最新歐洲血脂異常管理指南解讀

血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的主要原因之一，而動脈粥樣硬化性疾病作為心血管疾病的一個重要組成部分近年來引起更多的關注。6 月 28 日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次聯手發布了歐洲首部血脂異常管理指南（以下簡稱「新指南」）。該指南剛發表就立即引起全球臨床醫師極大的關注，這是因為：①歐洲專家第一次以指南的形式系統展現了他們血脂治療的最新理念；②這也是繼 2004 年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次會議（NCEPATPⅢ）補充說明後最新的、影響力最大的指南。7 年間血脂領域的新進展、血脂異常管理理念的新突破在這部新指南中得到了充分的體現。現擷取其中幾個最為突出的亮點與各位讀者分享。 強調心血管危險度決定降脂治療的決擇，取消「血脂合適範圍」描述 新指南中取消了 NCEPATPⅢ和中國成人血脂異常防治指南中關於「血脂合適範圍」或「正常範圍」的描述，採用 SCORE 系統將患者的心血管風險分層（極高危、高危、中危和低危），除危險評分 <1 且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<100mg/dl 的患者外，所有患者都需給予不同強度的臨床干預，包括生活方式干預（危險評分 <5 且 LDL-C<100mg/dl），或生活方式干預 + 藥物治療。 干預靶點：LDL-C 仍是首要目標，HDL-C 不作為干預靶點 冠心病是多因素疾病，其中膽固醇，特別是 LDL-C 升高作為危險因素積累了最多的循證證據。最近發布的 CTT 薈萃分析顯示，LDL-C 每降低 1mmol/L，冠心病死亡風險降低 20%（P<0.0001），其他心源性死亡風險降低 11%（P=0.002），全因死亡風險降低 10%（P<0.0001）。新指南中，LDL-C 仍是血脂治療的首要靶點。 根據現有證據，ApoB 是心血管疾病（CVD）危險因素之一，比 LDL-C 更能反映降脂治療是否恰當。而且，實驗室檢測過程中，ApoB 比 LDL-C 出現錯誤的概率更小，尤其對於高甘油三脂血症患者。因此，新指南指出，ApoB 可作為次要治療指標。 既往比較受關注的指標——高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），因尚缺乏有力證據，新指南明確建議不作為治療的靶目標。 危險分層和目標值: 極高危人群更寬泛，LDL-C 治療目標值更趨嚴格 所有 CVD 防治相關指南都強調，臨床實踐中，需根據心血管總風險調整預防干預的強度。該指南對危險分層和目標值也給出了明確的建議。特別值得引起重視的是，與 NCEPATPⅢ和中國血脂指南相比，新指南對極高危人群界定更為廣泛，LDL-C 治療目標值更趨嚴格。 對於高危患者，新指南要求 LDL-C<2.5mmol/L（100mg/dl）；中危患者則要求 LDL-C<3.0mmol/L（115mg/dl），這與 NCEPATPⅢ建議的 LDL-C<3.6mmol/L（130mg/dl）、中國指南建議的 LDL-C<3.2mmol/L（120mg/dl）相比也更為積極。 藥物治療：他汀仍是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應更積極 對 26 項他汀相關研究進行的 CTT 薈萃分析證實，應用他汀使 LDL-C 每降低 1.0mmol/L（40mg/dl），使冠心病死亡風險、其他心源性死亡風險，以及全因死亡風險均顯著降低。之前的多項研究也一致顯示，他汀類藥物是當前防治高膽固醇血症和動脈粥樣硬化性疾病的首選藥物。 新指南繼續肯定了他汀在抗動脈粥樣硬化中的基石地位，而對於高危和極高危人群，啟動藥物治療的相關推薦更為積極。 特殊人群 ACS 患者：強調住院 1~4 天內啟動大劑量他汀治療 PROVEIT-TIMI22、AtoZ、MIRACL 等相關臨床試驗顯示，對 ACS 患者來說，需早期行強化他汀干預。 指南建議，ACS 患者住院的 1~4 天即進行大劑量他汀治療，無需考慮基線血脂水平；LDL-C 靶值為 <1.8mmol/L（70mg/dl）和（或）降幅>50%。 慢性腎臟疾病（CKD）患者：指南首次提出 CKD 患者是心血管疾病極高危人群 降低 LDL-C 可降低 CKD 患者的 CVD 風險，因此應當被推薦（Ⅱa/B）；他汀被推薦用於適度延緩腎功能減退，從而預防發展到需透析治療的終末期腎病（Ⅱa/C）；鑒於他汀對病理性蛋白尿（>300mg/d）的有益作用，對 2~4 期 CKD 患者應考慮使用他汀（Ⅱa/B）；對中重度 CKD 患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯合治療應使 LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）（Ⅱa/C）。優先選擇經肝臟排泄的他汀。 卒中：再次強調所有非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者均需他汀治療 現有研究支持血脂異常與缺血性卒中 /TIA 有明確相關性。對所有高危人群，均應應用他汀進行卒中一級預防。而其他降膽固醇藥物的預防價值尚不明確。在卒中二級預防中，基於 SPARCL 研究，他汀被推薦用於所有非心源性缺血性卒中或 TIA 患者（Ⅰ/A），但對於出血性卒中患者無效或者有害。 2011ESC/EAS 首次攜手頒布的歐洲血脂異常管理指南：取消「血脂合適範圍」的描述；重申 LDL-C 仍是首要目標，HDL-C 不作為干預靶點；極高危人群範圍更為寬泛，LDL-C 治療目標值更趨嚴格；他汀仍然是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應更加積極；強調 ACS 患者儘早啟動他汀治療；首次將 CKD 患者納入極高危人群。充分體現了全球血脂異常及動脈粥樣硬化性疾病管理的趨勢：更強、更低、更早。 總體看來，新指南呈現出簡化、積極、實用的特點，可成為臨床實踐提供有效的指導工具。
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