急性胰腺炎繼發感染最好治療方法

06-19

急性胰腺炎繼發感染的治療

　　急性胰腺炎繼發感染的治療，一致認為採用藥物和非手術治療效果良好。關於SAP的手術與非手術治療、手術時機、手術方式和適應證選擇，近半個世紀以來一直存在著爭論。我國從70年代末到80年代中期，多主張一經明確診斷或發病3天之內早期手術。手術方式從單純引流、壞死組織清除到規則性胰腺切除、三造法瘺等各有選擇和體會。80年代末至90年代初期，逐漸趨向於根據病情分別選擇手術或非手術治療，手術方法趨於簡單化，所謂「個體化」治療方案。隨著對急性胰腺炎繼發感染研究和認識的深入，現在認為急性胰腺炎繼發感染病程發展的自然過程大致分為三個階段：①發病至一周以內;主要表現為全身性生理功能紊亂，可以導致早期休克、器官功能障礙和器官衰竭。此時充分利用現代急救醫學措施，有力的抗休克、防感染、維護各器官生理功能，積極防治器官衰竭。多能減輕急性生理紊亂，病情趨於穩定和好轉。早期手術無助於糾正生理紊亂，反而增加創傷和感染機會。②發病之後l～2周：為病變胰腺組織壞死期。只要胰腺壞死不超過50%，不會發生局部或全身性感染，經過積極的非手術治療，恰當的營養支持，壞死組織多數可以逐漸吸收或機化，並非所有壞死組織都需要徹底清除。10%～30%的病例可形成假性胰腺囊腫，後期手術比較安全。③發病1～2周之後;由於胰腺組織壞死，大量炎性滲出，中毒癥狀加重，免疫功能低下和腸道細胞移位，有25%～60%的SAP繼發感染，稱為繼發感染期。胰腺壞死的範圍越大，隨著病程延長，繼發感染的比例越高，SAP繼發感染如不手術引流死亡率為80%～100%。

　　目前認為，非手術可以治癒多數未繼發感染的SAP病人。一旦出現繼發感染則為手術的絕對指征。因此較多作者主張一般情況下SAP早期以非手術治療為主，根據病情發展和是否合併感染等因素，選擇延期或晚期手術。

　　1.非手術治療

　　(1)足量輸液

　　足量輸液能及時有效的抗休克，糾正低血壓、低血容量、水電解質及酸鹼失衡。最好能開通兩條輸液暢通的靜脈，必要時用多巴胺等藥物將血壓維持在12kPa(90mmHg)以上，每天尿量能達到2000ml左右。

　　適量輸注新鮮血液或血漿及白蛋白，有利於提高血漿膠體滲透壓、維持有效血循環。增強免疫功能。

　　(2)改善微循環

　　早期應用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴入，有助於改善胰腺和內髒的微循環、降低血液粘度、減少血小板凝聚和提高血漿膠體滲透壓。

　　(3)鎮痛、解痙

　　劇烈腹痛可導致或加重休克等全身應激反應，病人難以承受。腹痛程度常與胰腺病變程度、胃腸及Oddi括約肌痙攣相關。適當應用解痙、鎮痛劑可以減輕病人痛苦、增強耐受性。常用的解痙藥物有阿托品、654一2、東莨菪鹼等。鎮痛劑仍以杜冷丁或嗎啡為主。杜冷丁的鎮痛作用約為嗎啡的l/10～1/8，但引起Oddi括約肌痙攣的程度較嗎啡輕。苯噻丙酸的鎮痛效果與杜冷丁相似，鎮痛時間可長達12h。將鎮痛葯和解痙劑聯合應用效果較好。

　　(4)禁食和胃腸減壓

　　SAP多有嚴重的胃腸功能紊亂，消化和吸收功能極差。食物促進胃、十二指腸和胰腺的分泌，增加胰腺負荷，不利胰腺病變恢復甚至會加重胰腺病變的發展。發病後需要禁食l～2周。經鼻胃管持續胃腸減壓能減少胃液進入十二指腸、減少胰腺分泌，從而減輕腹脹及緩解疼痛。胃腸減壓可觀察胃內容性狀，能及時發現胃粘膜病變、出血等現象。

　　(5)抑制胰腺分泌

　　SAP時含有大量胰酶的炎性滲出液加重胰腺及胰周組織水腫、壞死、經腹膜吸收入血後加重中毒癥狀和胰外器官損害。雖然對抑制胰腺外分泌的確切療效意見不一，但實驗資料和臨床應用表明抑酶治療有利病情恢復。

　　①胰高血糖素

　　具有抑制胰腺外分泌、降低胰液中碳酸氫鹽濃度和抑制胃液分泌的作用。首次用1mg加入100m1生理鹽水中靜滴，然後按10～15μg/kg，2～4次/天，連用3～5天。

　　②5—氟脲嘧啶(5—Fu)

　　能抑制DNA和RNA合成，阻斷胰腺外分泌細胞合成和分泌胰酶的功能。胰腺腺泡細胞DNA和RNA含雖高，代謝旺盛，對5一Fu的反應敏感，短時期，小劑量應用能有效抑制胰腺外分泌。250mg/d溶於500ml生理鹽水中靜脈滴注，連用5～7天。

　　③福埃(Foy)注射劑

　　可抑制胰蛋白酶、纖維蛋白溶解酶、激肽酶等的活性。100mg～200mg/d，1～2次/天，靜脈滴入。連用5～7天。

　　④抑肽酶(trasylol)

　　能抑制胰蛋白酶、激肽酶，溶酶體酶和纖維蛋白溶解酶等的活性。10萬～25萬單位，一日兩次，加入液體中靜脈滴入，連用7～10天。

　　⑤miraclid

　　抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶，5萬～20萬單位qd或bid，靜脈滴注，連用5～7天。

　　⑥FuT-175為蛋白分解酶抑製劑，作用與Foy相似，療效為Foyr的10倍。lOmg bid、靜脈滴入，連用5～7天。

　　⑦生長抑素

　　8肽(善得定一sandostatin)和生長抑素14肽(somatostatin)使內臟血管收縮，有強力抑制消化液和胰腺外分泌的分泌功能，用於治療上消化道出血、胰瘺和急性胰腺炎。生長抑素8肽易使Oddi括約肌收縮，不利於膽胰液排出。生長抑素14肽則可鬆弛Oddi括約肌。但其半衰期很短，需要持續緩慢靜脈用藥。生長抑素8肽0.1mg～0.2mg q8h，或0.1mg q6h皮下注射5～7天。生長抑素14肽250 μg/d持續靜脈滴注，連用5～7天。

　　(6)抗感染

　　繼發感染是SAP中、晚期死亡的主要原因，後期繼發胰腺、胰周或全身感染及其併發症的死亡率達50%以上。因此早期應用抗菌藥物、預防和治療感染已成為SAP治療中的重要環節。選擇抗菌藥物要求：①能通過血胰屏障並在胰腺組織和胰液中達到有效濃度，據目前研究資料，克林黴素、頭孢他定(復達欣)、頭孢噻肟以及喹諾酮類的環丙氟哌酸、氟嗪酸等，能較好地透過血胰屏障達到有效濃度。而四環素、慶大黴素、氨苄青黴素等只能少量透入胰腺組織，不能達到有效治療濃度;②能有效抑制引起胰腺感染的常見病菌繼發胰腺感染的病原菌主要來自腸道的細菌移位，包括G+、G-、需氧菌、厭氧菌和真菌。能同時滿足上述2個要求的抗菌藥物不多，一般選用頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢西丁、伊米配能、西梭雷素、克林黴素和環丙沙星等。由於SAP常為多種病原菌混合感染，最好根據細菌培養的藥物敏感度，恰當組合、適當調整和聯合用藥。較長時間應用強力廣譜抗菌藥物將導致菌群紊亂，警惕真菌感染。如果並發真菌感染，應及時加用酮康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、制黴菌素等抗真菌藥物。

　　(7)嚴密監護各器官功能、防治併發症SAP病人最好能在監護病房(ICU)嚴密監護，以便及時採取有力措施，糾正全身生理功能紊亂、防治器官功能障礙和衰竭等併發症。及時糾正低血壓休克、維持呼吸循環穩定、保證各器官組織正常供血、供氧，對於防治器官功能障礙極為重要。

　　早期鼻導管或面罩吸氧能積極防治肺部併發症，必要時行氣管切開和機械輔助呼吸。保證血Pa02達8kPa(60mmHg)和血氧飽和度在90%以上。

　　定時檢查腎功能，尿量維持每天1 500～2000m1。經足量補液，24小時尿量仍不足1000m1者，可以靜脈應用速尿等利尿劑，改善腎功能。

　　靜脈滴注或口服適量的H2受體阻斷劑，如甲氰咪呱、法莫替丁。必要時應用洛賽克，有利於預防和治療應激性消化道粘膜病變和消化通出血。

　　膽結石或胰頭部嚴重水腫引起梗阻性黃疸或膽囊、膽管炎時應及時手術。肝細胞性黃疸病人應避免使用有損肝臟的藥物。

　　(8)營養支持

　　SAP時機體處於高分解代謝狀態，代謝率高於正常水平的20%～50%。加上感染引起的大量血漿和炎性滲出，病人處於嚴重消耗、負氮平衡、低蛋白血症、免疫力低下、營養不良狀態。足夠的營養支持、改善營養狀況、增強機體免疫功能是治療SAP必不可少的重要措施。根據病程發展的不同階段，一般可採取完全胃腸外營養(TPN)、胃腸外營養加胃腸內營養(PN+EN)、完全胃腸內營養(TEN)和經口進食的過程。

　　①完全胃腸外營養(TPN)

　　多數作者的實驗和臨床研究表明TPN期間，胰腺將處於靜止「休息」狀態，不會增加胰腺分泌水平。一般在入院或手術後48小時開始TPN支持。維持時間不宜過長，根據病情一般需要l～2周，平均10天左右。但也有長達月余者。TPN的目的是供給足夠的熱量、氮、維生素和微量元素。具體內容和用量各家意見不一。一般認為每日維持125.5～167，4kJ(30～40 kcal)/kg的熱量和0.2～0.3g/kg的氮量，以及微量元素、維生素、血漿和白蛋白。總熱量應達到8368kJ(200kcal)以上，氮量10～15g左右。熱量用25%～50%的葡萄糖和10%～20%的脂肪乳劑供給，兩者比例可按熱量1：l計。輸入葡萄糖應按4～6g糖加lU胰島素輸注。用復方氨基酸溶液補充氮量。如果病人有高脂血症，應慎用或減少脂肪乳劑用量。肝、腎功能障礙者，可分別選用支鏈氨基酸或以氨基酸為主的復方氨基酸溶液。肝功衰竭者應適當控制高血糖，TPN期間應特別注意導管感染等有關併發症。

　　②腸外營養加腸內營養(PN+EN)

　　長期TPN加禁食可使胃腸功能恢復緩慢、腸粘膜萎縮、屏障功能受損及加速腸道細菌移位。一旦胃腸功能恢復、胰腺病變和全身狀況穩定、應將TPN改為PN+EN，逐步過渡到完全腸內營養。可先從鼻胃管或空腸造瘺管調入生理鹽水500ml～1000ml，使腸道逐漸適應後再注入小劑量、低濃度的要素營養液，無明顯反應時逐漸增加劑量和濃度。並根據胃腸功能和病情恢復情況，逐漸減少PN、增加EN。

　　③完全腸內營養(TEN)和經口進食

　　一般情況下PN加EN維持2周左右多可過度到YEN，並逐漸恢復經口進食。TEN的成分組成應以低脂、易消化、足夠的熱量和富含機體所需的各種營養物質、無機鹽及微量元素。可以自配，或用市售的富爾康，能全素、白葡素、愛倫多等以獲得較好的營養物質。TEN l～2周左右可以逐步恢復經口進食，先從低脂、低蛋白、流質、半流質開始，由少到多。隨著病情恢復，根據病人具體情況，逐漸恢復普通飲食。

　　二、手術治療

　　雖然近年來SAP的非手術治療有很大進步，但若胰腺大片壞死、繼發感染、膿腫等，仍然需要通過手術清除壞死組織和引流膿液。手術仍然是治療SAP的重要手段。

　　1.手術指征

　　據近年研究進展和多數作者意見手術指征包括：①診斷不明、不能排除其它需要急診手術的急腹症;②伴有梗阻性黃疸或急性膽囊、膽管炎的膽源性SAP;⑧大量腹水並有明顯中毒癥狀，經積極的保守治療腹水不能控制，全身癥狀無好轉或加重;④在ICU積極強力治療2～3天全身癥狀或局部體征不好轉或繼續惡化，休克或重要器官功能障礙不能糾正;⑤判斷繼發感染或膿腫最直接的佐證是B超或CT引導下細針胰腺穿刺抽吸物、腹腔穿刺液中檢出細菌、B超和CT發現局部壞死和浸潤範圍擴大或CT顯示IV、V級。

　　2.手術時機意見不一，爭議頗多。可根據上述手術指征及時手術。由於近代急救醫學的發展、良好的ICU監護條件、非手術治療的進步對SAP的治療觀點逐漸有了改變，需要早期手術的病例明顯減少。符合手術指征的情況多數發生在3～7天之後的中、晚期。

　　3.手術方式

　　(1)單純胰周和腹腔引流

　　發病初期主要病理改變為胰腺和胰周炎症水腫或出血。多數尚未形成明顯的組織壞死，清除腹腔滲液後，多採用放置胰周和腹腔引流的方法。但單純引流不能阻止胰腺病變繼續發展，反而增加手術的創傷打擊和感染機會。

　　(2)清除胰腺壞死組織

　　清除明顯壞死的胰腺組織和引流腹腔內毒性滲出液是治療SAP的一種手術方法。但術中不易判斷壞死組織的界限，不能完全消除壞死組織，也不能阻止胰腺病變的發展。手術後繼發壞死組織感染，常常需要再次或多次手術清理和引流。配合有力的抗感染和完善的非手術綜合措施，才能取得較好效果。

　　(3)規則性胰腺切除

　　包括胰體尾切除、胰腺次全切除和全胰切除。因為全胰切除需同時切除十二指腸，不但創傷特大，病死率高達80%以上，倖存者術後也難維持胰腺內分泌功能。規則性胰腺切除的願望是比較徹底去除已經壞死或可能發生壞死的胰組織，防止病變蔓延。但由於胰腺病變多呈散在分布，實際上不能阻止胰腺病的發展，也難以徹底清除壞死組織。此外，手術創傷大、出血多，效果並不理想。

　　(4)計劃性再次手術

　　由於術中不能準確識別胰腺壞死組織的範圍和界限，或壞死範圍大、病情重、出血多等因素，首次手術難免殘留壞死組織。或者術後出現新的壞死區和感染灶。有時需在5～7天後再次或多次手術清理和引流。估計有可能需要再次手術病例，對創口的處理有兩種意見：①敞開切口，置入排筆式多根引流物或紗條，以便再次手術清理病灶。但極易繼發、加重感染或並發切口疝;②取上腹肋緣下弧形橫切口。經網膜切開胃結腸韌帶顯露胰腺。清理病灶之後，將切開的網膜和胃結腸韌帶的上、下緣分別與腹膜切口的上、下緣縫合固定形成囊袋，並隔離遊離腹腔，放置多根引流管，縫合切口。需要再次手術時折除切口和腹壁縫線，可直接進入病灶部位和小網膜囊，清除殘留壞死組織和膿液。

　　再次手術的指征為初次術後不好轉或一度好轉，幾天後又出現高熱、全身或局部癥狀加重或經B超和CT發現局部壞死浸潤、積液範圍擴大。

　　(5)小網膜囊和局部灌洗

　　胰腺和胰周壞死組織、感染滲液和膿液在清除和沖洗後在手術區放置管徑較粗、質軟的三腔灌洗管或2根以上的乳膠管，縫合切口。術後持續或定時灌洗，清除含有胰酶的炎性滲出液和殘留液化的壞死組織。適於坏死範圍較大、炎症重、滲出多的病人。

　　(6)胰腺清創後的引流方式與途徑

　　SAP的手術治療，無論採用何種手術方式，均需放置通暢的引流管，有效地引流殘餘膿液和炎性滲出液。引流材料要求管徑較粗、質軟、刺激性小，常用的有乳膠管、硅膠管、香煙捲和紗布條。引流方式有敞開式與封閉式。病變範圍大、炎性浸潤處於進展狀態，滲出液和膿液多或需要再手術清創者，選擇敞開或半敞開引流。胰周或膿腫已有纖維性粘連包裹、病變趨於局限、可在不同部位分別放置幾根引流管，縫合封閉切口。引流途徑可根據病變或膿腫的部位，分別選用腹部前引流或腰部腹膜後引流。病變或膿腫位於小網膜囊和胰腺前，腹膜後和腎前間隙無明顯水腫積液者，採用腹部前引流有效。炎症浸及腹膜後，B超、CT或術中發現腹膜後、腎周間隙積液或膿腫者，則應選擇經腰部腹膜後引流，或前後聯合引流。

　　(7)三造口

　　包括膽總管引流、胃造口和空腸造口。多數病例不必同時進行三造口，可根據病情需要分別選擇。膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸或己明確有膽總管結石者應探查膽道、膽總管置T管引流。病情重、明顯胃瀦留和腸脹氣、估計短時期難以恢復者，可行胃造口和空腸造口。以達到緩解胃瀦留和腸脹氣，應避免長時放置鼻胃管。1～2周胃腸功能逐漸恢復，可經空腸造口滴人營養物。避免長時依賴TPN，逐漸過度到TEN和經口進食。

　　上述急性胰腺炎繼發感染的多種手術方式，各有優缺點和適應證。手術方式的選擇，各家意見仍有爭議。但目前更多的作者趨向於「簡化」手術。多數主張以胰腺壞死組織清除和充分有效的引流為主。繼發感染並形成膿腫者，應儘可能完善地清理、沖洗和引流膿腔，要求不留死腔，以免後期形成殘餘膿腫。

　　4、急性胰腺炎繼發感染術後處理原則

　　急性胰腺炎繼發感染術後嚴密監護，全面加強非手術治療的措施，保持呼吸循環穩定，維護各重要器官的功能、預防肺部感染和器官功能衰竭等併發症。

　　三、急性胰腺炎繼發感染並發胰腺假性囊腫的處理

　　急性胰腺炎繼發感染伴明顯胰周積液者10%～30%並發假性囊腫，多數發生在非手術治療的病例中。假性囊腫一旦合併感染、需要及時手術引流。未合併感染的假性囊腫，可以觀察2～3個月，部份病例可以逐漸吸收自愈。若經2～3個月不能吸收或逐漸增大，則需手術治療。急性胰腺炎繼發感染的手術方式有囊腫切除、外引流、內引流三種術式。囊腫切除僅適合位於胰體尾部、體積較小、粘連較少的囊腫;常需將胰體或胰尾部一併切除，創傷較大，出血較多。術後有發生胰瘺的可能。外引流術最為簡單，但常發生術後胰瘺，經久不愈。囊腫胃吻合術，簡單方便;但因胃內容進入囊腔後容易並發感染。囊腫空腸Y型吻合，手術簡便、效果可靠。值得提倡。