手術技巧：延長後外側入路治療劈裂壓縮外側脛骨平台骨折

脛骨平台骨折以外側多見，劈裂壓縮外側脛骨平台骨折常由高能損傷導致，骨折粉碎嚴重和關節面塌陷。常採用前外側入路下直接複位和鋼板固定。

但是當骨折累及後外側髁（脛骨平台後柱外側部分，位於腓骨頭後側）時，傳統的前外側入路無法暴露。

雖然有不少學者報道了暴露單純後外側髁骨折的入路方式，但缺乏大量樣本研究和長期隨訪研究。

為此來自印度的 Gavaskar 教授報道了一項前瞻性性研究（隨訪 2 年），採用後外側入路治療劈裂壓縮外側脛骨平台骨折，並可保護所有外側結構包括伸肌、Gerdy 結節、腓骨頭。

作者納入 21 例閉合、移位 AO41-B3 型累及後柱外側（基於 3 柱分型，圖 1）骨折患者，採用後外側入路聯合腓骨頸或 Gerby 結節截骨術切開複位內固定，排除非移位骨折、骨折累及內側柱、出現骨筋膜室綜合征、開放性骨折和病理性骨折。

隨訪中，通過影像學評估關節面複位情況、下肢力線。通過 Tegner-Lysholm 評分評估患者功能。記錄手術併發症。

圖 1 脛骨近端骨折 3 柱分型。脛骨結節、脛骨脊後側、腓骨頭前側、脛後內側緣視為區分外側柱、內側柱、後側柱手術入路技術

患者仰卧位，在腓骨頭和 Gerdy 結節之間沿著二頭肌腱行 S 型切口。計劃截骨處暴露和松解腓總神經。脛腓近端關節上方腓骨頸部截骨，可暴露後外側部分，可見 PCL 和髂脛束止點。若需要暴露脛骨平台前方，則可以考慮進行 Gerdy 結節截骨。

圖 2 術中圖片（A）和相應圖解（B，C）。延長後外側切口，腓總神經安全保護後，採用腓骨頭截骨（虛線）和 Gerdy 結節截骨（菱形處）暴露脛骨平台外側柱

首先複位和克氏針臨時固定後外側柱，可採用 3.5 mm 重建鋼板固定。

壓縮的關節面骨折塊填塞重建後外側柱，採用軟骨下克氏針或 3.5 mm 螺釘固定關節面骨折塊。髂骨移植填塞干骺端空隙。最後複位外側柱，腓骨頭採用 3.0 mm 或 6.5 mm 髓內空隙螺釘谷固定（圖 3）。Gerdy 結節螺釘固定。

圖 3 後外側壓縮和外側髁骨折的固定順序，首先固定後外側柱，在抬高關節面（A），最後閉合外側髁和固定截骨部位（B）

平均隨訪時間為 32 月，男性平均年齡 39 歲（14 名男性，7 名女性）。15 例採用腓骨頸截骨術，6 例採用 Gerdy 結節截骨術。

所有骨折和截骨部位都得到癒合（圖 4），傷口也癒合滿意。16 例患者關節面獲得解剖複位。X 線片提示下肢對位良好、內側脛骨近端角（MPTA）、外側髁寬度恢復滿意，僅 1 例存在反後傾角。

3 例出現骨關節炎改變。9 例患者出現半月板損傷，其中 2 例部分切除，7 例修復外側關節囊。最後隨訪時間點平均 Tegner-Lysholm 評分為 87.3（76~95），無伸肌痙攣或屈曲障礙等，無手術切口相關併發症，如腓神經損傷、膝關節外側不穩等。

Gerdy 截骨也不影響患者功能評分、外側膝關節穩定性及傷口癒合，但 Gerdy 結節截骨並不改善關節面的複位情況。

圖 4 51 歲複雜脛骨平台骨折患者，CT 顯示後外側壁粉碎累及後外側關節面。術後及隨訪顯示滿意的關節面複位

作者認為對於劈裂壓縮外側脛骨平台骨折累及後柱外側患者，延長後外側入路可有效暴露腓骨頭後側區域，可獲得良好的關節面複位和固定、患者滿意度高、X 線片提示骨折癒合滿意等，並不增加併發症風險。

來源：Theextendedposterolateralapproachforsplitdepressionlateraltibialplateaufracturesextendinginto theposteriorcolumn:2yearsfollowupresultsof aprospectivestudy.Injury.2016 Jul;47(7):1497-500.

編輯 | 劉芳

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