預防骨科術後 VTE 仍需努力

06-19

?靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism ,VTE），包括深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis ,DVT）和肺栓塞（Pulmonary Thromboembolism ,PE），是骨科手術十分常見的併發症，尤其多見於下肢手術或創傷。儘管可以導致死亡及靜脈栓塞後綜合征等嚴重後果，但由於不少病人臨床表現隱匿，VTE 常被臨床醫生所忽視。

針對「預防骨科大手術後使用抗凝藥物預防 VTE 發生」這一主題，2015 年 8 月 13 日丁香園對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院、中國工程院院士戴尅戎教授進行了專訪。

戴尅戎院士接受丁香園專訪

我國骨科術後的 VTE 預防晚於西方國家

專訪中戴院士告訴丁香園，國外對下肢手術後進行正規的 VTE 預防至少已有 20 多年的歷史，並取得了明確的效果。我國骨科大手術後 VTE 的發生率與西方國家相當，但目前國內對 VTE 防治工作的重視程度遠低於國外。「我國是從 2004 年開始, 中華醫學會骨科學分會召集 50 多位專家討論，形成一個初步的專家建議，並進行全國宣講和徵詢意見， 2006、2007 年慢慢成熟，直到 2009 正式發布，才有了現在凝聚了專家們心血的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》。」

骨科醫生的術後抗凝意識需加強

當問及目前的骨科醫生對術後抗凝的意識時，戴院士說到，「隨著近年來的宣講和推廣，我國骨科醫生對於骨科大手術之後，需要進行抗凝預防靜脈血栓栓塞的意識正在增強中。除非是有禁忌症，比如說中風等，骨科特別是下肢大術後的患者是建議 100% 使用抗凝藥物的。」

戴尅戎院士特別提到，在臨床一線工作的醫生要注意增強手術後抗凝的意識，一定要向病人和家屬交待術後可能會出現靜脈血栓形成和脫落的可能和後果。VTE 發生時，大部分患者沒有特異的臨床表現，部分患者血栓形成的初期會出現發燒、腿部腫痛。一旦已經形成的血栓脫落，隨著血液流動造成肺栓塞，可引起胸悶氣促甚至死亡。如有些患者上衛生間站起來就突然倒地。一旦發生，來不及搶救就殞命了。

骨科術後靜脈栓塞的原因

在解釋骨科手術後靜脈血栓形成及血管栓塞的原因時，戴院士指出，下肢骨科手術是發生靜脈栓塞的重災區，因為下肢是離開心臟最遠的地方，加以手術時特殊體位可能扭曲靜脈，或由於使用電刀、術中進行關節脫位與複位等外力造成靜脈損傷、水腫，以及術後功能鍛煉不夠，血栓也更容易形成。通俗點說，人的紅細胞、血小板、纖維蛋白等成分就像馬路上的各種車輛，當道路的環境改變，導致塞車，就堵塞了血管造成 VTE。

VTE 易發的高峰人群

戴院士還建議，容易發生 VTE 的人，包括 65 歲以上的老人、手術時間長於 1 小時的病人、術後不能活動的、患惡性腫瘤的、服用過激素的、有腦血栓或下肢靜脈血栓史的、放了動脈支架後停葯的病人等等，這些人風險更高，更應重視預防 VTE。

指南推薦藥物預防為主要措施

中華醫學會骨科學分會 2009 發布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》指出：對骨科大手術後靜脈血栓栓塞應進行有效預防，其中藥物預防是主要措施，它可以減少靜脈血栓栓塞的發生風險，有效提升此類手術的安全性。

抗凝藥物的選擇

關於抗凝葯的選擇，戴院士也表達了他的觀點，「有的抗血栓葯能防止形成血栓，卻又可能增加出血機會。因此，好的抗凝治療應能使 VTE 風險降低，同時不增加出血風險。」在提到抗凝藥物使用的最佳時機時，戴院士認為，「目前根據國內外的一些主要指南，術後首次抗凝應該在術後 12 至 24 小時之間，太早進行抗凝有可能會增加手術區出血風險」。

目前的新型口服抗凝葯，除利伐沙班外，又出現了阿哌沙班，是 2012 年美國胸科醫師學會更新並頒布的第九版抗栓和溶栓指南中優先推薦的口服抗凝葯之一，是目前唯一有證據證實可在術後 12 到 24 小時間首次用藥的新型口服抗凝葯。

預防骨科術後 VTE 的發生仍需努力

最後，戴院士也表示，在改善我國骨科大手術後 VTE 發生率方面，我們還有很多事情要做：

一、加強骨科臨床醫生在下肢大手術後使用抗凝藥物的意識；

二、教育患者了解 VTE 形成的基本機制、可能會發生的嚴重後果，提高患者服藥的依從性；

三、髖部手術的高危患者應將抗凝治療的時間延長到術後五周即 35 天。對於這些病人，無需進行血凝監測和調整劑量的口服藥物，具有更大的優越性。

專家簡介：

戴尅戎

中國工程院院士，法國國家醫學科學院外籍通信院士。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院終身教授，博士生導師。曾任上海第二醫科大學（現為上海交通大學醫學院）附屬第九人民醫院院長及骨科主任。現任上海市關節外科臨床醫學中心主任、數字醫學臨床轉化教育部工程研究中心主任兼3D列印技術臨床轉化研發中心主任、上海交通大學醫學院骨與關節研究所主任。