讀懂風濕檢查：抗 CCP 抗體的故事

風濕性疾病的分類史就是一部醫學進步史。18 世紀晚期到 19 世紀初，醫生們開始認識到痛風跟尿酸鹽結晶的關係。此後認識到抗 O，從而開始了解風濕熱和鏈球菌感染後關節炎。

最經典的例子是 1940 年代認識到類風濕因子 (rheumatoid factors, RF)。以 RF 為契機，一類疾病被拆分為「類風濕關節炎（RA）和強直性脊柱關節炎（AS）」兩個疾病。但很多沒有 RA 的人也有 RF 陽性，因此並不能很好的區分「有病或沒病」。

一 抗 CCP 抗體的由來

1964 年荷蘭學者 Nienhuis 和 Mandema 用頰黏膜細胞作為底物，採用間接免疫熒光法監測抗核抗體，意外發現「抗核周因子」（antiperinuclear factor，APF）。研究證實：APF 特異性的存在於幾乎所有 RA 患者中。並與病情的嚴重度有關，病情越重，APF 的滴度越高。

1979 年 Young 等用大鼠的食管為底物，用免疫熒光法測「抗角蛋白抗體」。結果發現「抗角蛋白抗體」也可以很好的提示 RA。如同「抗核周因子」，「抗角蛋白抗體」陽性的人絕大多數是 RA 患者，但 RA 患者則未必此抗體都為陽性。後來證實，RA 患者的血清識別的並非角蛋白，而是聚絲蛋白（filaggrin）。

1991 年 Hoet 等提出 APF 跟原聚絲蛋白（profilaggrin）共同存在於頰黏膜細胞的透明角質顆粒中。針對 filaggrin 的單克隆抗體與 APF 都可以導致「核周熒光」顯象。所以，他認為 APF 針對的靶點跟 profilaggrin 是一回事。

1998 年 Schellekens 等證實瓜氨酸殘基是抗 filaggrin 抗體識別的底物必須成分。如沒有瓜氨酸殘基則含 APF 抗體血清不能與之結合，同樣 RA 患者血清也不能與之結合。不過，要強調的是，RA 患者的血清並不能識別遊離的瓜氨酸，但能識別位於氨基酸序列里的瓜氨酸殘基。也就是說，RA 患者血清識別的是有「瓜氨酸殘基的聚絲蛋白」。

實際上 Schellekens 等在當時就發現同樣的聚絲蛋白肽鏈，由於瓜氨酸殘基所處位置不同，RA 患者血清與之反應的比例不同，大致在 20% 到 48%。也就是說，瓜氨酸殘基不是決定是否與抗體反應的唯一因素。瓜氨酸殘基所處的周圍氨基酸序列和結構特徵也在參與「患者血清與底物識別遊戲」。如果將所有不同的聚絲蛋白肽鏈集合起來，可以識別 76% 的類風濕關節炎血清。

2000 年 Schellekens 等將一個 19 個聚絲蛋白氨基酸殘基里的兩個絲氨酸替換掉。替換它們的半胱氨酸。最終合成了一個「環瓜氨酸肽鏈」，即 CCP。用 CCP 作為底物測試 RA 患者的血清，最終發現 RA 患者幾乎都有針對 CCP 的抗體。2001 年，北京協和醫院的曾小峰教授等也完成了 CCP 的合成，並證實中國 RA 患者中 46.6% 有抗 CCP 抗體，而有抗 CCP 抗體的人中 96.6% 有 RA。

雖然抗 CCP 抗體的特異性較高，但 RA 患者血清卻只有 46.6% 能識別第一代的 CCP。

為了提高敏感性，根據瓜氨酸與精氨酸結構特徵，以及其側翼氨基酸序列的組成，應用生物信息學相關軟體預測其空間結構變化，對已知的瓜氨酸化抗原分析、分類，篩選出含有瓜氨酸的多肽文庫。通過將含有瓜氨酸的多肽庫與類風濕關節炎患者血清比對，最終篩選出與聚絲蛋白無關的 CCP。這就是後來的第二代 CCP，以及後來的第三代 CCP。

新一代的 CCP 能與 82.9% 的 RA 患者血清起反應。與新一代 CCP 起反應的血清中，有 93%-94% 的概率是 RA 患者。這點是 RF 不能比擬的。有 RF 的人大多數並不是 RA，雖然大多數 RA 患者有 RF。

二 抗 CCP 抗體對類風濕關節炎的預測性

目前針對無癥狀人群血清的檢驗 ---- 比如獻血者血庫、軍隊學清庫的研究證實，很多自身免疫病患者在出現癥狀前已經有抗體。在出現癥狀前，RA 患者 RF 的比率約是 20% 到 60%，而抗 CCP 抗體是 30% 到 60%。

針對血清里有兩個抗體的研究證實：「抗 CCP 抗體陽性」轉變為類風濕關節炎的可能性是「RF 陽性」的 2 倍！實際上，如果未明確診斷的關節炎，但抗 CCP 陽性，那麼 3 年內他診斷 RA 的可能性高達 90%！也就是說，有 RF 陽性的人未必會成為 RA，但抗 CCP 抗體陽性的人有很大可能成為 RA。

那麼為什麼抗 CCP 抗體 能更好預測類風濕關節炎呢？

PAD 酶催化的肽基精氨酸脫亞胺作用，但習慣被稱為瓜氨酸化。

實際上人體關節組織細胞蛋白的瓜氨酸化或許是啟動 RA 的重要一環。參與這一環的重要環境因素有：吸煙、病毒感染、細菌感染（例如牙齦卟啉菌）等。這些被瓜氨酸化的蛋白跟其他因素一起最終引爆了 RA 發病。抗 CCP 抗體是肯定的致病因素。這可以解釋為什麼抗 CCP 抗體可以預測 RA。

三 抗 CCP 抗體的臨床價值

1. 抗 CCP 抗體陰性不能否定類風濕關節炎可能

目前臨床通用的是二代或者三代的抗 CCP 抗體檢測。來自國際的數據顯示 78.6% 到 82.9% 的 RA 患者有抗 CCP 抗體，而抗 CCP 抗體陽性的 93% 到 94% 是 RA 患者。

對於臨床癥狀、體征典型的疑似 RA 而言，抗 CCP 抗體陰性也不能排除 RA 的診斷。畢竟目前的瓜氨酸化蛋白底物較多，目前技術上是人為製造一個「瓜氨酸化蛋白底物」來測人體內的致病性抗體，但這並不能窮盡所有針對「瓜氨酸化蛋白底物」的致病性抗體。

圖 1 ACR/EULAR 2010RA 分類標準

2. 抗 CCP 抗體跟關節侵蝕破壞程度的關係

抗 CCP 抗體不但可以預測 RA 的發病，也可以預測 RA 的關節破壞性。在研究 RA 發病機理過程里，研究者很早就發現關節滑膜組織蛋白的瓜氨酸化明顯。

關節滑膜組織蛋白的瓜氨酸化誘導了針對性的致病性自身抗體。這種致病性抗體最終引起滑膜組織炎症，始侵蝕關節。相對而言，RF 因子更多提示炎症活動，RF 陽性的心血管風險更高，甚至有高 RF 相關的類風濕血管炎。

不過要提醒的是，抗 CCP 預測的是關節的破壞，但不意味著關節病變的活動性。RA 患者癥狀特徵是：關節腫脹壓痛等炎症活動。抗 CCP 抗體提示的是關節侵蝕傾向。關節癥狀提示的是炎性即時活動性。

抗 CCP 抗體對於類風濕關節炎的臨床意義仍在不斷深入研究中，未來將更加明確它與疾病的關係。

參考文獻

1《凱利風濕病學》（第 9 版本）

2《臨床風濕病學》吳東海、王國春主編

編輯： 郭倩