□ 術後活動指導□ 指導引流管護理方法□ 觀察病情變化□ 指導引流管護理方法□ 指導辦理出院手續□ 用藥指導□ 遵醫囑定期複查病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名
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