張英棟：銀屑病診療中的「先別陰陽」思維

作者： 張英棟 郭冉冉 田茂

山西中醫藥大學中西醫結合醫院廣汗法研究室

何謂陰陽？朱丹溪在《局方發揮》中答曰：「陰陽二字，固以對待而言，所指無定在。」通俗地講，就是陰陽存在於所有相對的事物之中，不能固執死看，需要隨時靈活辨別，才能契合臨床。

《黃帝內經》對陰陽思維反覆強調。《素問·陰陽應象大論》云：「察色按脈，先別陰陽。」《素問·陰陽別論》云：「謹熟陰陽，無與眾謀。」其他如「陰陽者，天地之道也……治病必求於本」「生之本，本於陰陽」「四時陰陽者，萬物之根本也」……無一不在強調陰陽思維的重要性。

陰陽之辨作為八綱辨證的總綱，將中醫臨床牢牢地植根於經典理論的沃土，使中醫醫生可以超然於紛繁的對症治療之上。在醫療實踐中，應特別重視「先別陰陽」，以下3例銀屑病患者的診療過程即體現了這種思維。

根據疾病部位別陰陽

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鄭某某，男，12歲，2017年5月9日因「發熱伴咽部腫痛1天」被收入院。患者於就診前1日無明顯誘因出現發熱，體溫最高39℃，咽部疼痛，有痰難以咯出，精神、飲食、睡眠可，大便1日1～2次，成形，小便正常，上身易出汗，舌苔薄膩，舌下瘀點。患者有銀屑病病史3年余。查體見咽充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大、散在膿點，咽後壁濾泡色暗紅、上有膿痰。

針對主症「咽部腫痛」，治以陽法，擬選桂枝湯（桂枝12克，赤芍12克，生薑12克，生甘草8克，大棗15克）逐漸加量服用為主的方案，配合四甲散（炮甲珠5克，鱉甲5克，雞內金5克，龜板5克）破堅化積，腫、熱過度時可考慮加用排膿湯（桔梗30克，生甘草20克，生薑10克，大棗20克）。

5月12日，桂枝湯加量至3服。患者自覺口乾明顯，咽部疼痛，痰多，下午2時出現發熱，最高38.8℃，精神可。咽部由暗紅轉為紅色，扁桃體較前腫大、膿點基本消退，咽後壁濾泡縮小，牙齦腫，大便1次、前段偏干，予桂枝湯1服半灌腸。停服桂枝湯與四甲散，改用排膿湯，三餐後服。當夜熱退，次日咽部分泌物增多，咽後壁濾泡縮小，牙齦腫好轉，大便3次、偏稀，繼服排膿湯。

5月14日，體溫正常，咽部紅腫，分泌物較前減少，微有咳嗽，大便1次、偏稀。停用排膿湯，予桂枝湯三餐後服，每服持續加量。

5月20日，咽部淡紅，無痰，扁桃體及咽後壁濾泡明顯縮小，前1日大便4次、偏稀，繼續桂枝湯三餐後服，早晚餐後加服四甲散。

按

患者銀屑病皮損已臨床治癒，此次出現發熱與咽部異常表現屬於銀屑病發病前兆。治療之前，先別陰陽：發熱遍及周身為陽，咽腫局限一隅為陰。2日後停葯出院，隨訪結果示咽部治療效果穩定。

根據疾病緩急別陰陽

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王某某，男，24歲，6年前染髮後頭部出現硬幣大小疹點，上布白色鱗屑，逐漸蔓延至全身，被當地醫院診斷為銀屑病；雖經全國多家醫院治療，但病情反覆，時輕時重，全身皮損厚硬，雙小腿皮損呈石膏樣。

2017年2月20日，患者因「尋常型銀屑病」第1次被收入院，症見全身皮損厚硬、有裂痕，上身皮損分布散在，四肢有石膏樣皮損，瘙癢明顯。入院時，患者精神、飲食、睡眠可，大便1日1～3次，不成形，小便正常。此外，患者平素惡寒，腹部涼，喜熱飲，上身及前額易出汗，下肢涼而無汗。治療後全身皮損變薄變淡，硬痂脫落，逐漸消退，露出白色消退斑。

2017年3月22日，患者因「紅皮病型銀屑病」第2次被收入院，症見全身大面積紅斑鱗屑連接成片，基本無正常皮膚，僅手掌及腳掌散在正常皮膚，全身皮膚呈瀰漫性潮紅，觸之濕潤，少量滲液，上布白色鱗屑，脫屑明顯，瘙癢乾裂，間有抓痕。患者3日前無明顯誘因出現發熱，最高37.8℃，皮損大面積暴發。入院時，患者精神不佳，納差，睡眠可，大便偏干帶血，小便正常，自覺怕冷明顯，全身微有浮腫，顏面部及雙下肢水腫明顯，口唇乾裂，難以睜眼及張口，雙側腹股溝淋巴結腫大，壓痛不明顯。2017年4月1日出院時全身皮損變薄變淡，基本消退，露出新皮膚，腹股溝淋巴結縮小。

第1次入院時，結合臨床表現來分析，患者整個機體屬陰，皮損亦屬陰。陰證療程較長，皮損變化較慢。第2次入院時，患者整個機體處於「動」的狀態，病情急、變化快，屬於「由陰轉陽」；全身皮損範圍較廣、瀰漫性潮紅，屬「陽」。陽證療程較短，皮損消退較快。

針對此例患者，筆者主要採用整體與皮損辨陰陽相結合的方法進行辨證分析。對於整體的判斷，主要從患者精神、飲食、睡眠、二便、全身熱度、出汗情況等進行陰陽辨證。對於皮損陰陽的判斷，主要抓住以下幾點：

①病勢：發展緩慢、來勢較弱、短時間內變化不明顯為陰；發病迅速、來勢迅猛、短時間內長滿全身為陽；

②範圍：散發、部位局限、範圍小、數量少為陰；泛發、波及全身、範圍廣、數量多為陽；

③病程長短：病程較長，一般為陰；病程較短，一般為陽；

④質地：皮損薄、軟，一般為陽；皮損較厚、質地硬，一般為陰；

⑤顏色：顏色鮮紅、淡紅，一般為陽；顏色紫暗、青紫、紫紅、灰白，一般為陰。其中，病勢和範圍是判斷皮損陰陽的關鍵。

此例患者第1次住院時整體與皮損均屬陰，治療以溫通為主。第2次住院時整體由陰轉陽，皮損偏陽，迅速選用清解陽明之白虎加人蔘湯和桃核承氣湯進行治療，病情控制後改用二仙湯飯前服調護陰陽、小青龍加石膏湯飯後服宣解鬱熱。總之，治療前注重「先別陰陽」，治療期間隨時調節陰陽平衡，最終收到了滿意的治療效果。

根據白細胞水平高低別陰陽

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一般認為白細胞水平高者為陽，低者為陰，偏高偏低均不正常。但是臨床上更多關注高的狀態，希望保持低的狀態，這本身有失偏頗，帶來的結果是誤診誤治。事實上，白細胞該低不低是病，該高不高也是病。茲舉以下病例探討如何根據白細胞水平高低辨證論治。

王某某，男，33歲，2010年夏季右肘部破損後出現斑塊狀斑丘疹，未行治療，2月後逐漸蔓延於身體腹側，呈點滴狀。當地醫院診斷為銀屑病，先後給予迪銀片、甲氨蝶呤片等治療，效果不明顯，皮損較多而厚硬，逐漸出現右手中指、無名指近端指間關節變形，伴有活動不利。

2017年4月20日首次入我院純中醫病房，接受系統的廣汗法治療。住院期間成功減少了甲氨蝶呤片用量。5月12日出院時，關節疼痛消失。出院1周後停用甲氨蝶呤片等藥物。

2017年6月6日，為求進一步治療第2次入院。住院期間患者出現高熱達39.2℃，白細胞計數高達27.02×109，中性粒細胞計數高達22.03×109的危象，且原有皮損出現潮紅，並迅速擴延成大片，全身瀰漫性潮紅浸潤，診斷為關節型合併紅皮型銀屑病。在廣汗法指導下，治標治本相結合，患者平穩度過風險，生理、生化指標趨於正常，全身皮損逐漸消退，整體健康狀況顯著改善。

患者罹患銀屑病達7年之久，病情纏綿反覆，久治不愈。1年前出現關節疼痛變形，經西醫診治，必須服用甲氨蝶呤等藥物。患者在服藥期間出現胃疼、胃脹，伴隨食慾差，形體消瘦，精神疲倦，時常困頓，睡眠質量差等癥狀。患者第1次入住中醫病房期間，接受了一系列純中醫治療，以上癥狀得到不同程度的緩解，整體健康狀況得到改善，同時也達到了預期的治療目標，即停用免疫抑製劑，消除關節疼痛。

第2次住院期間，患者有第1次住院打好的基礎，病情本該繼續平穩好轉，但是白細胞水平逐漸增高。這是中醫治療使然？還是停用免疫抑製劑後的後反應？筆者認為與兩者均有關係。

拋開尋找「罪魁禍首」不談，本文重點在談「先別陰陽」。如果放棄了中醫思維，白細胞水平高肯定會首先考慮感染、血液病等等。但是按照中醫思維，應「先別陰陽」，只有白細胞過高的時候才宜考慮採用靜脈治療手段，白細胞27.02×109，是過高，還是適當地高？患者的機體最有發言權。我們在積極準備各科會診和急救措施的同時，加用了中藥冷濕敷的手段，使病情轉危為安。患者由於既往長期使用免疫抑製劑使得皮損變得特別厚硬，經治療後全部變得薄、軟而有彈性。

最終，經過精心救治和嚴密監測，患者身體和皮損均明顯好轉，遂出院。這就驗證了中醫「先別陰陽」思維的臨床意義。

讓身體一直處於不及的狀態，正氣不足以與邪氣抗爭，的確可以短期讓癥狀減輕，但這與治療目的相悖。誠然，在正邪交爭過於激烈的情況下，適當地抑制是正確的，但是臨床上正邪交爭處於「過」的狀態的情況畢竟少見。

尊重癥狀，尊重人體對於自身問題的適度表達，這是當前醫學界需要共同思考的問題。在表達過度的情況下，才能抑制；在表達不及的情況下，反而需要鼓勵。換句話說，在必要的時候，醫者需要幫助患者造一些癥狀出來，而不是一味對症治療，壓制癥狀，壓制身體的適度表達。

見熱休治熱，見疹休治疹。很多基層醫生需要從一味對症治療的窄衚衕中走出來，回到以人為本的大道上來，在臨床實踐中重視「先別陰陽」的思維，不能使之成為一句空話。

當前，更多的醫生需要警惕一種情況：一味壓制正氣，使正氣不足以與邪氣抗爭，短期內讓癥狀減輕。總之，我們需要時刻牢記陽證易治陰證難，培養「先別陰陽」思維能力。