自發性氣胸 論證診斷治療方

自發性氣胸是指因肺臟實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內蓄積。自發性氣胸多見於男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結核者。自發性氣胸分為以下三種類型：開放性氣胸（交通性）、張力性氣胸（高壓性）、閉合性氣胸（單純性）；該疾病屬肺科急症之一，嚴重者可危及生命，及時處理可治癒。

左側氣胸胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個閉合的腔。由於肺的彈性回縮力，它是一負壓腔[－0.29～0.49kPa（－3.5cmH2O）]。當某種誘因引起肺泡內壓急劇升高時，病損的肺-胸膜發生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發性氣胸。自發性氣胸大都是繼發性的，由於部分病人的肺組織已與壁層胸膜粘連，氣胸形成時肺組織破裂瘺孔或細支氣管胸膜瘺孔不能隨肺壓縮而閉合，致使瘺孔持續開放，胸腔壓力接近於零，而成為"開放性氣胸"；部分病人因支氣管狹窄、半阻塞而形成活瓣樣，以致吸氣時空氣進入胸腔，呼氣時仍稽留於此，胸腔壓力可超過1.96kPa（20cmH2O），成為"張力性氣胸"；由於上述原因，自發性氣胸常難以癒合，再發氣胸、局限性氣胸比較多見，而單純的閉合型氣胸反而較少。^[1]

臨床癥狀

1.呼吸困難

氣胸與液氣胸的區別

氣胸發作時病人均有呼吸困難，其嚴重程度與發作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態有關。在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮>80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。急性發作的氣胸，癥狀可能更明顯，而慢性發作的氣胸，健側肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。

2.胸痛

常在發生氣胸當時出現突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現持續的胸骨後疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。

3.刺激性咳嗽

自發性氣胸時偶有刺激性咳嗽。

4.其他癥狀

氣胸合併血氣胸時，如出血量多，病人會心悸、血壓低、四肢發涼等。^[2]

疾病檢查

1.肺功能檢查

通常氣胸在壓縮20%以上時才可能出現限制性通氣損害（肺容量和肺活量降低）。老年氣胸由於基礎疾病的存在，往往在肺壓縮不到20%時就已出現嚴重的肺功能障礙。臨床懷疑有氣胸者不宜進行用力呼吸動作的肺功能項目檢查，以免導致病情惡化。

2.動脈血氣檢查

急發期氣胸患者由於萎陷肺組織的無效灌流，引起右到左的分流而出現低氧血症。後期由於萎陷肺的血流減少，低氧血症反而可以有所緩解。中青年人氣胸一般在肺被壓縮20%～30%才會出現低氧血症。自發性氣胸者常在輕度肺壓縮時即發生低氧血症。

左側自發性氣胸的X線片3.實驗室檢查

胸腔氣體分析：運用胸腔氣體PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3項指標，對判斷氣胸類型有一定意義。閉合性氣胸的胸腔內PaO2≤5.33kPa（40mmHg）、PaCO2常>5.33kPa、PaO2/PaCO2>1；開放性氣胸PaO2常>13.33kPa（100mmHg）、PaCO2<5.33kPa、PaO2/PaCO2<0.4；張力型氣胸PaO2常>5.33kPa、PaCO2<5.33kPa、PaO2/PaCO2>0.4，但<1。

4.其他輔助檢查

（1）X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法，可顯示肺萎縮程度、有無胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側透明度增強，無肺紋理，肺萎縮於肺門部，和氣胸效界處有清楚的細條狀肺邊緣，縱隔可向健側移位，尤其是張力性氣胸更顯著；少量氣胸則佔據肺尖部位，使肺尖組織壓向肺門；如有液氣胸則見液平面。

（2）CT檢查對胸腔內少量氣體的診斷較為敏感。對反覆發作的氣胸、慢性氣胸者觀察肺邊緣是否有造成氣胸的病變，如肺大皰、胸膜帶狀粘連，肺被牽拉、裂口不易閉合等。氣胸基本表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。

（3）胸膜腔造影此方法可以明了胸膜表面的情況，易於明確氣胸的病因。當肺壓縮面積在30%～40%時行造影為宜，肺大皰表現為肺葉輪廓之內單個或多個囊狀低密度影；胸膜裂口表現為冒泡噴霧現象，特別是當患者咳嗽時，由於肺內壓增高，此徵象更為明顯。

（4）胸腔鏡可以較容易地發現氣胸的病因，操作靈活，可達葉間裂、肺尖、肺門，幾乎沒有盲區，觀察臟層胸膜有無裂口、胸膜下有無肺大皰及胸腔內有無粘連帶。

根據臨床表現結合X線和CT檢查診斷不難。

1.肺大皰

左側自發性氣胸的X線片多次反覆發作的氣胸，由於胸內有粘連，氣胸易形成局限性包裹，此時在X線胸片上易與張力性肺大皰相混淆。氣胸往往有突然發作的病史，而張力性肺大皰則是長時間反覆胸悶，X線胸像上張力性肺大皰在胸壁邊緣尤其是肋膈角處可見到纖細的肺大皰邊緣線。氣胸和張力性肺大皰的鑒別很重要，把張力性肺大皰誤診為氣胸而放置胸腔引流管很容易引起嚴重的病理生理改變。

2.支氣管斷裂

應當說支氣管斷裂是造成外傷性張力性氣胸的原因之一。支氣管斷裂往往有胸部的外傷史，外傷的特點是加速運動過程中突然停止的過程，支氣管斷裂引起的張力性氣胸，胸腔引流管常有持續性溢氣，在X線胸像上可見到「肺下垂征」，即萎陷的肺上緣低於肺門水平，而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門的。

3.急性肺栓塞

在臨床上可有呼吸困難等癥狀，同時常伴有發熱、咯血、休克、白細胞數增高等，一般多有下肢反覆發作的靜脈血栓形成史或長期卧床史，X線胸像無氣胸徵象。

4.其他胸痛、呼吸困難等癥狀

在臨床上應與心肌梗死、胸膜炎、急腹症等鑒別。

積氣量少的病人，無需特殊處理，胸腔內積氣一般在2周內可自行吸收。大量氣胸須進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進肺儘早膨脹，同時應用抗生素預防感染。^[3]

自發性氣胸複發率高，為19%～36%，其中近70%在半年內複發，並可多次複發，尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者，胸膜粘連術複發率低。氣胸的病死率為9%～32.9%。病死率與肺壓縮程度成正比，高齡、基礎病變嚴重、張力性氣胸及有合併症者預後險惡。自發性氣胸由於基礎病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現嚴重的呼吸困難，是否及時施行閉式引流將大大影響預後。

氣胸預防的關鍵是積極防治原發疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病和呼吸道感染。對於有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應保持大便通暢，避免接觸呼吸道刺激物，避免勞累和負重。反覆發生氣胸者胸膜粘連術是防止再發的主要方法。