9成國人濫用抗菌葯——科學新生活

抗菌葯災難正在降臨抗菌藥物是治療各種細菌感染的特效藥物，是人類20世紀最偉大的發現之一，它的應用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長10年以上。「由於抗菌藥物濫用，藥物不良反應、細菌耐葯、食品安全等問題頻發，它已不僅僅是醫療問題，正在成為嚴重的公共安全問題。如果不加註意，不採取有效措施加以控制，人類的『魔葯』——抗生素將很快失去其臨床價值，各種感染將捲土重來。人類將重回無葯可治的時代。」肖永紅說。特邀專家 肖永紅博士、教授、主任醫師、博士研究生導師，浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室主要研究者。衛生部合理用藥專家委員會委員、衛生部醫院感染專家組成員，是中國科學技術協會重大政策問題研究《抗菌藥物濫用公共安全問題研究》的主要負責人，出版《臨床抗生素學》等著作。災難1 不良反應額外傷害無以計數悲劇重現很多人對2005年春節聯歡晚會上由聾啞人表演的「千手觀音」很熟悉，但你知道嗎？這背後隱藏著一個令人震驚的事實：21名表演者中，18名都是由於小時候注射抗生素而致聾的。在北京市聾兒康復中心，120多個因使用抗生素而致聾的孩子正在接受漫長而又艱難的聽力訓練。他們來自不同的地方，卻有著相似的經歷：耳聾前都曾用過抗生素藥物。中國聾兒康復研究中心專家陳振聲接受記者採訪時透露，我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的人數多達30萬，佔總體聾啞兒童的比例高達30-40%，這一比例在一些發達國家只有0.9%。在國家藥品不良反應監測中心的不良反應報告中，抗生素不良反應病例報告數佔了所有病例報告總數的近一半，其數量和嚴重程度都排列在各類藥品之首。「其實，幾乎所有的藥物都可引起不良反應，只是反應的程度和發生率不同。因為抗生素濫用情況非常嚴重，這就使得很多本來不該用藥的患者成為了抗生素不良反應的額外傷害者。」肖永紅說，「簡單算一算，有多少抗生素的不合理應用者，就有多少人面臨著額外不良反應的風險，這背後是一個相當可怕的數據。」災難2 耐葯整體耐葯率高達45%悲劇重現亮亮的媽媽同千千萬萬的中國父母一樣，家裡一直常備著抗生素。兒子一旦出現咳嗽、流鼻涕等癥狀，媽媽總會及時地讓兒子服上消炎藥。即使平時，也讓兒子服用一些，為的是「增強體質」。然而，亮亮的媽媽做夢也沒想到，正是這種愛兒心切的行為害了孩子。幾個月前，3歲的亮亮因為反覆發熱並伴有嘔吐、後頸部疼痛，被確診為化膿性腦膜炎，住院一個月後治癒出院。之後，亮亮又出現後頸部疼痛、嘔吐、發熱，再次入院，確診為肺炎鏈球菌顱內感染，醫院給予青黴素和頭孢類抗生素藥物治療，病情都未能控制，12天後，亮亮搶救無效死亡。「這本身不是什麼大病，但由於頻頻使用抗生素引起的耐葯，使得並不罕見的病症變得難治起來。」事後，大夫說。耐葯意味著什麼？意味著該葯對作用人群失去了應有的作用。「按照《抗生素臨床應用指導原則》規定，對主要目標細菌耐葯率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報醫務人員；耐葯率超過40%應慎重經驗用藥；超過50%應參照葯敏實驗結果選用；超過75%的應暫停臨床應用。而我國細菌對主要抗菌藥物耐葯率已經達到45%左右，這是相當嚴峻的事實。」肖永紅說。災難3 無葯可治超級細菌已經來臨悲劇重現2009年春節後不久，北京協和醫院感染內科的主任醫師劉正印碰到了一個棘手的病人。患者是重症監護病房一名年僅21歲的女孩，剛剛接受了肺移植，但醫生就在她的胸水和痰液中發現了高度耐葯的鮑曼不動桿菌。「它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。」劉正印說，這種微生物僅對一種名叫多粘菌素的藥物敏感。多粘菌素是一種很老的抗生素，「但由於對腎臟有嚴重的損傷，早已退出市場」。事實上，即使能找到多粘菌素，劉正印也不敢用，因為病人恰巧患有腎功能衰竭。「拿到化驗報告後，我邊看邊問自己，還有什麼辦法能對付這種『超級細菌』呢？」這位傳染病專家回憶說。所謂「超級細菌」，是指那些幾乎對所有抗生素都有抵抗能力的細菌，它們的出現恰恰是因為抗生素的使用。劉正印說，這名攜帶「超級細菌」的患者，在13歲時就被診斷出肺部囊性纖維化——這是一種極易受到細菌感染的疾病。因此，在過去的8年里，「她一直在反反覆復地使用各種抗生素」。大量的抗生素雖然殺死了無數試圖侵蝕女孩的細菌，但也「錘鍊」出了不再害怕藥物的「超級細菌」。其實，這已不是劉正印第一次遇到「超級細菌」了。多種來源細菌耐葯監測結果表明，我國臨床分離的細菌對各種抗菌藥物的耐葯率極高，細菌呈現多重耐葯甚至全耐葯現象，而國際醫學界公認的超級耐葯菌在我國十分普遍——耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60%以上，全耐葯不動桿菌（PR-AB）在50%以上，多重耐葯結核桿菌（X-TB）在40%以上。「細菌耐葯所導致的抗菌藥物失效正步步向我們逼近，如果現有狀況得不到扭轉，10-20年以後我們現在所用的大部分（80%以上）抗菌藥物將完全失去其臨床使用價值。」肖永紅說，「那將是一場比SARS更可怕的災難。」觸目驚心的調查9成國人濫用抗菌葯因為不合理使用抗生素，我國7歲以下兒童耳聾數量達30萬。因為抗菌藥物的不良反應，我國每年死亡的患者至少8萬人。因為抗生素濫用現象嚴重，細菌耐葯已經成為國人的大敵，2005年僅抗菌藥物耐葯相關死亡的人數為48.9萬人……讓我們透過數據一起去解讀抗菌葯——特別聚焦：每人年均138天吃了抗菌葯這是一份觸目驚心的調查——我國人均抗菌葯消費量為138克，相當於人均每年連續應用抗菌藥物138天，是美國人均使用量的10倍以上。這是怎樣的一個數字啊？相當於每人每年1/3多的時間在服用抗生菌。這些葯都吃到哪裡去了呢？調查中的另一組數字又給了我們一個瞠目結舌的答案——在中國的住院患者中，抗生素的使用率達到70%，外科住院患者更是幾乎人人使用，比例高達97%。而據1995-2007年疾病分類調查顯示，中國感染性疾病佔全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性佔全部疾病的18-21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人不到20%。1種抗菌葯竟有1821張皮我國每年抗菌藥物原料生產量約為21萬噸（包括醫藥企業生產19萬噸、獸藥廠生產2萬噸），其中18萬噸左右在國內銷售使用，3萬噸左右為原料出口。如今市面流通的抗菌藥物多達200多種（美國約70種產品）、6000餘個產品，具有藥品生產批文的抗菌藥物在35000種以上，其中產品數量前100位的抗菌藥物中，每種藥品的平均產品數量為46個，批文328個，最多的有1821個國家生產批文。這給抗菌藥物濫用提供了源頭。聚焦1 有多少不該用？觸目驚心：合理應用41.4%，不合理應用58.6%我國外科Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類手術切口抗菌藥物使用率依次為97.2%、98.9%和100%，而Ⅰ類切口按要求不應該應用抗菌藥物。外科抗菌藥物濫用較內科系統更加嚴重。在醫院抗菌藥物應用中，治療目的為48.4%，預防性應用為51.6%。合理應用佔41.4%，不合理佔58.6%，不合理使用主要表現為過度使用，如缺乏適應症、用藥時間過長、大劑量、多種藥物聯合應用等。「當醫生給患者進行乳腺手術時，你覺得該用抗生素嗎？」肖永紅問記者。「都到外科動手術了，肯定需要吧？平時若是手指拉個小口，到醫院都得開不少消炎藥呢！」記者有些疑惑。「那你就錯了。嚴格來說，外科Ⅰ類手術一般不需要使用抗菌葯的。所謂外科Ⅰ類手術是指無菌(清潔)的切口手術，像頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、脾臟切除術等都包括在內。很多醫生在進行手術時，會預防性地使用抗生素，希望減少併發症的發生，但對損傷較小的清潔手術可以不用預防性抗生素；只有患者存在感染危險因素時才考慮應用。」肖永紅說，因為過於專業，多數患者對此幾乎一無所知。專家主張：1、感冒不用抗生素只要是感冒就不用吃抗生素。感冒是一種自愈性疾病，分為普通感冒和流行感冒。普通感冒中醫稱「傷風」，是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病。流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病毒存在於病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打噴嚏時經飛沫傳染給別人。扁桃腺發炎、支氣管炎已不屬感冒範圍。2、大部分兒童腹瀉不用抗生素常見腹瀉一般分為兩類，一類是感染性腹瀉，通常是由細菌和病毒引起的，兒童感染性腹瀉由病毒所致為主。比如通過呼吸道傳染的輪狀病毒，進入腸道後就可能引起腹瀉。另一類為非感染性腹瀉，一般是因食物過冷、過熱或消化不良引起的。由於兒童的胃腸道尚未發育成熟，各種消化酶也比成人分泌得少，容易引起消化不良進而導致腹瀉。小孩腸道菌群易受環境干擾而發生改變，服用抗生素會使腸道病原菌乘虛而入，導致越吃越瀉。3、發燒不是應用抗生素的指針導致發燒的因素有很多，風濕、腫瘤、變態反應等都可引起發燒。不要以為一發燒就是因為細菌感染造成的，更不要一發燒就吃抗菌葯。聚焦2 有多少不能用？觸目驚心：國外已撤市國內依然用，國外沒有國內自創像土霉素、四環素、氯黴素、吉他黴素等，由於長期臨床應用加之細菌耐葯與藥物安全性問題，治療效果不佳且不良反應明顯，在國外臨床早已停止使用。像司帕沙星、加替沙星等，由於藥物安全性問題在國外已經撤市，在我國臨床卻廣泛應用，這些藥物將造成患者發生藥物不良反應幾率明顯增加。像頭孢尼西、頭孢雷特、利福定等，由於本身抗菌作用差或存在其它藥物缺陷，國外已經少用或廢棄的藥物在我國仍然使用著。如果有人問你，缺乏嚴格科學依據的葯你敢吃嗎？估計沒有人敢拿自己的生命開玩笑。然而，肖永紅等人在研究中發現，醫生常開的、我們常吃的抗生素中，竟然有很多是沒進行過嚴格科學論證的。像頭孢拉啶/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等都屬於此類情況。「這些所謂的復方製劑抗菌葯，都是製藥廠家拍拍腦袋就生產出來的。從名字上看，它們將兩種抗生素混合到一起，老百姓以為療效會加強。然而，從藥物研究開發上來講，並沒有那麼簡單，兩種葯混合之後會發生什麼樣的反應、一進入人體產生怎樣的後果、是否具有協同抗菌作用等，是必須經過嚴格的科學論證的。然而，這些葯都沒有。在國外，也根本沒有相應藥品上市。」肖永紅嚴肅地說。肖永紅告訴記者，我國雖然是抗菌藥物生產銷售大國，如今市面流通的抗菌藥物多達200多種、6000餘個產品，但由於缺乏自主創新能力，還主要依靠仿製國外上市藥品。迄今為止，我國只有三個me-too抗菌藥物上市，即「頭孢硫咪」、「依替米星」和「安妥沙星」，前兩種藥物均為10-20年前開發產品。目前，在大量仿製抗菌藥物中，一些臨床療效差、安全性存在問題、國外已經撤市的抗菌藥物仍然大行其道，還有一些不具有研發價值或缺乏科學依據，由企業「拍腦袋」開發的產品也在市場流通。這些藥物將對我國人民群眾的健康造成嚴重威脅，亟需加以規範或重新評估。專家主張：這些老葯該停用：土霉素（影響骨骼和牙齒髮育，如「四環素牙」）、四環素（影響牙齒和骨骼的發育）、吉他黴素（療效不確定）這些藥物不安全：司帕沙星（心臟毒性）、洛美沙星（光敏反應）、氟羅沙星（光敏反應）、加替沙星（對吃了管用，有的人就沒效果。提醒醫生在開抗生素前做細菌檢查和葯敏試驗，還是很有必要的。多問醫生為什麼中國的患者在看病就醫時不喜歡問為什麼，對自己的身體狀況不做過多的了解，對醫生的治療也是照單全收，沒有提醒沒有質疑，怎麼開藥就怎麼吃。醫生在看病過程中，不可能把所有注意事項都問到，比如對哪些葯過敏，比如常服哪些葯，比如哪類抗生素效果不好等等，這都可能關乎生命，因此應多和醫生溝通。抗菌葯使用原則：能不用就不用凡可用可不用的，就盡量不用——這是選用抗生素類藥物要堅守的原則。能用消毒方法解決的感染就不用抗生素。對於較小的傷口，只需碘酒消毒，適當包紮即可。小的皮膚傷口感染，可買一支抗生素眼膏，如紅霉素、綠黴素等直接塗抹在傷口上，而不用大量口服或靜注。從低到高用選用抗生素並非越高級越好，有針對性地選用，能殺死細菌達到治療目的就可以了。不同種類的抗生素都經歷了從一代到高代的升級，選用時最好心中有數。比如頭孢菌類，頭孢拉啶屬一代抗生素，頭孢克洛屬第二代，頭孢克肟則已經發展到了第三代，患者在選用時如果一代有效就絕不選擇三代。不要超量用提醒患者應注意一點：醫生囑咐的一天吃三回葯，不等於早、中、晚飯後各一次，而是每８小時服用一次。如果兩次服藥時間間隔太近，會造成藥濃度太高，而間隔太遠殺菌效果又會減弱，同樣產生耐藥性。一定連續用「濫用」不是簡單地指「多用」，自行「減服」「停服」或「不按時服」也是濫用的一種表現。抗生素類的藥物一般的服用周期最短是48-72小時，在這個周期內即使炎症有所緩解，也要繼續服藥，以確保殺死病原體。如果隨便停葯就意味著給了細菌重新生長的機會，幾次三番後細菌就會越來越強壯，這時出現耐葯的幾率比較大。多葯同用要慎重能用一種葯就不聯合用幾種葯，這也是患者應遵守的用藥原則。幾種抗生素同時使用，在醫學上稱之為聯合應用，其目的在於增加療效、減少各自副作用、延緩細菌耐葯產生。但錯誤的聯合應用往往會產生與藥效「無關」「相加」「協同」及「拮抗」等作用，說白了，多種葯聯合在一起未必能讓藥效累加，相反可能致命。多去基層少去三甲這是對百姓現有就醫觀念的一種顛覆。三甲醫院雖集中了高水平的大夫、先進的醫療設備和藥物，但從科學使用抗生素的角度來說，去基層比去三甲更安全。三甲醫院的功能定位是救治疑難雜症，抗生素以三代藥品、進口葯居多，價格相對較高；而基層醫院一代二代抗生素很常見，價格也相對便宜。因此，一般的小病多去基層並不是件壞事，關鍵您還少了耐藥性的風險呢！《科學新生活》第607期 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