講座精華丨王丹華：早產低出生體重兒出院後餵養建議解讀（一）
整理 / 唐昊
醫信07期兒醫學院於2016年4月7日開講啦！主講人為新生兒、早產兒營養管理領域的Super Star，早產兒、高危兒發育及早期干預的學科帶頭人——王丹華教授！
講座共分為2期（兒醫學院第07期、第08期），王丹華老師為大家權威解讀發表在今年《中華兒科雜誌》第1期，由中華醫學會兒科分會、新生兒學組和兒保學組共同推出的《早產/低出生體重兒出院後餵養建議》。
以下為王丹華教授，#兒醫學院#乾貨精選（一）！
根據WHO統計，每年全世界有1500萬早產兒出生，中國作為人口大國，是早產兒最多的國家之一，位於全世界第二位。
大多數胎齡小，體重低的孩子，出生的時候還沒有達到預產期。對這些孩子來說，他們各個臟器的發育還沒有成熟，出生後可能的併發症多，可能出現營養缺失出現生長緩慢的情況。
所以我們說早產兒和低體重兒在嬰兒期和兒童期，是生長遲緩、發生感染性疾病和發育落後的高風險人群。同時這部分孩子，在成年之後，也是發生代謝綜合症的高風險人群。
▼國內院內營養管理存在缺陷
國內生長遲緩的發生率遠遠高於國外，在下表中，美國和中國數據對比可見，出院時國內的體重、身長、頭圍的水平遠遠低於國外，這意味著國內院內營養管理可能存在一定缺陷。
▼早產兒出院後餵養建議發布目的
早產兒餵養建議在2009年發布，2013年修訂了新生兒腸內、腸外營養支持指南，這說明近年院內早產兒營養管理有所改善，但是出院後的營養管理卻沒有引起足夠的重視。比如，每個單位隨訪制度不健全，對家長餵養指導不規範，生長監測不到位，家長和醫務人員都還有很多誤區等等。
每個早產兒存在著個體差異——出生時胎齡、宮內生長狀況、住院期間營養策略、併發症的多少、嚴重程度、遺傳因素等。而這些個體差異會造成早產兒出院時營養差異大。
至今為止，國內外並沒有統一、標準化營養指南，能夠涵蓋所有出院後早產兒的需要，所以這也是臨床中常常面臨的困惑。
所以，我們發布《早產/低出生體重兒出院後餵養建議》的目的，也就是促進早產兒出院後營養管理和個體化管理——今年一月份中華醫學會兒科學分會兒保學組在中華兒科雜誌第一期發表了早產/低出生體重兒出院後餵養建議，目標人群是出院後至校正年齡一歲的早產/體重兒。
發布建議主要目的有三：
促進早產/低體重兒出院後的系統管理
規範個體化餵養指導
進一步提高早產/低體重兒的生長質量
▼早產/低體重兒營養風險需評估
為了遵從個體化原則，我們需要對每個孩子的營養風險評估，但目前還缺乏新生兒和早產兒評估的手段。
所以營養風險評估是《早產/低體重兒出院後餵養建議》的一個亮點，提示根據出院前營養風險評估，個體化進行餵養。這個評估營養由新生兒科醫生完成，在出院前給家長一個初步的餵養指導，出院前記錄病程記錄並交給隨訪醫生，這是出院後營養指導的基礎。
新生兒科醫生對早產/低體重兒根據其危險因素進行評估，主要依據胎齡和出生體重：
高危早產兒：胎齡<32周，出生體重<1500g；
中危：32~34周，體重1500~2000g；
低危：>34周，體重>2000g。
光根據胎齡和出生體重是不夠的，還要看以下六條：
AGA還是SGA，有沒有宮內生長緩慢，SGA屬於高危；
是否經口餵養；
出院時候每天奶量攝入是否達到每天150ml/kg；
出院前體重增長是否滿意，是否>25g/天；
出院時候體重、生長、頭圍與同齡胎兒比較，是否發生宮內生長遲緩（EUG2）；
有沒有併發症，如支氣管肺發育不良、消化道結構畸形、壞死性小腸結腸炎、代謝性骨病、神經系統損傷等。
如果有上面六條之一，需升一個等級進行管理。
早產兒營養指導的分類，是一個相對的、出院後需根據隨訪和監測調整的餵養方案。
▼早產兒合理餵養方式
早產兒個體餵養方案根據營養風險分類有不同的餵養方式，有完全母乳、混合餵養、人工餵養等。合理的餵養方式是幫助早產兒追趕性生長的一個關鍵策略，我們要根據不同的餵養方式來合理的進行餵養，適宜的餵養。
一、高危早產兒——母乳餵養
對母乳高危早產兒，住院期間要足量強化母乳餵養，出院後繼續足量強化餵養至胎齡38~40周，然後調整為半量強化餵養。
足量強化餵養能量密度是100ml，80~85kcal。
半量強化是100ml，73~73kcal。
不同強化劑營養密度不一樣，配置方法不一樣，要按照要求進行配置。
母乳餵養的早產兒，鼓勵出院後媽媽部分直接哺乳，部分擠出來加入強化劑餵養，為將來過渡為完全哺乳做準備。
高危早產兒一部分母乳餵養的方案見下圖：
根據母乳的量的多少，來選擇不同的餵養方案。推薦媽媽採用補授法，也就是先吃媽媽的奶，再用配方奶補齊，這樣可以增加媽媽泌乳量，延長泌乳時間。
停用強化餵養的時間，目前每個國家推薦不一樣。我們強調個體差異，應該根據生長以及血生化來決定。一般來說應用到校正6個月作用。
二、中危早產兒
中危早產兒餵養方式與高危早產兒一樣，區別在於強化治療時間短一些，因為危險因素要少一些。
強化餵養時間也是根據生長以及血生化來決定，一般來說應用到校正3個月作用。
三、低危早產兒
對於低危早產兒，出院後應該鼓勵媽媽直接哺乳。
媽媽應該飲食均衡、同時給予泌乳支持，盡量滿足寶寶的需要直到一歲以上。
媽媽應該是按需哺乳，這和足月兒是一樣的，最初餵養間隔小於3小時，包括夜間，補充維生素A、D和鐵劑。
低危早產兒配方奶餵養的方案見下圖：
低危早產兒和足月兒還是有差異。他們可能存在直接哺乳時吸吮力弱，吃奶量不多，睡眠時間長等情況。所以，出院早期，哺乳間隔不能大於3個小時，否則可能發生低血糖、生長緩慢等風險。
一般來說出院後半個月至一個月時間，寶寶自己也會形成自己的生長規律，同時需注意補充維生素AD和鐵劑。
如果寶寶發育生長緩慢（每天體重增長<25g，血生化鹼性磷酸酶升高，血磷降低），就可以應用母乳強化劑，一直到生長滿意。
對部分哺乳餵養的孩子，我們鼓勵媽媽直接哺乳，加上普通嬰兒配方，也是採用補授法。同時給予媽媽飲食指導和泌乳支持，如果生長緩慢（體重增長<25g/d），也可以適度應用早產兒的過渡配方，直到生長滿意為止。
人工餵養的早產兒，出院後應用普通配方（67kcal/100ml），如果生長緩慢（體重增長<25g/d）或者攝奶量少（＜150ml/kg.d），可以採用部分早產兒過渡配方，直到生長滿意為止。
▼強化營養的時間
強化餵養指強化母乳餵養、用早產兒配方和早產兒過渡配方進行餵養。
主要對象是中危和高危早產兒，強化時間有個體差異：中危的強化到校正到3個月，高危的是強化到校正6個月甚至1歲。但這只是大概的一個時間，具體因人而異。
同一類早產兒強化營養時間也不是固定不變的。我們更看重指標是體格生長各項指標在相同月齡的百分位數，最好達到P25th~50th。
如果小於胎齡兒，應大於P10th，而且要看個體增長速率是否滿意，如高危寶寶各項指標達到了校正百分位數，儘管沒有達到校正時間，我們可以提前終止強化。
注意避免體重/身長>P90th，這樣是過胖，是過度餵養的表現。
一旦孩子達到了追趕目標，我們可以提前中止強化餵養。
在準備停止強化餵養的時候，我們應當逐漸降低奶的能量密度，直至能量密度至67kcal/100ml。轉化期間需監測早產兒的生長情況和血生化指標，如生長速率和各項指標的百分位數下降及血生化異常等，酌情恢復部分強化，直至生長速度正常。
▼課後精選問答
問：早產兒800單位的維生素D應該在生後多久給予？
答：我們主張早產兒補充維生素D，生後前三個月每天800~1000u，如果住院期間耐受每頓10~20ml奶之後，就可以補充。晚期早產兒生後幾天就可以補充800u維生素D。
問：維生素D800單位是逐漸加量還是一次到位？
答：維生素D是一次性到位，不需要逐漸加量。
問：母乳餵養時要盡量多的擠出奶來加母乳強化劑嗎？
答：鼓勵直接哺乳，再加上部分擠出來奶再加強化劑。鼓勵寶寶多吃，強化劑總量控制就可以了。
問：早產兒何時添加輔食？也是糾正月齡6個月嗎？
答：早產兒根據各種營養素的需求，是根據胎齡，而不是根據出生體重。
問：對於高中危早產兒於強化餵養後還需要加維生素AD及鐵劑嗎？
答：高中危的孩子我們已經是強化餵養，每個孩子奶量攝入不一樣，需要知道不同乳類里每種營養素的能量密度和含量，需要根據奶量計算攝入的維生素AD和鐵劑的量，不夠的再進行補充。
問：早產兒配方奶和母乳強化劑中也含有維生素D，加上伊可新會不會超過1000U？
答：出生早期短時間一般前三個月維生素D的量超過1000u是沒有問題的，三個月以後需要減量的。
問：我院近日1例36周雙胎之一出生體重1400g，出生20天後的餵養是按需餵養還是少量添加，按需餵養增加的量有點多，擔心NEC。
答：這個孩子儘管是雙胎，根據公斤體重依然是宮內生長遲緩的孩子，孩子餵養會有一些困難，會有一段時間餵養不耐受，需要根據孩子的情況逐漸增加奶量。
問：從早產兒配方奶過渡到過渡早產配方奶的時間選擇上，有沒有相應生長曲線的百分位數推薦？
答：由於每個孩子個體差異，主要看每個孩子的生長速率是否和標準生長曲線是不是平衡的狀態。
問：有維生素A缺乏高危地區建議予以維生素A預防治療，我國處於中低危地區，也需要補充維生素A嗎？
答：從我國居民膳食調查和孕產婦和兒童營養狀況調查來看，營養維生素A缺乏不在少數，而且加上早產兒對維生素A生理需求較高，因此還是需要維生素A、D一起補充。
問：我科現在有個26周早產兒，出生體重0.75kg。但月經不準，按月經估算可能是24周多。一般這種情況什麼時候開始餵養合適以及隨後的餵養需要注意哪些？腸道菌群調節劑和谷胺醯胺需要加么？
答：應該按照兒科醫生評估其實際胎齡，不管什麼胎齡，應該在生後最晚48小時內應該給予餵養，根據孩子耐受程度進行逐漸加量，應該首選母乳餵養，尤其對於這種超早產兒來說。國內外一般不推薦常規應用益生菌，對於有些益生菌菌株，對於減少NEC還是有用的。
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