脊椎病因治療學（一）

脊椎病因治療學（一）

針刀整脊療法

第二章 應用解剖及生理基礎

第一節 脊柱的生理力學 脊柱是人體的中軸，由脊椎骨、椎間盤、椎間關節和椎旁各關節，韌帶及肌肉緊密連接而成，內容脊髓。成人整個脊柱從正面觀為一直線，從側面觀分為四個彎曲，經部向前凸，胸部向後凸，腰部向前凸，骶部向後凸。這些彎曲是適應人體直立行走的姿勢，在生長發育的過程中逐步形成。初生兒脊椎是向後凸成弧形的，隨著可以抬頭及起坐，頸部前凸即逐漸出現，胸部後凸也顯得明顯，等到學會行走後，頸部和要不向前的彎曲才顯著發展型成。 脊柱的功能為：支持體重，傳遞重力：保護脊椎和神經根；參與行程胸腔、腹腔即骨盆腔；支持和附著四肢與軀幹聯繫的肌肉和筋膜。 脊柱有前屈、後伸、左右側屈即左右旋轉的運動功能，在脊柱運動時，椎間盤的髓核成為槓桿作用的支點。由於生理彎曲存在，胸椎椎間盤髓核在中央，而頸及腰椎髓核偏後。其髓核前方的纖維環比後側強而厚，前縱韌帶亦較後縱韌帶強而有力，當仰頭，伸腰時，椎間盤後方受擠壓，髓核向前移動，反之，低頭、彎腰時，髓核向後推擠。如用力過度，後縱韌帶核後方纖維環易發生損傷破裂而使髓核發生突出，尤其在椎間盤已有退變的基礎上更易發生椎間盤突出。由於脊椎各段的後關節面排列方向不同，其旋轉軸心亦各異。後關節面頸椎近似水平面，胸椎呈冠狀面，而腰椎呈矢狀面。同時由於各段椎間盤中髓核位置不同，在脊柱運動時頸部和腰部旋轉的軸心位於椎管後部與椎板聯合處，胸部的旋轉軸心在椎間盤中心。 整條脊柱中以頸、腰段活動度較大，故較易受傷，胸椎因有肋骨、胸廓的支持，受傷的機會相對較少，但人們用雙臂勞動，肩胛區軟組織損傷則相對較多。當老年頸、胸椎椎間盤退變而引起椎間失穩時，肩胛區軟組織慢性勞損即加劇，下頸、上胸段脊椎失穩而易發生脊椎錯位，繼而引起內臟功能障礙。頸椎處於負擔較大重量的頭顱與活動較少的胸椎之間，活動度大又要支持頭部平衡，故易勞損，尤以下位頸椎為多見。腰椎亦處於較穩固的胸廓與骨盆之間，為人體的中點，在運動中受剪性應力最大，並在脊柱形似寶塔的形狀中處於基底部位，承受重力最大，故亦易受勞損。其發病率亦以下腰椎為多見，因腰椎作伸屈運動時，其運動範圍約75％發生於第5間隙；20％發生於第4 間隙；只有5％發生於1～3間隙。由此可見各段脊椎在傳遞重力及旋轉運動中，由於各段後關節方向不同，當用力過度或用力不當，較易損傷脊柱各段交界處。臨床常見的枕環關節錯位引起頭暈頭痛，頸胸交界處錯位引起頸肩綜合徵，胸腰交界處錯位出現腸功能紊亂。第二節 脊椎骨與椎間盤 正常人脊柱有32～34個脊椎骨：頸椎7個，胸椎12個，腰椎5個，骶椎5個和尾椎3～5個。有椎間盤23個和關節134個。脊柱的側面觀呈「S」形，正面觀呈一直線。一、脊椎骨 （一）脊椎骨的共有形態： 1.椎體在前，除環椎無椎體外，其餘各椎均有椎體。 2.椎弓在後，椎弓呈半圓形，與其椎體連接部稱椎弓根，其上下緣有切跡，兩側壁稱椎板。 3.椎孔是由椎體與椎弓相連而成一孔。各椎體連接構成椎管，為脊髓所在處 4.椎間孔由椎弓根上緣與上一椎弓根下緣的切跡構成，脊髓發出的脊神經根、脊神經節並有血管在此通過。胸腰椎部還有交感神經節前纖維通過。 5.關節突。在左、右椎弓根與椎板相連處向上和向下突出成為上關節突和下關節突。由下一椎的上關節突與上一椎的下關節突構成後關節（亦稱關節突關節），行程椎間孔的後壁。 6.橫突。由椎弓根與椎板相連處向左右突出，左右各一個。 7.棘突。由兩側椎板會合後向後方突起（二）頸椎的特點 正常人體有7個頸椎，6個椎間盤，35個大小關節。枕環椎間和環樞椎間無椎間盤。6個椎間盤包括第7頸椎與第1胸椎間的椎間盤。 椎體較小，橫徑長，縱徑短，約差1/2。前緣矮些，後緣高些。頸軸前彎弧度由椎間盤構成。椎體上面凹兩側偏後有鉤突。椎體下面略凹，兩側偏後有斜坡。下一椎的鉤突與上一椎體斜坡之間構成鉤椎關節，此為滑膜關節（又稱為椎體側方關節，椎體半關節，神經弓椎體關節，弓體關節及Luschka關節）。其作用可防止椎間盤向後突出。椎體上面前緣呈斜坡狀，下面前緣呈嵴狀突起，約為椎體厚度的1/3，故椎體前方椎間隙小，前路手術時，切勿過多切除椎間下方的椎體骨。椎弓較短，故椎孔前後徑小。當椎體發生前後滑脫移位，黃韌帶和後縱韌帶鈣化肥厚，或發生椎間盤突出時，神經根和脊髓易受擠壓損傷。 椎間孔為橢圓形的骨性管道，縱徑長，橫徑短，神經根通過其中只佔其1/2 ～2/3左右。當椎間盤變窄時，椎間孔縱徑縮短成為圓形；鉤椎關節和後關節發生錯位時，椎間孔橫徑變成多邊形或腎形且狹窄，變窄1/3～1/2即刺激或壓迫神經根而引起頸椎病癥狀。枕環即環樞椎間無椎間盤，亦無椎間孔保護第1、2頸神經，故神經較容易受損傷。 橫突較小，有橫突孔，椎動脈及經脈從中通過。橫突上面呈溝狀，脊神經根從中通過。 關節突較低，呈塊狀。上關節突的關節面朝上，偏後方。下關節突處的關節面朝下，偏前方神經根從關節突前方通過。頸椎後關節呈水平面，正常時使經部活動較靈活；頸椎失穩使，則甚發生錯位。 棘突較短且末端多分叉。第七頸椎棘突不分叉或分叉不明顯，但最長，可作為體表標誌之一。 環椎（第一頸椎）無椎體和棘突，有前弓、後弓和左右側塊組成。前弓短，內面有關節面，於樞椎齒狀突形成關節，齒狀突有橫韌帶固定於關節內。前弓前方正中有關節，使兩側頸長肌附著點。後弓上面兩側近側塊處有椎動脈溝；側塊上面有橢圓形的凹形關節面，於枕骨髁突行程枕環關節。下面兩側各有平坦的關節面，朝下前內方，於樞椎上關節突形成關節。側塊兩側有橫突，較長大，為環椎旋轉的指點。 樞椎椎體是頸椎中最厚者，成為環椎環繞運動的支點，上方有齒突，與環椎構成環齒關節。上關節面在椎體與椎弓根連接處。朝上、稍後方，與環椎下關節面形成環樞關節。棘突寬大且分叉，橫突較小且朝下。第2頸神經從關節突後方通過。 頸椎的活動：前屈以下段為主，後伸以中段為主，左右側屈時全部頸椎均參加活動。頸椎共有35各關節，頸椎後關節呈水平面，故正常時比胸椎腰椎更為靈活。枕環關節以伸屈為主，環樞關節以旋轉為主。（三）胸椎的特點： 正常人有12個胸椎及12個椎間盤，全胸段脊椎排列呈胸脊柱的後凸背弓。椎體比驚魂最高達，椎體上面和下面均平坦，而後側略厚。胸椎後外方近椎弓根處有與肋骨小頭相關節的關節凹。第1、10至12胸椎只有上關節凹，第2～9胸椎因肋骨小頭上移而與相鄰的上下椎體相關節，故此八個胸椎各有上下兩個肋凹，與肋骨構成肋小頭關節。胸椎橫突比頸椎橫突粗大，末端呈小球形膨大，側方有小關節面與肋骨結節構成肋橫突關節。胸椎後關節面平坦，上關節面向後外，下關節面向前內，故關節呈冠狀面，這種關節結構使胸椎運動以側屈和旋轉為主。 脊髓的頸膨大達第二胸椎，腰膨大向上達第十胸椎，故1、2和10～12胸椎椎孔較大，呈三角形，其餘椎孔較小，呈心形。 胸椎棘突較長而細，呈三稜柱形，末端有較粗糙的結節，向後下方互相重疊如瓦蓋狀，故胸椎棘突與椎體的定位約相差一節。（四）腰椎的特點： 腰椎負重最大，故椎體比胸椎更粗大，呈腎形，上下面扁平。 腰椎椎弓很發達，棘突呈板狀，呈水平方向後伸，故腰椎與棘突體表位置一致。 腰椎上關節突由椎弓根發出，關節面向內弧形；下關節突由椎體發出，面向外，故腰椎後關節呈矢狀面，但從上而下又逐漸為冠裝面（腰骶關節面）。（五）脊椎的變異： 人體脊椎的變異是較常見的，尤其是某些附件的變異更多見。 1.椎體：數量的變異，如椎體融合；椎體互變，例如骶椎腰化，腰椎骶化，第七頸肋或第12胸椎無肋骨等。 2.橫突或棘突變形較為多見，如過長、過短、彎曲或分叉等，故體表觸診時，切勿單靠骨標誌的偏歪而定為錯位，必須與臨床癥狀及椎旁軟組織同時有損害才下診斷為宜。二，脊柱的連接（一）椎體之間有椎間盤連接。（二）前縱韌帶，位於椎體前方，從第1頸椎前弓前面至骶椎前面的膜狀韌帶。中部較厚；側方較薄，有稱為側縱韌帶者。第1頸椎前另有一條狀較窄的膜樣組織與顱底相連。（三）後縱韌帶：由第2頸椎椎體後面至骶骨，附著於椎間盤及椎體後方的長韌帶。在椎管內通過於各椎體之間有裂隙，有椎體的動、靜脈支穿過。由第2頸椎向上有膜樣組織於枕骨斜坡相連。（四）後關節囊：每個關節突之間有薄而松的關節囊及韌帶相連。（五）椎弓間韌帶：每個椎弓之間有黃韌帶，含大量彈性纖維，故較堅韌。其兩側有裂隙，有靜脈通過。此韌帶如變形則增厚失去彈性，可引起神經根的壓迫癥狀。（六）橫突間韌帶：連接上下相鄰的橫突。（七）棘間韌帶：連接上下相鄰的棘突。（八）棘上韌帶：強大的棘上韌帶，在棘間韌帶幫助下，可保持脊柱前屈後伸及旋轉體運動於安全範圍以內。在頸椎部的棘上韌帶特別發達，又稱項韌帶。三，椎間盤 成人的椎間盤比所連接的椎體稍大，其厚度約等於所連接的椎體厚度的1/3，其長度總和約佔脊柱全長的1/4。經部的椎間盤約佔經部脊柱高度的20～40％。頸、腰部之椎間盤前側厚後側薄，形成頸、腰段脊柱有前凸之弧形。胸椎椎間怕前後側等高。（一）結構： 1.纖維環。為纖維交錯之同心環，圍繞在椎間盤之外圍。因前部厚而髓核靠後，後縱韌帶又窄又薄，故椎間盤易向後突出。纖維環的纖維是斜形編織的彈性纖維，包繞髓核，使兩個椎體的椎間限有5毫米的扭距有搖椅樣和三軸向運動。 2.髓核。稱膠狀物，有類蛋白組成。含水分約有80％，髓年齡的不同及負重的不同，可有改變，正常人早晚的身長高度可相差1～2厘米，就是由於椎間盤的高度變化所致。髓核具有流體力學的特點。 3.透明軟骨板。是椎間盤的上下面。緊貼於椎體上，原為骨骺軟骨，於椎體向高度增長有關。在成年後軟骨板和纖維環融合在一起，將髓核密封於其中。（二）椎間盤的血液供應和神經支配 椎間盤的血液供應在胎兒期是來自周圍和相鄰椎體的血管。椎體的血管進入透明軟骨板，但不進入髓核。出生後這些血管發生變性並逐漸疤痕化二閉鎖。因而成年人之椎間盤沒有血供應，其營養來源是藉以軟骨板類似半滲透膜的滲透作用，於椎體進行液體交換，維持其新陳代謝。神經支配是由竇椎神經支配椎間盤後部纖維環邊緣及後縱韌帶。竇椎神經是脊神經的脊膜返支和交感神經的一部分所組成，為無髓鞘神經，能傳導於疼痛有關的衝動。當纖維環後部、後縱韌帶受牽張時可出現疼痛。第三節 椎動（靜）脈 椎動脈時由鎖骨下動脈左右各發出一支，左側較大，右側較小從睇6頸椎橫突孔進入後沿各橫突孔上行，至環椎側塊後側彎向外後側椎動脈溝內，然後轉向前方，穿過還真後膜外緣上行，經枕骨大孔入顱內，到延髓前內上行，達橋腦下緣時，雙側椎動脈匯合而成基底動脈。椎動脈分為四段，其分支較多。 一.第一段：自鎖骨下動脈至第6頸椎橫突孔，其通過頸長肌和前斜角肌的裂隙，當斜角肌痙攣時椎動脈受壓迫。與椎動脈並行的椎靜脈多位於其前方，其後側有第7頸椎橫突，7、8頸神經前支及交感神經乾和星狀神經節。此神經節發出的交感節後纖維，與椎動脈並行形成椎動脈神經叢，故臨床上常見椎動脈與交感神經癥狀合併發生。椎動脈進入橫突孔的位置多見與第6頸椎，亦有個別人從C7、C5或C4頸椎橫突孔穿入者。 二.第二段：一般以第6至第2頸椎橫突空之間的椎動脈稱為第二段。此段椎動脈較垂直，在各椎平面分出椎間動脈，此分支經椎間孔進入椎管，營養脊髓及被膜。第二段椎動脈周圍有神經叢及靜脈叢，其前內方有鉤椎關節。該關節錯位或骨質增生時易壓迫椎動脈使其扭曲、偏斜，造成管腔狹窄或發生痙攣而引起供血障礙。 三.第三段：位於枕下三角內，自第一頸椎橫突孔上方穿出向後繞過環椎上關節突的外側和後側，到環椎後弓上面外側的椎動脈溝內，轉向前方，穿過環枕後膜的外緣，沿椎動脈溝進入椎管，貫穿脊膜上行通過枕骨大孔進入顱腔。 第三段椎動脈的前方有頭側直肌和環椎側塊，後方有頭上斜肌。頭後大直肌和頭半棘肌。第一頸神經在此段椎動脈與環椎後弓之間，沿椎動脈溝穿出。 此段椎動脈有肌支和後顱凹腦膜支。第三段椎動脈迂迴曲度大，當枕環關節或環樞關節發生錯位或臨近肌肉痙攣時，均可使椎動脈受壓或受刺激引起椎動脈痙攣而使血供受阻。 四.第四段：自枕骨大孔向上繞到延髓前內上行，達橋腦下緣時，雙側椎動脈匯合成基底動脈。（一）脊髓前動脈：在匯合成基底動脈前，各分出一支在延髓前方下行一段，匯合組成一條脊髓前動脈，供血脊髓前部。（二）小腦後下動脈：在延髓兩側，左右椎動脈各發出1支，分別進入小腦兩側及延髓外側。（三）延髓後動脈：叢椎動脈或小腦後下動脈左右各分出一支下行動脈，供血脊髓後部。（四）內聽動脈：又稱迷路動脈，有時發自小腦後下動脈。左右各分出一支而匯合成細長迂迴的動脈，供血內耳。頸椎病故能影響內耳血循環而出現耳鳴，聽力減退。 椎動脈——基底動脈供血範圍包括脊髓、延髓、小腦、橋腦和大腦枕葉，故頸椎病損害椎動、靜脈而引起缺血時，多出現頭暈、眩暈、噁心嘔吐等癥狀。體徵可出現水平性眼球震顫，一側肢體力弱和腱反射亢進等。臨床上還可發生中腦病變，如動眼神經受累，引起眼肌麻痹、復視和視物不清等。有些還發生猝倒的癥狀。第四節 脊髓 一.形態 長橢圓形，位於椎管內，全長約42～45公分，直徑1公分，上端在枕骨大孔處與延髓相接，下端為脊髓圓椎。脊髓在頸部和腰部有較膨大部分，稱為頸膨大和腰膨大。頸膨大由C4～T1組成，最粗大部分橫徑為前後徑的兩倍。腰膨大由T12～L5組成。 二.脊髓與脊椎骨的關係 由於脊椎骨發育較快，而脊髓發育較慢，初生兒脊髓下端可達第3腰椎，而成人的脊髓下端只達第1腰椎下緣，故成人脊髓的節段與脊椎骨的水平關係不同在一個水平上。其相互關係為：頸髓節段比相應頸椎高1個，如第5頸髓平第4頸椎；上胸段脊髓比相應胸椎高2個，如第5胸髓平第3胸椎；下胸段脊髓比相應的胸椎高3個，如第11胸髓平第6胸椎；腰髓位於第10～12胸椎部；骶尾脊髓位於胸12至1腰椎。第2腰椎以下為馬尾神經。 三.脊髓被膜 脊髓外包三層膜，自外向內依次為硬膜、蛛網膜和軟膜，借齒狀韌帶和神經根固定於椎管內。神經根向側方延伸時，均覆有三層脊膜呈袖套狀，稱為脊膜袖。至椎間孔處，在脊神經節的外方，硬脊膜於椎間孔的骨膜和脊神經的神經外膜融合在一起，使脊神經固定，對脊髓亦有固定作用。故牽扯脊神經時，外力不易傳到神經根，更不易傷及脊髓。對腰椎間盤突出症者做頸靜脈壓迫試驗時，因脊髓液壓力升高，脊髓袖內壓力隨之升高，故神經根壓力加重而出現坐骨神經痛加重的現象。 硬膜向下達第2或第3骶椎管內稱為盲端，再向下稱為終絲，附著於尾骨的骨膜上。硬膜於骨性椎管之間為硬膜外腔，此腔內含富有脂肪組織的疏鬆結締組織，並有動脈血管網及椎內靜脈叢。若椎內靜脈叢因靜脈血瘀滯而擴張時，亦可造成椎管狹窄症，硬膜前方正中與後縱韌帶緊密相連。 蛛網膜很薄，與軟膜之間的間隙為蛛網膜下腔，內充滿腦脊液。 軟膜緊貼與脊髓表面，在脊髓兩側前後根之間，軟膜外面變厚，向側方形成隔膜。軟膜外緣分成20～22個扇狀齒狀突韌帶，對脊髓起懸吊作用。齒狀韌帶並不緊張部影響脊髓隨脊柱的運動。 四.脊髓內部結構 （一）脊髓表面的溝和裂 1.腹正中裂：為脊髓腹側面正中線上的縱行裂，裂較深。將脊髓的腹側面分成左右兩個部分。 2.背正中溝：為脊髓背側面正中線上的縱隔，將脊髓的背側面分成左右兩個部分。 3.腹外側溝：溝紋不甚明顯，左右各一，為脊神經腹根出口處。4.背外側溝：溝紋較淺，左右各一，為脊神經背根傳入脊髓處。 5.背中間溝：此溝在胸髓中段以上，始逐漸明顯，位於背正中溝與背外側溝之間，將薄束與楔束分開。 （二）脊髓的節段 脊髓共分31各節段，每一節段有兩對神經根（前根和後根）。頸髓8個節段，胸髓12個節段，腰髓5個節段，骶髓5個節段，尾髓1～2個節段。在脊髓圓錐一下的腰骶神經根，在椎管內的方向，幾乎始垂直的，構成所謂馬尾。 （三）脊髓內部結構包括脊髓灰質、脊髓白質、和中央管三部分。 1.脊髓灰質：位於脊髓的中央，包含許多神經細胞團，橫斷面呈H形，全場呈立柱狀體。在灰質的兩側部分，按位置分布為后角、前角及側角。中間連接的部分，稱為灰質連合。 （1）前角又稱腹角，其切面較短，分為頭及底，頭在腹側部。前角中含有較大的多極運動細胞（下運動神經元）。這些細胞又分為四個小組，其排列規律是：在內側的主司軀幹的運動，在外側的主司四肢的運動。 a.腹內側細胞群：在前角腹內側，司頸部與軀幹的肌肉運動。 b.背內側細胞群：在前角背內側，該細胞群在與於胸腰段脊髓內，司軀幹的肌肉運動。 c.腹外側細胞群：在前角外側腹方，細胞群在頸膨大及要膨大處較發達，司肩、上臂、骨盆及股部的肌肉運動。 d.背外側細胞群：在前角外側背方，細胞群在頸膨大及腰膨大處較發達。頸膨大處者司前臂及手的肌肉運動，腰膨大處者的小腿及足的肌肉運動。前角細胞發出神經纖維，從腹外側溝穿出，組成前根。 （2）后角：在其切面上又分為尖、頭、頸、底四個部分，含有較小的神經細胞，主要接受脊髓神經後根傳入的神經傳導。尖：在后角的尖端部分，該部分細胞小而少，稱為膠狀質，為接受與傳到脊髓後根傳入的普通感覺的第二神經元（溫痛覺和一部分觸覺）；頭：在尖端的腹側，比較膨大，內含固有核，發出纖維，組成脊髓小腦腹側束；頸：比較狹窄的部分：底：是后角的根部，其內側含有較大的細胞群，稱為背核（克氏柱Clarke柱），自此發出纖維，組成脊髓小腦背側束。 （3）側角：在前角與后角之間，範圍較小，裡面含有多極的小型細胞。是交感神經原的所在地，司內臟器官運動、汗腺分泌、血管運動及神經營養功能。 在第8頸節和第1胸節的側角中有一群細胞，稱為睫狀體脊髓中樞。從這裡發出的交感神經纖維，經過前根、頸交感神經節（下、中、上）、交感神經、頸動脈周圍交感神經叢和睫狀神經節，到達眼部，支配三個平滑肌：瞳孔擴大肌，司瞳孔擴大；上瞼板肌，司眼裂開大；眼眶肌，當此肌緊張到一定程度時，能使眼球向外突出。 排尿和排便的脊髓中樞在第3、4、5節的骶髓的前后角之間的細胞中，性中樞則位於2、3、4骶髓前后角之間的細胞中。 2.脊髓白質：是有髓鞘的神經纖維所組成。大致稱為神經纖維束與脊髓平行，上下傳導。現分成後索、側索及前索敘述： （1）後索：位於背正中溝與脊髓后角之間，略呈三角形。在胸髓中段一下僅有薄束，而在此之上側有楔束。 a.薄束：在後索內側部，該束是傳導胸中段以下的深部感覺。自內向外的排列為骶、腰、胸。 b.楔束：位於後索的外側部，其纖維是傳導胸中段以上的深感覺。薄楔二束也屬外受系，傳導精細的觸覺（辨別二點距離、紋理粗細、重量、實體等。） （2）側索：位於脊髓前角與后角的外側，含有上升及下降的兩種纖維，其主要的神經束有： a.皮層脊髓側束：位於脊髓小腦背側束的內側，是對側大腦皮層運動區下降的纖維束。其末梢終止於前角細胞，司遂意肌肉運動的傳導。 b.脊髓丘腦側束：位於脊髓小腦腹側束的內側與紅核脊髓束的腹側，為傳導痛覺與溫度覺的纖維束。 c.脊髓小腦背側束：位於側索的背外方，是傳導深部感覺至小腦的神經纖維束。d.脊髓小腦腹側束：位於側索的腹外方，亦為傳導深部感覺至小腦的神經纖維束。 e.紅核脊髓束：位於皮層脊髓側束的腹側，是自對側紅核下降的神經纖維，其末梢終止於前角，司調節肌肉運動的纖維。 （3）前索：位於腹正中裂與前角之間，亦含有上升與下降的兩種神經束，其主要是： a.皮層脊髓前束：位於前索的內側，是同側大腦皮層運動區直接下降的纖維束。其大部分纖維將經過白質前結合而終止於對側的前角細胞；一小部分纖維終止於同側的前角細胞，司軀幹的肌肉運動。此束在胸髓一下即行消失。 b.脊髓丘腦前束：位於前索的外側部分，是傳導觸覺的神經纖維束。 c.前庭脊髓束：位於皮層脊髓束的外側，是自腦幹前庭神經核下降的神經纖維束。其末梢終止於前角細胞，司身體平衡的傳導。 d.頂蓋脊髓束：起自中腦的頂蓋（上丘和下丘），隨即越邊下行。它的主部終於頸髓，入胸胸後纖維漸減少，散在側、前基束的外方。纖維止於前角細胞間，內側部媒介視覺的反射，外側部媒介聽覺的反射。 e.網狀脊髓束：起自腦幹網狀結構中的大型細胞，纖維中繼多種的衝動，散漫下行。在脊髓中此系行於側、前束的外方，於紅核脊髓束、頂蓋脊髓束和基束的纖維相混雜。它們止於前角細胞，參與維持身體平衡、肌肉的協調。 f.橄欖脊髓束：起於橄欖下核，下行止於前角的灰質（多在上頸部）。此束技能尚不明廖，應附屬小腦系統。 3.中央管：在灰質的中央為一細長的管道，裡面含有腦脊液，上通第四腦室，下通脊髓圓錐末端的終室。在下更形縮小，形成一個盲管，管壁為一層室管膜細胞構成。 第五節脊神經 脊髓每個節段發出一對脊神經，共31對（個別人32對），脊頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對及尾神經1～2對。脊神經由脊髓前根（運動根）和後根（感覺根）合成根神經通過椎間孔後，分成前支和後支。後支較細，穿橫突向後行，分布於頸、背、腰、骶部肌肉和皮膚；前支粗大，向外前行，支配頭頸、胸、腹及四肢的肌肉和皮膚。每一對脊神經前支在椎間孔外不遠處發出交通支，與交感神經節相聯繫，並發出脊膜返支（竇椎神經）再入椎管，支配椎管內骨膜、硬脊膜、硬膜外血管、椎間盤後部纖維環、後縱韌帶及關節囊。 一.脊神經的纖維 脊神經包含有四種神經纖維： （一）軀體感覺纖維：神經末梢終於皮膚、肌肉、肌腱、關節和骨膜，向中樞傳導各種深、淺感覺。 （二）軀體運動纖維：末梢終於前身骨骼肌中的運動終板，支配頸、軀幹及四肢骨骼肌的運動。 （三）內臟感覺纖維：傳導胸、腹部內臟、血管及腺體的感覺。 （四）內臟運動纖維：來自脊髓側角交感神經元的纖維，分布至皮膚的汗腺、立毛肌、血管及肌肉內血管，使汗腺分泌、血管收縮及調節肌肉營養。部分頸神經與腦神經聯合支配的，稱為交通支。例如C3，4部分纖維與副神經結合支配斜方肌和胸鎖乳突肌，故常見落枕患者胸鎖乳突肌痙攣，當糾正落枕引起2～4頸椎小關節錯位後，肌痙攣即可緩解。 二.神經叢脊神經前支組成個種神經叢，即頸神經叢（C1～4組成）、臂叢（C5～8、T1組成）、腰叢（T12、L1～4組成）、骶叢（尾叢）（L4～5，S1～5、Co1～2組成），胸神經不組成叢。各神經叢分布情況如下： （一）頸叢（C1～4前支） 1.皮支 （1）枕小神經（C2）：支配枕外部、耳廓後面及乳突部皮膚。 （2）耳大神經（C2、3）：支配耳廓。乳突及腮腺區皮膚。 （3）頸皮神經（C2、3）：支配頸前麵皮膚。 （4）鎖骨上神經（C3、4）：支配鎖骨區、肩部及上胸部皮膚。 2.肌支 （1）胸鎖乳突肌支（C2、3）。（參與副神經支配）。 （2）斜方肌支（C3、4）。 （3）頸深肌支：C1支配頭前直肌、頭側直肌；C2～4支配頭長肌；C1～4支配頸長肌；C3～4支配中斜角肌；C4支配前斜角肌。 （4）提肩胛肌支（C3～5）。 3.膈神經（C3～5） （1）運動纖維：支配膈肌。 （2）感覺纖維：支配心包、膈、縱膈胸膜和肋胸膜一部分。 （3）至舌下神經交通支：支配頦舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌。 （4）至迷走神經交通支（C1）：支配顱後窩硬腦膜感覺。 （二）臂叢（C5～8、T1前支） 1.鎖骨上分支 （1）肩胛背神經（C3～5）：支配菱形肌及提肩胛肌。 （2）胸長神經（C5～7）：支配前鋸肌。 （3）鎖骨下神經（C5、6）：支配鎖骨下肌。（4）肩胛上神經（C5，6）：支配岡上肌、岡下肌。 （5）胸前神經（C5～T1）：支配胸大肌、胸小肌。 （6）肩胛下神經（C5、6）：支配肩胛下肌、大圓肌。 （7）胸背神經（C6～8）：支配胸闊肌。 2.鎖骨下分支 （1）外側束 a.肌皮神經（C5～7）：皮支支配前臂外側麵皮膚；肌支支配肱二頭肌及肱肌。 b.正中神經（C6～T1）：皮支支配手掌面橈側三個半手指皮膚；肌支支配前臂旋前圓肌、掌長肌、指屈淺肌及橈側屈腕肌、姆內收肌以外之拇指肌及橈骨側之2、3蚓狀肌、姆屈長肌、指屈深肌的橈骨頭、旋前方肌。 （2）內側束 a.臂內側皮神經（C8、T1）：支配臂內側麵皮膚。 b.前臂內側皮神經（C8、T1）：支配前臂內側麵皮膚。 c.尺神經（C7～T1）：皮支支配手掌面尺側一個半手指和手背面尺側兩個半指的皮膚；肌支支配尺側屈腕肌、指屈深肌之尺骨頭、尺側二個蚓狀肌、各骨間肌及內收拇肌。 （3）後束 a.腋神經（C5、6）：皮之支配臂外側麵皮膚；肌支支配三角肌及小圓肌。 c.橈神經（C5～T1）：皮支支配臂和前臂背面、手背橈側兩個半手指皮膚；肌支支配肱三頭肌之長頭、肘肌、肱橈肌及前臂背側各伸肌及橈側之各伸肌。 （三）胸神經前支（T1～12） （1）肋間神經：皮支支配胸前和胸部外側皮膚，第二肋間神經外側皮支稱肋間臂神經，支配臂內側麵皮膚；肌支支配肋間肌。下6對肋間神經還支配腹肌。 （2）肋下神經：為T12胸神經前支。（四）腰叢（T12、L1～4前支）（1）髂腹下神經（T12、L1）：皮支支配大腿上外側及恥骨聯合附近的皮膚；及支支配腹肌。 （2）髂腹肌溝神經（L1）：皮支支配陰囊、**根的皮膚（女性支配陰阜和大陰唇皮膚）及大腿上內側皮膚；肌支支配腹肌。 （3）生殖股神經（L1、2）：皮支支配大腿前側、腹股溝韌帶下方和陰唇皮膚；肌支支配提睾肌和肉膜。 （4）股外側皮神經（L2、3）：支配大腿外側麵皮膚。 （5）股神經（L2～4）：皮支支配大腿前麵皮膚及小腿內側和足內側緣皮膚（名隱神經）；肌支支配股四頭肌。 （6）閉孔神經（L2～4）：皮支支配大腿內側面中部皮膚和髖關節；肌支支配大腿內收肌群和閉孔外肌。 （五）骶尾叢（L4～、S1～5、Co1～2前支） （1）陰部神經（S1～4）：皮實支配會陰及外生殖器皮膚；肌支支配會陰肌。 （2）臀上神經（L4～S1）：支配臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌。 （3）臀下神經（L5～S2）：支配臀大肌。 （4）肌支：支配梨狀肌（S1、2）、閉孔內肌（L5、S1）及股方肌（L5、S1）。 （5）股後皮神經（S1～3）：支配大腿後麵皮膚。 （6）坐骨神經（L4～5、S1～3） a.脛神經：皮支支配小腿後面及足外側緣、足跟內外側及足底的皮膚；肌支支配腓腸肌、跖肌、比目魚肌、腘肌、脛後肌、拇屈長肌、趾屈長肌及足底部肌肉。 b.腓總神經：皮趾支配小腿前側、外側和足背皮膚；肌支支配脛前肌、伸拇長肌、伸趾長肌、腓骨長肌、腓骨短肌及足背肌肉 （六）脊神經後支的分布： （1）枕大神經（C2）：支配頭下斜肌、頭夾肌。頭最長肌及枕部皮膚。 （2）枕下神經（C1）：支配頭上斜肌、頭下斜肌、頭後大直肌、頭後小直肌。 （3）第3枕神經（C3）：支配頭半棘肌及枕部皮膚。 （4）頸神經4～8 （5）胸神經1～12 （6）腰神經1～5 以上頭、胸及腰神經後支按節段支配頸、背、腰部的肌肉及皮膚感覺。其中L1～3後支的皮支組成臀上皮神經，支配臀部上部皮膚。 （7）骶神經（S1～5）：從骶孔穿出支配臀中部皮膚。 （8）尾神經（Co1～2）：從骶管裂孔穿出，支配尾部皮膚。 第六節有關肌肉（略） 第七節內臟神經系統 內臟神經的搞機中樞在大腦的邊緣葉；較搞機中樞在丘腦下部；低級中樞在脊髓和腦幹。內臟神經的傳出部分，就是內髒的運動神經。 一、內臟神經的結構特點軀體運動神經由低級中樞（脊髓）到達骨骼肌只有一級神經元。內臟神經由低級中樞到達內臟，必須經過兩級神經元，即節前神經元與節後神經元。節前神經元的細胞體在低級中樞，發出節前纖維，節後神經元的細胞體聚成內臟神經節，發出節後纖維。節前纖維與節後纖維在內臟神經節內聯繫，節後纖維的末梢分布於內臟效應器。 二、內臟神經節 由三種神經節： （一）交感神經節。在脊柱兩旁，又較椎旁節。 （二）內臟神經叢節。在脊柱前方，又叫椎前節。 （三）終節。在器官附近或散左於器官內部（是交感神經節）。 三、交感神經 （一）節前神經元在脊髓T1～L3的側角內。 （二）節後神經元在交感神經節或內臟神經叢節。節後纖維的分布常通過下列三種途徑： 1?直接到達內臟； 2?纏在血管上，隨血管到達內臟； 3?隨脊神經分布。 （三）交感神經干：交感神經幹上自第2頸椎平面，下達尾骨平面。共有23～26各神經節，有纖維連接成為交感神經干。 1頸交感神經節：兩側各有3～4個。 （1）頸上交感神經節。最大。呈紡錘形，在第1、2或第3、4頸椎橫突水平。其節後纖維進入上三個頸神經內。 （2）頸中交感神經節。最小，呈卵圓形，在第5、6頸椎橫突水平。其節後纖維主要進入第4、5頸神經。 （3）頸中間交感神經節。在第6頸椎橫突水平。有時單獨存在，有時與頸中交感神經節合在一起。其節後纖維進入第4、5頸神經。（4）頸下交感神經節。常與第一胸交感神經節合成星狀神經節在第6頸椎橫突水平或第1肋骨小頭前方。其節後纖維進入下三個頸神經。 頸交感神經來源於第1、2胸節的白交通支上行。頸神經是通過灰交通支與交感神經節相連。驚叫干神經節的節後纖維進入頸神經，也進入腦膜返支神經內，入椎管後支配脊膜、後縱韌帶、椎間關節、關節囊。頸交感神經節末梢分布到咽喉部、心臟、頭頸及上肢的動脈。交感神經纖維也加入腦神經，如舌咽、迷走、舌下神經等。頸內動脈的交感神經纖維分布到眼部，支配擴瞳肌和上眼瞼的平滑肌。圍繞在椎動脈上的交感神經纖維，除調節椎動脈外，並隨椎動脈上行分支到內耳動脈。頸交感神經的幾個灰交通支可合成心臟支，組成頸上心支、頸中心支和頸下心支。T1～5交感神經聯合組成心叢（有的與迷走神經的分支吻合），支配心臟。 2胸交感神經節：兩側各有11或12個，胸交感神經節是最正氣地沿兩個肋骨小頭前方下行，但最下兩個稍偏向內側，處於11、12胸椎體之側面。上胸部（T1～5）交感神經節的一部分節後纖維分布到食管、氣管、支氣管和肺。下胸部（T6～12）脊髓側角發出的節前纖維，通過T6～12交感神經節後纖維，組成內臟大、小神經，達腹腔神經節和腸系膜上神經節，在節中交換神經元，節後纖維隨腹腔血管分布到腹腔器官。 3腰交感神經節：兩側各有4或5個，均較胸交感神經節偏與內側，沿腰椎體的側前方下行。 4骶交感神經節及尾交感神經節：通常兩側各有4個骶交感神經節及1個尾交感神經節。其位置是處於骶前孔之內側。骶部交感神經干末端會合呈一個尾交感干神經節。腰骶部交感神經節後纖維是隨血管分布到直腸、膀胱和男、女生殖各個器官。 四、副交感神經 （一）節前神經元。節前神經元細胞體位於中腦、橋腦和延髓的有關腦神經核內（動眼神經副核、上涎核、下涎核、迷走神經背核）及骶2～4骶髓的側角內。節前纖維分別隨動眼神經、面神經、舌咽神經、迷走神經和第2～4骶神經的前根離開中樞，終止於有關的終節內。 （二）節後神經元。節後神經元細胞體位於器官附近和器官內部的終節。如睫狀神經節和粘膜下叢的神經節細胞等。終節發出的節後纖維終止於所分布的器官。 （三）副交感神經的分布 1.動眼神經的副交感神經纖維。起自中腦動眼神經副核。到達睫狀肌及瞳孔括約肌。 2.面神經的副交感神經纖維。起自橋腦上涎核，到達淚腺，頜下腺及舌下腺。 3.舌咽神經的副交感神經纖維。起自延髓下涎核，到達腮腺。 4.迷走神經的副交感神經纖維。起自延髓迷走神經背核，到達心、肺、食道、腹腔叢的各器官。 5.第2～4骶神經的副交感神經纖維。起自骶2～4骶髓的側角，到達結腸左曲下的消化管、盆腔內及會陰部的器官