被性侵的孩子也可能「看起來沒事」，但這才是最可怕的

06-18

孩子在遭遇猥褻／性侵後可能會出現哪些典型行為，家長常常會意識不到？

知乎用戶，在美國學心理諮詢

回答問題之前，首先想要指出一點，小朋友在受到性侵犯之後所表現的癥狀可能會個體差異很大。有一些小朋友可能沒什麼癥狀或者創傷反應，另外一些小朋友則可能會做噩夢，平時更容易表現出驚恐的反應，或者在日常生活中表現出迴避（人際上迴避性侵者，也迴避所有會讓自己想起被侵犯經歷的生活場景），後續還可能會出現各種各樣的情緒、行為方面的問題。一般來說，兒童受到的創傷程度越低，家長在後續過程中表現出的穩定性和支持性越好，避免長期負面影響的可能性就越大。

以下是兒童在被性侵之後可能表現出的癥狀（Briere & Elliott, 1994）：

創傷後應激反應這是現有回答中被討論最多的一條，也是個體被性侵之後最可能遇到的狀況。具體的表現可能包括：做噩夢，或者不斷地在腦海里回想起受侵犯的經歷（侵入性癥狀）；平時特別警覺，特別容易被嚇到，注意力出現問題（警覺性增高）；迴避性侵者，同時也迴避所有會讓自己想起被侵犯經歷的生活場景（迴避性癥狀）。

認知扭曲兒童在被性侵時無法反抗性侵者，並因此體驗到巨大的無助感和無望感。這有可能讓他們在之後傾向於高估外界環境中的潛在危險並低估自己的效能感和控制感。被性侵之後，兒童的自我知覺和自我評價可能會發生巨大的改變，可能會出現自罪自責，缺乏信任，低自尊等情況。這些情況可能並不會有直接的行為反應，但是如果處理不當，負面影響可能會持續到青春期甚至成年期。

情緒困擾／精神損害（emotional distress）主要包括抑鬱，焦慮，以及憤怒。

抑鬱兒童在被性侵之後可能不會很快表現出抑鬱情緒，但是青春期或者成年期（相比於沒有遭受過性侵犯的人）則會有更高風險。

焦慮個體會在兒童期不斷發展出對外界的安全感和信任感，而遭受性侵則會打斷甚至是終止這一重要發展過程。性侵之後，兒童會對外界的危險更敏感，表現出警覺性增高，容易受到驚嚇等癥狀。

憤怒憤怒是兒童被性侵後較快表現出的情緒反應，尤其是非理性的、難以預測的、無法控制的憤怒情緒，而且兒童會在憤怒情緒的表達上遇到困難。這種對憤怒的表達困難如果不能被很好地解決，可能會逐漸內化成抑鬱和指向自己的敵意或者是指向外界的敵意（比如校園欺凌或者做出暴力的行為），並帶來各種人際問題。

自我身份意識受損（impaired sense of self）兒童會在和外界的互動中逐步建立自我感。舉例來說，如果兒童始終成長在安全的環境中，主要的照顧者也具有較好的敏感性，兒童的需求得到了基本滿足，就會慢慢地發展出對他人的信任感，同時也能夠意識到自己的價值，值得被愛和照顧；隨著年齡的增長，也能夠逐步建立自我和他人的邊界。然而，軀體暴力、性侵犯等創傷體驗則可能會干擾這個發展過程。兒童在受到性侵之後，對外界的信任感和安全感遭到破壞，同時體驗到無望感和無力感，進一步威脅到自我知覺和自我評價。如果負面影響持續到青春期或者成年期，個體的自我分化也會遇到障礙，可能表現為難以理解或者覺察自己作為一個獨立個體的感受和需求。

迴避行為迴避行為可以被理解成個體在受到創傷之後的急性應激反應，有一部分的迴避行為在短期內確實可以幫助個體緩解壓力，但是長期來看卻可能造成負面影響。

解離現象（dissociative phenomena）解離（dissociation）是一種常見的防禦機制，它指經歷一種包括感知分離，觀察自我時好像站在一個局外人的視角一樣。對「解離」更通俗形象的解釋應該是「靈魂出竅」，它最主要的意義是，當個體面對著極為強烈的、難以承受的痛苦時，通過「解離」，可以把自己的一部分從痛苦的體驗中抽離出來。很多受害者都會在遭遇性侵之後有這種體驗（也有一部分受害者可能會在被性侵的時候體驗到解離），包括兒童，青少年，也包括成年人。美劇《捫心問診》（In treatment）第一季中的來訪者 Sophie 就是一個例子。

物質濫用／成癮物質濫用和成癮是性侵遭遇的長期潛在負面影響之一。這樣的情況在小朋友身上不多見，但是如果是青春期前後的個體則更有可能發生物質濫用或成癮行為。

自殺自殺可以說是最為極端的迴避行為，很多受到性侵的兒童都報告過自殺的念頭。由於個體在受到性侵之後會經歷難以想像的精神折磨，比如焦慮、抑鬱、自責等情緒，逃避這些精神層面的痛苦是受害者最主要的自殺動機。

（不當的）減壓行為（tension-reducing activities）這個短語不太好翻譯，具體指的是，兒童在被性侵之後體驗到特別多的焦慮情緒，但是表達能力和應對策略都太有限，於是會做出一些不自覺的或者是自我傷害的行為來緩解焦慮。比如有的孩子會做出隨意的（indiscriminate）性行為。實際上，兒童的自慰可能是正常的、符合發展規律的，但是自慰並不會影響到日常活動，當家長去轉移孩子的注意力時，孩子也很容易停下自慰的行為。但是當一些孩子沒有辦法自己調整焦慮情緒時，就會特別痴迷於自慰，並且很難被打斷，這樣的行為可能是存在問題的。另外，還有一些孩子會暴食或者催吐，甚至可能會發展為進食障礙。更加極端的情況是自殘／自傷行為，這和自殺不太一樣，自殘的目標不是結束生命，而是暫時地緩解焦慮，這種情況下，需要幫助兒童表達自己的情緒，並且發展出更有適應性的減壓方式。

人際困難絕大多數的兒童性侵犯都來自熟人或者認識的人（家庭成員／老師／鄰居／父母的朋友等），這樣的經歷必然會破壞個體對人際關係的信任感和安全感。短期來看，兒童可能會更多地表現出好鬥或者退縮。另外，兒童在遭遇性侵之後可能會對性表現出更多的興趣並且做出更多的與性相關的行為，這也可能會使得他們在小朋友當中不那麼受歡迎。

此處需要特彆強調一點，正如上文提到過的，有一部分孩子在遭受性侵之後並不會表現出反常行為或者創傷反應，而這一部分不表現癥狀的孩子的心理健康狀況可能會在之後逐漸惡化——由於他們最初沒有明顯的癥狀表現，所以臨床上不太容易準確評估他們的情況，就算是接受治療，也很難有效地評估治療效果，這種情況確實會給家長帶來巨大的挑戰。特彆強調這個情況，是想說明兩點：第一，如果家長知道自己的孩子被性侵了，就算孩子活蹦亂跳沒什麼癥狀，家長也不能掉以輕心；第二，對於一些沒有很快察覺到孩子被性侵的家長來說，不必過分自責，這種情況確實很難發現，根據美國的數據，大概有 30%的孩子是不表現癥狀的，這個比例並不低，沒觀察到異常並不是家長的錯。

另一點需要補充說明的是，一些兒童有時會做出一些嚴重不符合自身年齡的和性相關的行為，比如試圖和比自己年齡大很多或者小很多的個體有性方面的互動，或者自慰行為很難被打斷甚至干擾到日常活動等，性侵犯確實是導致類似問題的原因之一。但是兒童有問題的性相關行為的最主要的原因並非性侵犯，而是軀體暴力。畢竟不管是哪個時代哪個文化背景下，犯錯誤之後挨揍的孩子都要比受到性侵犯的孩子多很多，所以，如果家長主要到自己的孩子做出了一些反常的、嚴重不符合發展規律的和性有關的行為，在針對性地排查性侵犯之前，要先考慮的是，孩子最近是不是受到了暴力對待或者體驗到了什麼特別的壓力，或者是不是受到了創傷，性侵犯只是兒童可能遭受的創傷中的其中一種。

在諸多反常的、嚴重不符合發展規律的和性有關的行為中，其中一種極有可能暗示兒童受到過性侵犯的情況是，兒童在做出性相關行為或者描繪（講述／繪畫／捏橡皮泥）性相關行為的時候伴隨有強烈的負面情緒，比如恐懼、焦慮（害怕或擔心自己犯錯誤了）或者憤怒、攻擊、暴力（以性侵犯威脅恐嚇同齡的小朋友）。

如果家長懷疑自己的孩子遭受過性侵犯，考慮到小朋友的語言表達能力有限，可能說不清楚，這種情況下，家長可以嘗試更豐富的交流方式，比如邀請小朋友把經歷過的事情畫出來，做泥塑，或者使用一些玩偶配合小朋友的講述，這些在遊戲治療中可能被使用的表達形式也可能會減輕小朋友在回憶創傷經歷時所承受的壓力。

另外，我這幾天在谷歌學術搜索的時候發現，近十年的文獻更多地關注性侵犯的長期影響以及特定療法的效果（主要是 CBT），而重點討論短期癥狀的文獻大多發表於十幾年前甚至二十幾年前，跨文化的研究似乎也不多。同時，隨著認知神經科學的興起，也有越來越多的學者關注性侵犯等創傷體驗對兒童發育中的大腦造成的影響，這些發現也許能夠更好地解釋為什麼性侵犯可能會給一些個體留下終身的陰影，並且為臨床治療提供新的角度和思路。

在查閱文獻的過程中，我也發現，美國的學界曾試圖比較人口學變數對兒童性侵受害者癥狀表現的影響，比如說，男童和女童癥狀上有沒有區別，但是不同的研究者似乎一直沒有找到特別一致的性別差異，也就是說，目前基本可以認為，男孩受害者的癥狀表現總體來說和女孩差不多，這個結論也供家長參考。

我本人並沒有臨床經驗，之前對兒童性侵也沒有太多了解，基本上所有知識都來自最近一段時間所查閱的文獻。看文獻的時候我一直在想一個問題——性侵這一嚴重的創傷性事件，對於兒童受害者和成年人受害者來說有什麼區別？目前為止，我想到了兩個區別：第一，相比於成年人，兒童還處於發展過程中，這使得他們更加脆弱和敏感，創傷事件造成的長期影響也更加難以預測，一方面兒童在遭遇創傷之後可能用來幫助恢復的資源相比於成年人更加有限，另一方面，創傷也會給兒童的正常發展帶來潛在的障礙；第二，受到語言能力的限制，年齡較小的兒童在接受治療的時候也可能遇到困難，傳統的談話治療很難達到和成年來訪者相當的效果，希望眼動治療、遊戲治療等多樣化的方法能夠對兒童來訪者有更大幫助。

參考文獻：

Briere, J. N., & Elliott, D. M. (1994). Immediate and long-term impacts of child sexual abuse. The future of children, 54-69.

Finkelhor, D. (1990). Early and long-term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology: Research and Practice, 21(5), 325-330.

Putnam, F. W. (2003). Ten-year research update review: Child sexual abuse. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(3), 269-278.