課程詳解 | 張慧敏：大動脈炎的診斷與治療

編輯：Zoe

來源：醫學界心血管頻道

　　大動脈炎是一種主要累及主動脈及其分支的慢性進行性非特異性炎症性疾病，是繼發性高血壓的重要因素之一，因受累部位的不同可有多種臨床表現。高血壓是大動脈炎的常見臨床表現和併發症，常為大動脈炎的首發臨床表現，可表現為年輕患者的難治性高血壓，常為患者就診的首要原因。

高血壓與大動脈炎的「恩怨情仇」

　　黃宛和劉力生對一組年齡較輕、多為女性、表現為急進型或惡性高血壓的患者進行分析後發現一般藥物治療很難奏效，不少患者合併炎症，造影顯示有腎動脈狹窄，與既往文獻中報道的「無脈症」、Takayasu病和主動脈弓綜合征屬同一種疾病，在國際上率先提出了縮窄性大動脈炎的概念。

　　大動脈炎中高血壓的患病率為2%~76%，其引起高血壓的原因包括：

　　1）大動脈炎累及腎動脈，造成一側或雙側腎動脈狹窄和/或閉塞產生腎血管性高血壓，嚴重時可致腎臟萎縮，臨床表現為舒張壓升高顯著。需與動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和纖維肌性發育不良（FMD）相鑒別；

　　2）大動脈炎累及胸、腹主動脈，造成嚴重狹窄引起主動脈縮窄性高血壓，若腹主動脈狹窄發生在腎動脈開口部位，則高血壓的發生除因機械阻力增加引起外，還可能與腎臟缺血釋放腎素增加有關。因血液多流向上肢而引起上肢血壓高、下肢血壓較低或測不出，臨床表現為上肢高血壓、下肢低或無血壓、腹主動脈以下搏動減弱或消失、胸背部可聞及血管雜音等。需與先天性主動脈縮窄相鑒別；

　　3）大動脈炎累及升主動脈，引起升主動脈擴張或動脈瘤，造成繼發性主動脈瓣關閉不全，導致收縮期高血壓；

　　4）大動脈炎累及主動脈瓣，直接引起主動脈瓣關閉不全；

　　5）給予糖皮質激素治療的患者可因水鈉瀦留引起或加重高血壓。

大動脈引起高血壓

　　大動脈炎可引起血管早發動脈粥樣硬化，長期的炎症可加重血管損害，從而進一步引起血壓升高，臨床上表現為高血壓病情進展、加重。

　　大動脈炎累及腎動脈時，可出現一過性血壓急劇升高，臨床上表現為「反覆發作」的肺水腫，多診為「急性左心衰」，而忽略原發病的診斷。重度雙側或單側腎動脈狹窄可表現為容量負荷過重，單側腎動脈狹窄也可能因為血管緊張素介導的血管收縮引起左室後負荷的增加，發生肺水腫。

　　大動脈炎引起的繼發性高血壓多合併其他部位血管受累，如鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、肺動脈狹窄等，容易造成誤診和漏診。因此臨床上對於年輕高血壓患者（尤其是女性患者）如血壓顯著升高或難治，一側肢體有間歇性運動障礙、伴雙上肢收縮壓差＞10mmHg、脈搏消失、有血管雜音等，應警惕大動脈炎的可能性。

　　選擇降壓藥時應考慮血管受累的部位，如累及雙側腎動脈則不宜選用腎素-血管緊張素-醛固酮受體拮抗劑。另外，若給予糖皮質激素，則易致水鈉瀦留，故應酌情給予利尿劑。

　　單純藥物控制血壓欠佳時，應考慮手術治療，包括介入治療和外科手術治療。再血管化治療的適應症包括腎動脈狹窄性高血壓、嚴重主動脈狹窄。TA如在活動期，因介入部位再狹窄率或亞急性血栓發生率較高，血管搭橋吻合口出血、吻合口瘺或假性動脈瘤的發生率也較高，故即使血管病變解剖上非常適合再血管化，也應列為禁忌。應在炎症控制2月以上再行再血管化治療。

　　經皮腔內血管成形術包括單純球囊擴張術和支架置入術，支架作為異物可加重炎症反應，故首選單純球囊擴張。若病變處出現夾層則宜選用支架置入術。

　　大動脈炎累及主動脈瓣發生率約10%，易發展為心力衰竭，嚴重影響患者預後。單純換瓣術易致瓣周漏，故應在穩定期首選帶瓣人工血管組件或同種帶瓣主動脈根部置換術。

視頻回顧

　　總之，大動脈炎的預後取決與高血壓程度和受累部位，早期發現早期治療，病程較長側枝循環豐富患者通常預後較好。另外，課程中張教授還利用多個病例為我們詳細講解了大動脈炎與高血壓的緊密關係，小編在此也沒辦法一一贅述，若想了解更多詳情，可點開如下視頻回顧：