重症急性胰腺炎內科診療要點

來源：醫學界消化頻道

編輯：劉世義　

診斷

　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）的診斷至少應該滿足一下3項中的2項；①上腹疼痛，血清澱粉酶水平升高3倍以上；②X線斷層成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的變化，同時胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。在影像學上，動態增強CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一。

SAP並發器官功能衰竭的防治

　　SAP診斷一旦明確，應立即轉入重症監護病房（ICU），密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等，在起病後的48h內應每6h記錄1次。

　　1. 補液：在SAP早期，最重要的是靜脈補液以維持機體有效血容量和水、電解質平衡，補液量的計算應包括基礎需要量和流入組織第三間隙的液體量總和，補液的種類包括晶體和膠體物質，以及維生素和微量元素，輸液量及速度應根據患者的心功能、尿量（一般維持在＞0.5 ml.kg-1.h-1）、生命體征及24 h紅細胞壓積情況等總和考慮，旨在使組織得到充分灌注。

　　2. 肺功能檢測及處理：應使SAP患者動脈血氧飽和度＞95%，若低於此值，應作血氣分析檢測肺功能狀況、同時給予吸氧治療。急性肺損傷和成人呼吸窘迫綜合徵發生時，應控制補液量，根據尿量、血壓、動脈血PH等進行調節，限制膠體液量，總液量＜2000 ml/d；若面罩給氧不能維持時，應給予機械通氣。

　　3. 彌散性血管內凝血（DIC）：可用肝素治療。

　　4. 胰性腦病：可見於發病初期，也可見於後期。SAP病程較長者應重視補充維生素B1，改善腦細胞代謝，神經營養劑有一定效果。

全身性炎症反應綜合征（SIRS）的治療

　　當患者出現下述指標4項中2項時，可以診斷為SIRS:①心率＞90次/min；②肛溫＜36℃或＞38℃；③白細胞計數＜4×109/L或＞12×109/L，或未成熟粒細胞＞10%；④呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33 mmHg。

　　治療方法

　　1. 連續性血液凈化療法（CBP）：CBP能一定程度上清楚SAP的促炎因子和弱化SIRS；降低SAP併發症發生率，改善重要臟器功能和提高生存率。不簽多傾向於早期連續性高容量血液濾過治療。

　　2. 抗炎性介質治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體，血小板活化因子拮抗劑和白細胞介素（1L）-1拮抗劑等治療胰腺炎的報道。

生長抑素及其類似物的應用

　　基於急性胰腺炎發病機制中的胰酶激活學說，生長抑素及其類似物具有抑制胰酶的釋放和活化作用，從而達到治療的目的。生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀，減少併發症發生率，降低SAP的病死率，臨床應用生長抑素及其類似物宜在早期應用，並應按照標準劑量至少持續靜脈滴注3~5d。

感染的處理

　　對於SAP應常規使用抗生素，但應遵循以下原則：抗菌譜應以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見致病菌；脂溶性強，能充分穿透胰腺組織；能通過血胰屏障，在局部達到有效濃度。亞胺培南是目前臨床常用的碳青黴烯類抗生素，具有較好的胰腺組織穿透能力，但價格昂貴。喹諾酮類抗生素在胰腺壞死組織中能達到穩定的藥物濃度，對革蘭陰性菌活性較好，並對假單孢菌有效，但對革蘭陽性菌的效果較差，且易致葡萄球菌耐葯。第三代頭孢菌素為廣譜抗生素，對包括腸桿菌屬，綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用，組織穿透能力強，且對腎臟基本無毒性。甲硝唑或替硝唑能較好地透過血胰屏障，對厭氧菌有效且脂溶性大，可與喹諾酮類或三代頭孢菌素聯合應用。

　　SAP抗生素治療分為首選與次選方案，首選方案為單獨使用亞胺培南或喹諾酮+甲（替）硝唑。療效不佳時改用其他廣譜抗生素或根據經CT引導下的壞死組織染色或組織培養結果選擇抗生素，療程為7~14d。一旦確定不再有感染的依據，則可停用抗生素。

　　目前不主張對SAP預防性應用抗真菌藥物，但對可能並發真菌感染及已確診有真菌感染的病例應採取抗真菌治療。氟康唑由於其良好的治療效果和低毒性而成為經驗型抗真菌治療的首選藥物。如氟康唑治療無效，再改用兩性黴素B，或如為毛黴菌感染直接用兩性黴素B。

營養支持

　　由於SAP患者處於高分解代謝和應激狀態，體內的蛋白分解大於合成，加上一系列併發症的出現，營養支持在SAP治療中顯得尤為重要。在疾病的早期，為了避免刺激胰腺外分泌，應給予腸外營養（PN）和（或）腸內營養（EN）。空腸內輸注低脂，中性營養物質不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道黏膜細胞結構和功能的完整性，防止腸道菌群異位和避免激發感染，調節機體的應急反應，降低感染的發生率，從而降低住院天數和死亡率。

　　通常在發病的第3~7天給予EN，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎疾病後，評估判斷患者的營養狀況及所需的營養量，根據患者的實際情況制定營養需要量和個體化的實施方案。實施EN的途徑為3種：經鼻空腸置管、內鏡下經皮空腸造瘺及手術空腸造瘺置入導管。經鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要方式。給予鼻空腸管營養時，能量密度為4.2 j/ml，其中50%~60%為碳水化合物，15%~120%為蛋白質，20%~30%為脂類。營養素的供給量：總能量25~35 kcal.kg-1.d-1，其中蛋白質1.2~1.5 g.kg-1.d-1；碳水化合物3~6 g.kg-1.d-1（血糖控制＜10 mmol/L）;脂肪≤2 g.kg-1.d-1。

　　除了營養要素之外，EN中應含有礦物質、微量元素、維生素、谷氨醯胺、精氨酸、不飽和脂肪酸、核苷酸、腸道菌群穩定劑以及膳食纖維等。EN實施宜從小劑量開始，循序漸進，選用合適的配方（先短肽型配方，後整蛋白型配方）、濃度和速度（先增量後增濃度）一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。EN的併發症主要是胃腸道併發症，如腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐等，一般不必停用。

　　在腸功能未回復前的SAP患者，可在內環境紊亂糾正後，酌情進行全胃腸外營養（TPN），腸外營養液中脂肪乳以中長鏈脂肪乳（MCT）為佳，三醯甘油（TG）≤1.7~5.1 mmol/L時慎用或少用，TG≥5.1 mmol/L禁用。脂肪乳輸注時TG應維持≤4.5 mmol/L（400 mg/dl）。一旦腸功能恢復，就要早期給予EN。（參考整理自中華醫學會消化病學分會胰腺病學組《重症急性胰腺炎內科規範診療建議》）