ADA2016 指南：2 型糖尿病患者的肥胖管理

2016-03-15 07:30來源：丁香園作者：caozipeng字體大小|已有充分證據表明，良好的肥胖管理能夠延緩 2 型糖尿病前期的進展，並有利於 2 型糖尿病患者的管理。對於超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，適度和持續的減重有助於控制血糖，減少患者降糖藥物的使用。Look AHEAD 研究表明，強化生活方式干預並不能減少超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件，但有助於實現和維持 2 型糖尿病患者的長期減重。1. 肥胖評估指南推薦：患者每次就診時應計算 BMI 並記錄在病歷中。B在每次常規複診時，應根據患者的身高、體重，計算患者 BMI 水平，確定患者是否超重或肥胖，並記錄在患者病歷中（表 6.1）。表 6.1 超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者的治療

√，表明應採取相應的干預 / 治療措施。*，BMI ≥ 23.0 是亞裔美國人的正常 / 超重分界點。亞裔美國人正常 / 超重 BMI 的分界點應為：<23 kg/m2為正常，23.0～27.4 kg/m2為超重，27.5～37.4 kg/m2為肥胖，≥ 37.5 kg/m2為嚴重肥胖。對於超重或肥胖患者，較高的 BMI 會增加心血管事件和全因死亡率的風險。因此，應對每位患者的具體情況進行評估，確定減重目標和干預策略，包括膳食、運動、行為治療、藥物治療和減重手術治療，最終達到減重效果。2. 膳食，運動和行為治療指南推薦：對於超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，應給予患者膳食、運動和行為治療處方，以減輕體重的 5%。 A這種干預措施應當是高強度的（6 個月內 ≥ 16 次），專註於膳食、運動和行為治療，以每天減少 500-750kcal 熱量。A含相同熱量但蛋白質、碳水化合物和脂肪含量不同的膳食對減輕體重的效果是相同的。A對達到短期體重減輕目標的患者，應建議長期（≥ 1 年）全面體重維持計劃。這種計劃應該提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續監測體重（每周或更頻繁），持續減少膳食熱量，參加高強度運動（200～300 分鐘 / 周）。A對達到體重減輕＞5% 的目標，處方極低熱量飲食（≤ 800 千卡 / 天）短期（3 個月）高強度的生活方式干預應該謹慎，並應嚴密監測。為保持體重減輕，這種計劃應該結合長期全面體重維持諮詢。B對超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者，控制血糖和血脂、改變生活方式能產生適當和持續的減重效果，包括降低血糖、HbA1c和甘油三酯等。減重越多可獲得更多的收益，能夠降低血壓，降低 LDL、HDL，減少對降血糖、降血壓、降血脂藥物的需求。通過生活方式干預每日虧負 500-750kcal 熱量，或者通過膳食干預控制能量攝入量（女性 1200-1500 Kcal/ 日，男性 1500-1800Kcal/ 日，根據初始體重不同進行調整），能夠達到減重的效果。雖然減重 5% 即可看到獲益，但推薦持續減重 ≥ 7%。患者可根據健康狀態和興趣偏好選擇膳食，因此膳食限制類型會有所不同（如高脂膳食或高糖膳食），只要實現有效的能量虧負即可達到減重效果。強化行為生活方式干預包括 6 個月內進行 ≥ 16 次課程，同時注重膳食、運動和行為干預，以實現 500-750kcal/ 天的能量虧負。應由受過培訓的專業人士或治療小組實施干預措施。在 6 個月的強化行為生活方式後，患者應繼續接受為期 1 年以上的綜合體重管理計劃，至少每月受過培訓的專業人士或治療小組交流 1 次，每周（或更頻繁）監測體重，攝入低熱量膳食，進行高強度的體力活動（每周 200-300 分鐘）。相比強化行為生活方式干預達到 5% 的減重效果，實施短期（3 個月）高強度生活方式干預，採用極低熱量膳食（≤ 800 千卡 / 天）和全代餐可實現更大的短期減重目標（10-15%）。但是，除非提供長期全面的減重計劃，否則高強度生活方式干預停止後的體重反彈會大於強化行為生活方式。3. 藥物治療指南推薦：超重 / 肥胖的 2 型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。E在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E對某些 BMI ≥ 27 kg/m2 的 2 型糖尿病患者，減肥藥物輔以膳食、運動或行為諮詢或許是有效的。必須權衡潛在的益處和藥物風險。A如果 3 個月後患者對減肥藥物的應答＜5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應當考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A對超重或肥胖的 2 型糖尿病患者應用藥物治療時，應首先考慮選擇何種降糖葯。儘可能選擇有助減重或對體重無影響的藥物。有助減重的藥物包括二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑製劑、GLP-1 受體激動劑、胰淀素類似物和 SGLT2 抑製劑。DPP4 抑製劑對體重無明顯影響。而胰島素促分泌劑、噻唑烷二酮和胰島素則可能會導致體重增加。3.1 聯合用藥應詳細了解患者的合併用藥，儘可能減少或代替會引起體重增加的藥物，包括：非典型抗精神病葯（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑鬱葯（三環類抗抑鬱葯、選擇性 5-HT 再吸收抑製劑和單胺氧化酶抑製劑）、糖皮質激素、含孕激素的口服避孕藥、抗驚厥葯（包括加巴噴丁）以及一些抗組胺葯和抗膽鹼葯。3.2 獲得批准的藥物美國食品與藥品監管局（FDA）已批准 5 種減肥藥物用於長期治療 BMI ≥ 27 kg/m2合併一種或多種肥胖相關併發症的患者，以及 BMI ≥ 30 kg/m2的有減重意願的患者（表 6.2）。減肥藥的作用原理在於幫助患者堅持低熱量飲食，加強運動等生活方式改變。所有藥物的 FDA 妊娠等級為 X，妊娠婦女禁用。表 6.2 獲得 FDA 批准的肥胖治療藥物

3.3 療效與安全性藥物治療的前三個月，應至少每月進行療效和安全的評估。如患者未達到 5% 減重，或期間有任何安全性和耐受性問題，應立刻停葯，並考慮更改藥物及治療方案。依從性差、療效差、不良反應、體重反彈等因素會影響藥物治療肥胖的效果。4. 減重手術指南推薦：MI＞35 kg/m2的成年 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關併發症通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減重手術。B已經接受減重手術的 2 型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進行醫學檢查。B儘管小型研究顯示對 BMI 在 30～35 kg/m2之間的 2 型糖尿病患者進行減重手術有血糖獲益，但目前證據不足以推薦對 BMI＜35 kg/m2的患者普遍行減重手術。E作為全面減重管理的一部分，在終身生活方式改善和醫學監測的配合下，減重和代謝手術，包括胃束帶、胃切除、胃旁路或胃腸轉位術等，均能有效治療嚴重肥胖。薈萃分析顯示，胃束帶的減重效果小於袖狀胃切除術與胃旁路術。指南支持對 BMI >35 kg/m2的 2 型糖尿病患者實施減重手術。4.1 優勢經減重手術治療 2 年後，72% 的 2 型糖尿病患者血糖能夠接近或完全正常。研究顯示，相比單純藥物治療不理想的肥胖 2 型糖尿病患者，手術干預（胃旁路術或袖狀胃切除術）結合藥物治療能夠在 3 年內實現 HbA1c≤ 6%。胃旁路術的 HbA1c達標率能達到 38%，袖狀胃切除術能達到 24%，而單純藥物治療只有 5%。減重手術後的緩解率與年齡較輕、糖尿病病程較短、HbA1c低、血胰島素水平高、不使用胰島素等因素相關。雖然減肥手術能夠改善 1 型糖尿病合併病態肥胖患者的代謝指標，但減重手術在 1 型糖尿病患者中的應用還需要更多研究證明。4.2 缺點減重手術費用高，且具有一定的風險。近年來，手術相關疾病的發病率和死亡率正顯著降低。目前腹腔鏡減重手術的 30 天死亡率為 0.2%，接近腹腔鏡膽囊切除術，開腹減重手術死亡率為 2.1%。長期併發症包括傾倒綜合征（噁心、腹痛、腹瀉）、維生素和礦物質缺乏、骨質疏鬆症，以及胰島素過度分泌引起的嚴重低血糖。近期研究表明，接受減重手術的患者可能會增加濫用藥物的風險，包括毒品、酗酒和吸煙。查看信源地址相關閱讀

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