李國衡 > 證治經驗 五、腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出是臨床上常見疾病,據有關文獻報道,占整個下腰痛10～12.5%。在中醫屬於腰腿痛證。《中國醫學大辭典》載有:「身體兩側空處,有肋骨脾骨之間者,統稱為腰,以其屈伸之關要,故名。」指明身後兩側空處,肋骨以下,股骨頭以上(中醫稱股骨為脾骨,關節為脾樞)這一部位統稱為腰,發生疼痛為腰痛。如上面超出肋骨為腰背痛,下面超過股骨頭為腰腿痛。腰椎間盤突出主要癥狀為腰腿痛,故應屬腰腿痛範疇。

在中醫文獻中關於腰腿痛、腰胯痛、腰腳痛、腰痛連腿的病因很多,例如:《巢氏病源》講: 「勞傷則腎虛,虛則受於風冷,風冷與正氣交爭,故腰腳痛。」《脈因證治》論腰胯重痛雲: 「風寒濕留注經絡,結凝骨節,氣血不和而痛。」這裡既指出證據,又述及其發病原因。

腰椎間盤突出症,根據髓核突出的部位,一般可分為三種類型;單側型,多數病例開始時多為一側;雙側型,病情加重,一側可向對側發展,髓核向後縱韌帶雙側突出,可引起兩側腰腿痛,有時兩側交替發作,此型比較少見;中央型,亦稱中心型突出,兩側腰腿疼痛較重,嚴重者要影響馬尾神經,則發生鞍區麻木,大小便功能障礙,此型亦屬少見。

(一)病因病機與臨床表現

腰椎相鄰的椎體之間,腰椎5與骶椎1之間依靠椎間盤相互連接,魏氏傷科稱之為「墊膜」,它既有穩定脊椎的作用,又調節平衡脊椎活動的功能。發生突出的原因約有以下四種因素:1.腎氣不足和衰退,氣血失養,椎間盤水分減少,勞倦過度,纖維環後部破裂而突出;2.舉重、搬重腰部扭傷,或其它損傷腰部挫傷而造成;3.長時間彎腰勞動後突然直腰,或腰部處於不正常體位時咳嗽或打嚏時腰部軟組織劇裂收縮發生突出;風寒濕邪留注經絡,影響氣血循行,內外平衡失調,通過其它誘因而發病。

發病後,開始為腰痛,以後出現放射痛。輕者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背與足趾,除疼痛外常伴有酸脹和麻木。並可誘發下肢疼痛加重,在平卧及休息後,疼痛可得到減輕。如強行勞動不注意休息,或治療不當,可出現劇烈疼痛,活動困難或卧床不起。

腰部為督脈與足太陽膀胱經循行通路,經絡氣血阻滯,不通則痛。《內經·靈樞經筋篇》雲:「故陽病者,腰反折不能免。」本症在臨床上前俯多有明顯限制。腰椎間盤正常位置偏移後,擠壓或刺激神經根,因而造成坐骨神經痛。腰部前屈後伸、側屈活動有不同程度限制,嚴重的不能彎腰拾物。單側型者,腰部會出現側彎畸形,臀部兩側也呈現高低,嚴重病例不能徒手站立,需用拐杖或在別人扶持下才能行走。雙側型者,有時兩則交替發作或同時發作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛較重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能異常。

(二)檢查辨證

腰椎間盤突出的部多為S4～5及S5～L1之間,S3～4之間比較少見。人體下腰部活動最多,站立時負重力線通過腰椎4-5間盤,因此這個部位椎間盤突出最為多見。

1.站立位檢查:腰椎弧度有否改變?由於疼痛,腰部肌肉保護性痙攣,一個較大的髓核突出,可引起腰椎後突,患者後伸活動變限。如果髓核突出較小,腰椎生理弧度增加,為此向前推擠髓核,並使纖維環鬆弛,有利於自然修復,此類病人前屈活動受限明顯;脊柱側彎情況:單側型者,為緩解神經根的緊張產生代償性腰椎側彎,側彎可向健側,也可向患側,由髓核影響神經根部而定。例如,突出位於神經腋部,軀幹向對側(健側)傾斜,使神經根避開突出的髓核。反之,如果髓核突出於神經根外側軀幹則向患側傾斜;腰部活動:大部分患者腰部活動存在著不同程度的限制,單側型者向患側側屈限制明顯,前屈活動亦受限。雙側型者,後伸活動困難。一般應作前屈、後伸、左右側屈、左右旋轉檢查並紀錄活動幅度,可觀察病情之進退。

2.仰卧位檢查:直腿抬高試驗,膝關節保持伸直位向上抬高,單側型者患側受限,雙側型或中央型者雙側受限,嚴重患者僅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎間盤突出獨有癥狀。急性腰部扭傷,骶髂關節炎或骶髂關節錯位等均可有直腿抬高受限。為排除上述疾病,須作拉氏試驗,即是將患肢抬高到疼痛幅度時,再將患肢降低5度左右,同時做足背背屈動作,誘發出坐骨神經痛者,即為拉氏試驗陽性,也證明為腰椎間盤突出症;下肢的放射痛與麻木感,疼痛由腰臀部開始,向下延伸至大腿,小腿的後側或外側。如腰椎4-5椎間盤突出則影響第5腰神經根,大腿後外側、小腿外側、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎間盤突出,則影響第1骶神經根,疼痛沿大腿、小腿的後側到足跟。然後到足背外側緣及小趾。相應部位有麻木感,感覺改變。雙側型或中央型,左右交替或兩下肢發生疼痛。S3～4椎間盤突出比較少見,其疼痛部位為大腿和膝前方,小腿內側有麻木感;肌力與腱反射,腰椎4～5椎間盤後突,可發生脛前肌,伸拇肌力減退,或股四頭肌無力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎間盤後突,常有腓骨長短肌及腓腸肌,屈趾肌力減退,跟腱反射遲鈍或消失。腰椎3～4椎間盤後突,肌四頭肌力減退,膝反射減弱或消失。

3.俯卧位檢查:壓痛程度及部位,病變節段旁側有壓痛,坐骨神經分布的區域可有明顯的壓痛,點壓居髎穴則有非常敏感疼痛點,並會出現向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉兩側是對稱,為病程較長,患側臀部肌肉可能呈現萎弱;疑有中央型者應查會陰部感覺有無改變。

卧床休息,疼痛不減,日輕夜重,須防其它疾病。X線攝片,GT掃描,核磁共振檢查,可以進一步明確診斷。

(三)治療

本症可分為腰椎間盤突出,在扭傷、打噴嚏,或劇咳後突發本病,或素有慢性癥狀,勞累後癥狀加重,而出現腰部劇痛,行動困難,轉側不利,或卧床不起者,此種在急性發作其期間,應偏重藥物,結合手法治療,病情較輕,病程較長者,應偏重手法,結合藥物治療。

手法治療,在臨床上一般採用下列兩種體位:

俯卧位手法:

1.點揉腰背部:用布單1條兜住患者背部和腋部(腋部須襯棉墊)。助手2人,1人從患者頭前拉住布單(無布單時亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住雙足,兩人作對抗牽引,持續用力不可放鬆,以使患者腰椎間隙能夠增寬。在牽引下,醫者用兩手拇指沿脊柱自上而下點揉棘突兩側,當點揉到所患部位和疼痛點時,點揉的指力要適當加重,並向左右擺動軀體,以使骨節鬆弛;

2.提拉腰部:在提拉時助手二人仍須將患者一側保持對抗牽引的直線體位,並囑患者肌肉放鬆,醫者盡量用力將患肢上提到極度過伸位置,然後用力一松一緊地作提拉活動10次左右。提拉時不一定要求在腰部拉出響聲(但大多患者在第一次提拉時有「格答」響聲),但要盡量能將腰部活動鬆開。根據情況如中央型突出者則二腿均須提拉,力量要輕而柔和。

3.點、按、揉居髎穴:須由助手一人,將患側下肢持續牽引,勿使下肢屈縮。醫者雙手拇指並齊點揉居髎穴疼痛點,由輕而重。當患者感到酸痛不能忍受時,就不能再加重量,這時向前向後點揉拔動痛點約10次左右,此時除局部有酸痛外,並有向下放射痛。臀部的肌肉往往會顫動,有利於髓核複位。點揉之後,再改用掌根按揉。

4.點揉腰部椎間盤突出處疼痛點:(部位一般在髂後上棘與脊柱之間),可用尺骨鷹嘴對準痛點進行點揉。如患者下肢在伸直位置上,點揉時酸痛不明顯,可由助手一人,將患者膝部屈曲,並握住其踝部儘力上提,使患側腰髖部過伸,在過伸的位置上點揉。這樣,二種力量配合,患者酸痛就加重。但點揉的重量與過伸的高度,以患者能忍受為原則,這步手法稱「

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