仝小林教授專訪：源於傳統，高於傳統，構建糖尿病中醫診療新模式

我國傳統中醫學凝聚了古人幾千年的醫療實踐經驗，為後世的醫學發展產生了深遠影響。當下，隨著社會經濟水平的發展與國際交流的增多，某些疾病在中國人群所表現的疾病面貌已與古人所認識的發生了根本性的改變，2型糖尿病即是典型病種之一。

根據流行病學調查，2型糖尿病患者佔總體糖尿病患者的90%以上，是臨床糖尿病患者的主體人群。目前，2型糖尿病患者中超重和肥胖者的比例超過80%，不僅有單純的血糖升高，還存在血脂異常、代謝性高血壓、尿酸升高、脂肪肝等多種代謝綜合征表現，與傳統中醫所認識的、以多飲多食多尿的「三多一少」為表現的消渴病有極大不同。若在利用中醫藥治療時，只是機械性地按古人的經驗「按圖索驥」，療效往往不佳。

中國中醫科學院首席研究員仝小林教授團隊基於臨床實踐，創建了「態靶因果十字處方方略」這一中醫診療新模式，即「以病為參，以態為基，以症為靶，以因為先，以果為據」，處方時全方位地關照疾病，以提高中醫臨床療效。既可彌補傳統中醫認識疾病的短板，也推動了中醫與現代醫學的互補和融合。

在這一模式的指導下，以繼承古人經驗為基礎，利用現代醫學對糖尿病的認識和研究手段，重新構建中醫糖尿病診療框架，對糖尿病進行重新分類分期分證，相關研究成果被寫入中西醫領域多項指南，對於中西醫糖尿病臨床治療以及中西醫結合研究的開拓提供了指導和範例。

仝小林教授

仝小林教授：早年我們用古代治療消渴的方法治療所有糖尿病患者，效果非常差，並不能降血糖。後來我們分析發現，消渴的癥狀在1型糖尿病患者中常見，而2型糖尿病只在某一階段、且僅有很少一部分患者才會出現。這就是說，傳統的消渴理論和現代糖尿病治療並不能有效對接。

針對這種臨床實際情況，我們追本溯源，發現早在兩千多年前，中醫就已對糖尿病發病機制有了不同認識。《黃帝內經·素問篇·奇病論》中曾提到「脾癉」，即脾熱，「此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」，這是指患脾癉者多為肥胖之人，必然常吃甘美肥膩的食物，從而產生內熱，後出現消渴癥狀，這與2 型糖尿病發病過程非常相似。另外，《黃帝內經·靈樞篇》又提到「 消癉」，「 此人薄皮膚」、「 五臟皆柔弱者善病消癉」，即患者先天不足，出現消渴前就比較瘦弱，類似1型糖尿病發病過程。

雖然傳統中醫很早就認識到了糖尿病，但對患者出現消渴癥狀後的疾病發展知之甚少；對消渴前的肥胖則更不重視。治療時只重視消渴，往往忽視脾癉。因此古代的消渴對應的只是糖尿病的某一類型及疾病某一階段，而不是疾病的整體和全過程。

在現代醫學大背景下，一定要對中醫傳統病名和證名進行重新分類，而不是照搬古書。因此，我們在古人診療消渴的經驗基礎上，重新構建現代中醫糖尿病診療框架，對糖尿病重新分類分期分證。

對於2 型糖尿病患者，我們首先分類其屬於脾癉還是消癉。從中醫發病機制來看，不同於消癉的「陰虛為本、燥熱為標」，脾癉者起初是因進食過多高熱量飲食，導致中土壅滯，即脾胃郁滯，後郁而化熱，導致脾熱、胃熱、腸熱等，患者表現為血糖升高、急躁易怒；繼續發展，則虛實相兼，由實證轉為虛證，逐漸出現脾虛胃滯，脾腎陽虛。據此，我們將糖尿病發展過程分為郁、熱、虛、損4期，再將每期中的患者分為幾個主要證型，如熱期的胃虛熱、腸實熱等，不同患者對應不同方劑。這樣就將2型糖尿病作為一個完整的疾病，從早期至末期，進行全時間軸的認識和治療。

仝小林教授：我們將張仲景《傷寒雜病論》中的經方重新排列組合，根據患者病因病機重新運用，證實經方新用對2型糖尿病各期療效均可靠。

對於以2型糖尿病為必要組成病種的代謝綜合征患者，我們進行了一項隨機對照試驗，共納入450例患者（均為超重或肥胖，血脂升高，且必須存在糖尿病），隨機分為二甲雙胍干預組和降糖調脂方（以大黃黃連瀉心湯為基礎）干預組；6個月後，對於二甲雙胍/中藥組血糖控制不佳者，加用其他西藥。初步結果顯示，在總體降糖方面，降糖調脂方與二甲雙胍效果相當；在降低腰圍、減輕體重及控制血脂方面，中藥組則優於西藥組。這說明中藥在糖尿病治療方面或具有全面、整體、「一石多鳥」的優勢。

對於葛根芩連湯我們也進行了類似驗證，結果顯示其降血糖效果非常好，並存在劑量依賴關係，對於患者腸道菌群也具有很好的調節作用。相關論文2015年發表於《國際微生物生態學會會刊》（ISME J）。

此外，我們以大柴胡湯為基礎做成糖敏靈丸，通過對480例初發2型糖尿病患者進行隨機對照試驗發現，與安慰劑相比，糖敏靈丸降糖效果非常明顯。研究2013年發表於《糖尿病、肥胖與代謝》（Diabetes Obes Metab）雜誌。糖敏靈丸是首個研究發表於國際高水平期刊的具有獨立降糖作用的中藥復方。

對於糖尿病前期患者，我們的研究證實天芪降糖膠囊可使其進展至糖尿病的風險降低32.1%，論文2014年發表於《臨床內分泌代謝雜誌》（J Clin Endocrinol Metab） 。另外，我們曾用復方丹參滴丸治療240例糖尿病非增殖性視網膜病變患者，效果良好。研究2015 年發表在《民族藥理學雜誌》（J Ethnopharmacol），是首個發表在國際期刊的中藥治療糖尿病眼底病變長周期臨床研究。

上述研究均是在糖尿病新分期基礎上經方新用的成功案例，其中，郁期對應天芪降糖膠囊，熱期對應葛根芩連湯、降糖調脂方、糖敏靈丸。

針對虛期糖尿病患者，我們對使用二甲雙胍治療後血糖不達標者加用津力達顆粒，可使糖化血紅蛋白繼續下降0.92%；研究2015年發表於《公共科學圖書館》（Plos One）雜誌。此外，我們與北京大學人民醫院紀立農教授團隊合作，使用消渴丸和格列本脲分別治療各400例患者，證實消渴丸對於虛期糖尿病的降血糖效用不遜於格列本脲，且可降低低血糖發生風險。

2007年，中醫領域第一個中醫藥防治糖尿病指南發布；2016年，《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南》發布，均納入了我們的循證研究。今年10月，由中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》也將正式發布，其中中醫防治章節所提供的中醫藥證據均來自發表於國際期刊的研究，並涵蓋了糖尿病中醫分類、分期、分證整體內容和經循證醫學驗證的有效中成藥或方劑。對於西醫工作者會提供相應的處方指導，使其在無辨證基礎上也可合理應用中藥。今年，世界中醫藥學會聯合會也將發布糖尿病中醫藥防治國際指南，整體納入我們的診療方案。

仝小林教授：西醫常用的實驗室檢查指標，對中醫領域來說是有些「頭痛」的問題。這說明，中醫對於臨床指標方面的治療力度不夠，或靶點不明確。這是中醫的歷史遺留問題，但也是目前中醫必須面對和解決的問題。我們在多年臨床實踐的基礎上，創建了全新的「態靶因果十字處方方略」，將臨床指標與中醫治療疾病的空間和時間狀態結合起來。

其中，「 態」是指關注患者當下狀態，例如鬱熱虛損，就是糖尿病患者的4種狀態。「靶」包括症靶（患者當下最痛苦的癥狀）和標靶（臨床指標），其中標靶的改善可從現代中藥藥理成果中借鑒，例如降血壓或降血糖的中藥有哪些。再結合中醫臨床辨證實際情況，對現代中藥藥理證實具有相同功效的中藥進行分類選擇，便可使症靶和標靶同時改善。

我們利用此種診療策略，對於初發2型糖尿病都可首先進行純中藥降糖；同樣，進行降血壓、降尿酸等治療時亦可首選中藥而不一定用西藥。

此外，在態靶結合的基礎上，還要考慮因和果。即在治療時，不僅要針對患者當下疾病和癥狀，還要考慮其病態的因態和果態。例如在糖尿病鬱熱虛損4期中，熱是虛的因態，損是虛的果態，在治療虛時，要想到是否還存在導致虛的熱盛傷陰的因素，若還存在，就要繼續清熱；同時，若虛進展為損，患者將會出現血管病變，治療時還要提前干預。

所以，根據我們幾十年來對「態靶因果」診療策略研究的經驗來看，中醫不僅要繼承辨證論治的傳統，還要注重現代中藥藥理學的中醫臨床回歸，真正對「靶」起到針對性、有效性和前瞻性治療作用。

在「 態靶因果」理論中，中藥量效問題十分重要，這也是我們多年來的重點研究方向，當前中醫領域對此的認識和研究都非常缺乏，包括中藥藥典中所規定的各種藥物劑量和使用方法，亦缺乏高質量的新證據。

例如，藥典中規定黃連的用量為2~5 g，而我們在對於葛根芩連湯的研究中，將黃連的劑量分為了低、中、高3組，觀察患者3個月後的糖化血紅蛋白水平。結果顯示，低劑量組（3g）患者糖化血紅蛋白水平較安慰劑組未有明顯改善，而中劑量（9 g）和高劑量（15 g）組均明顯改善。

這項研究初步證實中藥是存在量效關係的，合理的用量能夠提高臨床療效。所以，中醫藥亟待要藉助現代醫學的發展和手段，來確定中藥在治療疾病時合理的用量，起到減毒增效的作用。

本文刊登於《中國醫學論壇報》2017年8月10日A5~A6版，本報記者王姍采寫，未經授權，謝絕轉載！

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