治療乙肝漫談 - 蒲亭草堂 - 蒲亭逸仙

治療乙肝漫談根據蒲亭逸仙錄音整理從乙肝來講，這是西醫的一個病名，可以說，目前的發病率非常的高，危害比較嚴重，西醫目前對病毒性的疾病，效果很不好，西醫現在的藥物主要是干擾素，拉米夫定等抗病毒藥物，效果不好，很大程度上類似「安慰劑」作用，其中有些醫生可能對這個病的認識不很清楚，濫用一些降酶葯，像水飛薊抑制素、聯苯雙脂等，造成轉氨酶的短時間下降，停葯後反跳的更高，所以對病人及病人家屬的精神狀態造成了很大影響，由於治療方面的一些複雜性，也導致了相當多的病人出現隱匿性肝硬化，最後導致肝硬化腹水、肝腎綜合症、肝腎勞病等嚴重的後果，從乙肝的區分，從兩對半的指標，可以分為病原攜帶者、慢性遷延性肝炎、慢性活動型肝炎、兩對半提示一個是病原攜帶、小三陽、大三陽，從目前發病的大致情況來看，病原攜帶者的人數在中國大概接近有2億人，佔總人數的10%，真正乙肝患者的人數確沒有這麼多，從目前中醫對病毒性的疾病其效果已經得到了肯定，我們搞臨床幾十年了，中醫治療病毒性的疾病，其效果好於西醫目前的水平，是毫無疑義的。中醫對乙肝方面的治療，有些醫生由於受到西醫病原體認識方面的影響，就局限於清熱解毒、清熱利濕等等常用的一些套路，這是對疾病本質認識不夠，所以也導致了很多治療案例效果不理想，使疾病反覆發作，遷延不愈；又由於有些醫生以西醫肝炎肝病的認知束縛了中醫的整體辯證思維，在治療上就沒有離開「肝」這個概念，使臨床效果打了很大折扣。從目前來說，雖然乙肝對病人危害很大，但是只要治療得法，其表面抗原的陰轉率是比較高的。大家要放心的是：有些乙肝病人在不用藥的前提下，也會自然轉陰。所以中醫師如果治療了1至2個病人轉陰了，也別沾沾自喜，以為自己治療乙肝有多少多少體會，那是不行的。作為一個科學，我們應該客觀的從一些統計資料來分析，從而找出自己的不足。從乙肝治療目前大致的來說，有專方治療的，例如某某乙肝一號、某某乙肝二號，這是一種思路，第二種思路是分證型，有的分出7種、10種，甚至20多種證型。更有甚者打者一些秘方、驗方這麼一種旗號，各種各樣的都有。從中醫真正對乙肝的理解，我個人是這麼認為的，一個乙肝，從古到今，在中醫的書籍里，沒有找到過這麼一個類似的詞語，那麼乙肝通過他的一些臨床表現，它大致的屬於中醫的什麼範疇，乙肝在不同階段它表現的證候類型也不一樣，有些屬於濕阻、有些屬於脾虛、有些屬於陰虛、有些夾有痰阻或者瘀血，因此其相應的治療方法也不一樣，中醫最經典的一部著作就是《黃帝內經》，其中有句著名的話：「正氣存內，邪不可干」，「邪之所湊，其氣必虛」。也就是說，人感染了乙肝病毒，他一定有正氣虛弱，正氣不足的一個方面，從人體感染乙肝來看，它本質上是一個「本虛標實」的狀態，那麼這種標實，實在哪個方面呢？從乙肝臨床表現來看，濕熱的不多，為什麼，濕熱侵犯了人體肝膽、脾胃以後，往往容易形成瘀血，古人說：「瘀熱在里，身必發黃」。因此有濕熱的話，就會很容易引起黃疸，但是黃疸往往多出現在甲肝，可以說比例最大，而在乙肝，出現黃疸的則非常少見，往往很多乙肝病人的主要臨床表現在飲食狀態不好，不思飲食，其次表現是疲乏無力，病人往往以這兩個癥狀為主訴內容，如果有經驗的醫生，往往建議病人去做一個肝功能、兩對半的化驗，這樣才發現有乙肝，而不像甲肝，明顯出現「身黃、目黃、尿黃」這三黃表現。從乙肝目前治療趨勢，各地報道也不一樣，有的報道陰轉率70%、80%，有的報道陰轉率50%、60%，從客觀的狀況來看，不一定準確，個人看法，如果按照一般的套路來的，肯定水分含量很高，特別是以某個固定方子來治療乙肝，說有陰轉率70%、80%，那其水分含量是太大了，不可相信。我就從乙肝它的臨床表現以及其證候特點和在中藥使用方面等幾個角度談談心得。慢性乙肝癥狀是時起時復的，也就是說臨床表現有時候有癥狀，有時候又沒有癥狀。有時候肝功各項指標正常，有時候又不正常，特點是纏綿難愈，容易反覆，造成這些癥狀的原因是飲食不注意，還有勞逸不當，過度勞累，熬夜，情志不愉快，另外原因是夾有外感因素，特別是還由於治療不當，這些綜合因素，造成了邪氣久留人體，人體的正氣就難以恢復，對疾病的影響就非常的大，由於疾病發生在肝，在治療上，往往喜歡用柴胡疏肝，那麼我就首先從疏肝這個角度來談談。肝在中醫里，認為肝為剛臟，體陰而用陽，在人體往往目前表現為飲食結構的不一樣，食辛辣膏粱厚味，引起「陽常有餘，陰常不足」，由於肝體陰用陽，陰常不足，會導致肝體偏亢，所以治療肝臟目前這種狀況，應不是以疏肝為主了，在治療乙肝方面，就要注意以柔肝為主，所謂柔肝，因為肝體為陰，就要用陰柔的藥物同氣相求，同時肝又性喜條達，所以又應該疏運，所以柔肝和疏肝這對矛盾中，應該嚴格把握柔疏之間的尺度關係。在《金匱要略》總論篇中，就有這麼一段話：「夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之葯調之」。這麼一個治肝的原則，這句話的意思是：肝有病，酸味是入肝的，補肝體應該用酸味葯，助用焦苦，所謂焦苦是入心的，木生火，心為肝之子，為防止子盜母氣，所以助用焦苦，甘味是入脾之葯，張仲景在同一篇章里也提到，由於肝體陰用陽，肝臟如果陽旺，它就容易持強凌弱，會侵犯脾土，所以乙肝的病人會多表現為脾氣虛弱的癥候：不思飲食，疲乏無力。柔肝比較適合的藥物，張仲景的芍藥甘草湯就是比較有名的代表方，白芍甘草大家都知道本身是一個方，像桂枝湯裡面就有這麼一個葯對，芍藥甘草合起來可以酸甘化陰，可以直接進去到肝經補虛補體柔肝，在臨床上，為了增強這種協同作用，很多醫家就加上酸木瓜、烏梅來助白芍的酸柔，另外加上枸杞來助甘草的甘緩，這樣就不會使肝木生火，也不會使肝木持強凌弱來侵犯脾土。疏肝的藥物大多是辛溫香燥，辛溫香燥很容易灼傷津液，灼傷了津液就會不利於肝體陰的恢復，所以疏肝的藥物就要注意像柴胡這類葯，就要小心謹慎的去使用，不是不能用，要謹慎地去使用，在選用疏肝的藥物時要注意選用藥性偏涼微酸的，比較好的藥物是鬱金、川楝子等就比較好一點。在臨床上由於有些病人害怕會轉入到肝硬化、佔位性病變等，有相當一部分病人會表現為肝鬱現象，木郁達之，火郁發之，所以在柔肝的基礎上用疏肝葯無可厚非，但是在具體的運用中，千萬要注意防止疏肝太過，因為疏發太過會耗損肝體，比較理想的配方就要注意這麼幾個問題，第一，在一張處方中，柔肝的葯應該數量大於疏肝的葯，第二，疏肝葯的量的比例比柔肝葯的比例劑量放小一點，第三：疏肝葯與柔肝葯並用，注意像枸杞、白芍配伍就可以增強療效，白芍陰柔，但是陰柔過度。反過來會導致肝鬱，所以在配伍白芍柔肝的時候，可以選用麥芽、木蝴蝶來相配伍，麥芽、木蝴蝶還有像綠萼梅，也有叫綠梅花，還可以配伍月季花，玫瑰花，這類葯既可以疏肝，也可以通絡活血，因為肝為血臟，乙肝病人儘管在早期，多多少少都有瘀血的現象存在，在治療的時候考慮適當佐以去瘀，古方中，大家常用的是張仲景的四逆散，另外還有柴胡疏肝散，柴胡疏肝散是在四逆散的基礎上加了川芎和香附，增強了香燥，這個往往對於肝鬱比較重的才可以使用。這兩個方子都有這麼一個特點，就是有白芍和柴胡的相配伍，一散一收，就符合以柔疏相結合的特點，就可以養血柔肝，疏達木氣。這是疏肝和柔肝的一個方面。順便講一下，花類葯在肝病治療上的作用，對肝病的治療，花類葯不作為主葯，花類性輕浮有利於肝氣的疏達，對肝氣條達，花類葯不容易傷其肝陰，木氣條達，包括兩個方面的性能特點，像樹木一樣，一方面樹枝要往上去升發，另一方面樹根就可得要向下去深扎，花類作為疏肝葯，特別在江浙學派特別重視花類葯在肝病治療上的作用的，像浙江中醫學院著名老中醫魏長春老先生，就最擅長使用花類葯，他有個著名的方劑叫五花芍草湯，治療由於肝鬱導致的一系列病症，臨床效果是比較滿意的，在臨床上尤其是很多婦科病人，包括經、帶、胎方面的病症，婦科以血為主，在治療上花類葯使用既不傷胃氣，又能順應木氣的條達，當然肝鬱病輕，花類葯的使用效果更好。像綠萼梅在疏肝調經方面，北方朋友用的不多，南方特別是在江浙、四川的中醫使用這類花類葯挺多的。第二個方面，由於肝屬木，脾胃屬土，乙肝病人普遍的都有胃納差，疲乏無力、因為脾主肌肉四肢，四肢倦怠困頓。中醫認為，人以胃氣為本，得谷者昌，失谷者亡，食欲不振，後天氣血生化無源，正氣就難以恢復，這也是導致乙肝成年難愈、病史比較長久的原因。肝木侵犯脾土大致有兩個方面的途徑，一個是肝鬱不疏，木不疏土，就好象農民種田，鋤頭不好挖不動土地，會導致肝脾的不和，在治療中要考慮如果是木郁不疏土的，要考慮以疏肝為主，就用柴胡疏肝散、四逆散之類的，有的病人出現易怒胸痞，苔白膩，肝火有的也會表現旺一點，像這個除了考慮剛才講的經方，也可以考慮用時方，像丹梔逍遙散。另外就是肝過強，持強凌弱脾土，肝體不足，陰虛陽旺，臨床上就以養陰柔肝為主，藥用一貫煎為主，著名醫學家方葯中教授根據這一特點創立了加減一貫煎，效果是比較滿意的。肝陰不足，肝病及胃，有時也會導致胃陰不足，病人往往表現舌紅舌苔少脈細數，在柔肝治療中注意益胃陰，像益胃湯，沙參麥冬湯，溫病方面的一些方劑可以考慮使用，藥物選用以甘寒葯為主，但是肝腎陰虛應以咸寒為主，所以可以考慮用一貫煎合上沙參麥冬湯肝胃陰虛一併得到治療。但是在養陰中千萬要注意：因為陰柔葯容易引起滋膩，阻礙脾的運化，所以適當地選用像疏肝、和胃、芳化又不傷陰的葯，像蘇梗、木蝴蝶等。第三個方面是乙肝治療如何把握利濕的問題，濕熱、寒濕這些因素是乙肝成年難愈的因素之一，脾失運化，水濕就不能去除，在利濕中大家葯注意，如果這個人大便比較軟、溏，舌體比較胖大，苔白，就應該用利濕的藥物，利濕作用比較好的藥物像防己、茯苓、豬苓、薏米、還有前面講的茵陳四苓湯，濕熱可以考慮用甘露消毒丹，寒濕可以考慮用平胃散、寒濕應該考慮以芳化、芳香、香燥為主，濕熱應該清化，總的掌握一個原則：就是治濕不利小便，非其治也!一定要通過淡、滲、利、運這麼一些方法來綜合運用達到治療效果。如果病人大便比較干，但是他苔又是膩的，那麼這個時候利濕不能太過，因為葉天士講：傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。此時病人濕邪是有，但是不很大，此時在化濕葯中適當地用點砂仁、蔻仁，不要去滲利，因為越滲利大便越乾燥，就以白豆蔻、霍香、砂仁來運脾、芳化醒脾為主了。所以去濕的方式方法很值得我們大家去思考和謹慎用藥的。第四個方面是很多乙肝病人會感到脅部不舒服，輕的會感覺到鬱悶不舒，重的感覺到脅痛，乙肝病人往往感覺痛的部位是右脅肋部位，甚至到胸部來，從右側這個部位來講往往不舒服是肺胃之氣鬱阻，肺胃之氣不降的緣故，所以在治療中注意要降肺氣，降肺氣不要考慮像玄胡、茜草這麼一些走肝經的葯，這些葯對乙肝的右脅痛很不理想，在臨床辯證的基礎上用上瓜蔞仁、全瓜蔞加上枇杷葉這麼一些降肺氣的藥物，就會使肺氣從右而降，肝左肺右，就像太極一樣，氣機暢達了肝氣左升，肝氣就能得到條達，這是從肺脾角度來考慮，第二個方面從氣和血來考慮，病人的脅痛由於情志不愉快，氣鬱就要理理氣，如果病人表現為刺痛，病程又比較久，舌體暗紅、有瘀點、瘀斑，我們就要考慮以活血為主，活血比較平穩的就是失笑散，如果瘀血比較重的，可以用大黃蟅蟲丸或者是下瘀血湯，這個都是張仲景金匱要略的方子。氣鬱容易生火，有的醫生喜歡用丹皮，丹皮可以化瘀，可以清營涼血，也可以柔肝，丹皮在治療肝火方面有比較明確的療效。第五個方面乙肝病人比較常見的癥狀是大便軟溏，嚴重的會有泄瀉現象，經常拉肚子，經常拉肚子有兩個方面的原因，一個方面是因為脾虛，第二個方面是濕阻，脾虛和濕阻又是一個互為因果的關係，治療乙肝病人經常泄瀉的比較好的方子是參苓白朮散，參根據病人的舌苔情況可以用人蔘，可以用太子參，病人經常有泄瀉水濕內停，又傷脾陰這種矛盾，參苓白朮散可以益脾氣養脾陰，在治療乙肝病人泄瀉要注意一個養陰運脾去濕以外，特別要強調注意要加用去風葯，去風葯加用主要是根據王旭高先生的《西溪書屋夜話錄》中提到風葯能勝濕，最適合的葯是羌、獨活和防風，這個葯可以入肝經，去肝風。第二個方子是肝過旺乘土導致的泄瀉，這種病人有個特點是肚子一痛，就要腹瀉，那麼大家很清楚，這個方子是痛瀉要方，秦伯未先生非常推崇此方，雖然葯只有四味，白芍、白朮、陳皮，防風。但是面面俱到，有驅風、柔肝、扶脾的，把病機都貫串起來了。此方要注意白芍、白朮的比例關係，就是補虛表現明顯，水瀉厲害的要重用白朮健脾止瀉，疼痛厲害要重用白芍，因為白芍可以柔肝緩急止痛，古人說醫家不傳之秘在於藥量上，藥物劑量的掌握不一樣，臨床效果會大相徑庭。第三個很多乙肝病人由於失治誤治導致了脾陽損傷，因為很多醫生受西醫抗病毒觀念影響，治療肝炎都喜歡用蛇舌草，半枝蓮、虎杖、茵陳等這些大量的苦寒葯，就會導致中陽虛弱，從而導致瀉泄，所以很多病人大叫中醫中藥不僅抗病毒無效，反而把胃給吃壞了。這個時候治療上要振奮脾陽，可以用附子理中湯，不要以為治療乙肝不能用溫熱葯，很多乙肝病人其實表現為正氣不足陽氣虛弱這些特點，在選用這麼一些方劑中我們注意如何運用中醫理論，在中醫理論指導下去辯證地治療疾病。第六個方面講講肝硬化這個肝炎後肝硬化的治療問題，肝炎後肝硬化西醫方面也叫肝失代償期。肝失代償期會導致門靜脈高壓、白蛋白過低而出現腹水，從臨床觀察來來看，肝腹水比例比前幾年有所下降，也就是說目前臨床醫生對乙肝的認識深了一步，在治療肝硬化時不會像以前經常地、大量地使用苦寒葯，會考慮到病人正氣虛弱，所以肝失代償期發病比以前要少了，說明醫生地水平在逐步地提高，但是如果出現了腹水，我們如何使用逐水葯呢？古人對於腹水認為是一個鼓脹病，鼓脹病分為氣鼓、水鼓和血鼓，我覺得分氣鼓、水鼓和血鼓比其它的分證型要好，對把握這種肝炎後肝硬化的意義更大，此話怎講？也就是說從西醫的角度來講都是門靜脈高壓、白蛋白過低等而出現腹水了，但是由於病人體質的不同，有的病人表現為脹滿為主，我們如果用手去摸一摸，拍一拍，會感覺到一種空瓮音，像敲鼓一樣的聲音，也有叫鼓音的，像這個就以氣滯為主，在治療這種以氣滯為主的肝硬化腹水時就去理氣，而不要去利水，同樣腹水會消除的。水鼓的話敲起來會發出一種濁音，比較沉悶，那麼這個就要利水了。如果我們摸到病人的腹部比較硬，病人膚色紫暗，肌膚甲錯，舌暗脈澀，這個叫血鼓，那就要以下瘀血湯為主，這三種情況在臨床上比較多見，這是古人認識的，那麼我在臨床見到的更多的是陰虛導致的水腫，我暫且叫它陰虛水腫，這種病人我治療了好幾例了，我曾經在炎黃醫學聊天室里多次提到這個病案，這個病人是被上海長征醫院、長海醫院，包括江醫醫附院這些醫院判刑了，說活不過20天，他大女兒當時高考，小女兒中考，當時在我們醫院內科治療了幾天，離她大女兒高考還剩20天的時候，他愛人找到我，我叫她跟院長說一下，因為我當時在急診科當主任，去插手內科不方便。結果一看在內科給開的方子，內科主任用了實脾飲、平胃散，就這麼治療了3個星期，我說要我治療可以，但是停止所有的輸液，病人每天輸液，輸了進去不能出來，病人個子小小的，腹圍85、86，脹的比懷孕10個月還要大，肚臍眼腫好高，從裡面往外滲水，病人舌苔乾裂，暗紅，我就用了青蒿鱉甲湯，吃了以後，腹水每天5-6公分往下消下去，病人活了3年，最後由於病人飲食不注意，吃了生硬的東西，引起消化道出血，嗆了氣管窒息而走的，這是一個比較典型的病案，儘管病人是死了，但是被西醫認為只能活不了20天，而最後延長了3年生命。逐水葯的使用千萬注意要去把握判斷病人腹水是以氣滯為主、還是以水停為主、還是以瘀血阻滯為主，還是以肝腎陰虛為主，這種肝腎陰虛腹水病人，大多數醫生往往喜歡用利水葯，你去看這種病人的西醫治療，速尿劑用的劑量80毫克，就是4支速尿一推，一個小時推一下，一天都推不出幾十毫升尿出來，這種情況可以說是非常非常的嚴重了，但是從中醫來講就會通過不利水的治療方法而達到消水的效果。乙肝病人到了晚期，不管他前面是一個什麼證型，由於治療不當或者飲食睡眠調理不好，往往最後導致肝腎陰虛，肝腎陰虛往往特別容易得肝炎後肝硬化，肝腎陰虛的用藥原則，病人面色灰暗，臉色像煙薰一樣，沒有光澤，脈弦細或者細帶數，那麼我們就要看病人的舌苔來選方，如果病這種陰虛表現僅僅是舌質暗紅，苔比較少但有苔，舌體比較瘦、小、尖，像這種用一貫煎進行加減，如果病人表現為舌質干紅，除了前面敘述的以外，舌體尤其在舌苔的兩側，又不是舌邊，但不是舌中間，布滿了好幾條裂紋，而且很乾、紅，有苔也是乾燥的，病人掌心可以看見比較光滑稠紅(硃砂掌)，這是就到了肝腎的真陰損傷，也就是說一貫煎治療的不是真陰的虧虛，不是腎精、肝精的虧虛，而僅僅是一般的陰虛，到了肝腎的真陰損傷就得用青蒿鱉甲湯治療了，在這個基礎上，可以加上茜草，也叫小活血，加上蒲黃，加上生三七，如果病人舌頭瘀癍明顯，就加上土鱉蟲，就以這個為基礎，因為青蒿鱉甲湯可以養陰透熱，病人陰虛火旺，這種火郁一定要青蒿來透達它，而不是清泄，如果用苦寒清泄葯，更容易化燥傷陰了，所以用青蒿來透熱，千萬別見著這種病人用茯苓、豬苓、車前子這種利濕藥物，像甘遂、芫花峻下逐水的更不能用，往往越利越傷陰，瘀血阻滯越厲害，這種水濕不利，導致的腹水原因是血鼓，越利水腹水越下不來，臨床上見的病人多是這種情況，而脾腎陽虛的乙肝病人往往不容易得肝硬化，肝腎陰虛往往特別容易得肝硬化，而肝硬化又往往導致肝腎陰虛，除了有門脈高壓，腹水，西醫來講有三個側枝循環，一個是食道靜脈叢、一個是直腸靜脈叢、一個是腹壁靜脈叢，這種病人輕度的有痔瘡，重的就出現嘔血，由於門脈高壓，食道靜脈叢一屈張以後，容易出血。最後一個問題就是活血化瘀葯在乙肝治療中的問題，肝為血臟，久病必瘀，化瘀在治療乙肝中有著重要作用的，在活血化瘀藥物中應選用活血而不傷血，肝病會導致一些出血現象，導致出血的原因大致有門脈高壓，一些凝血因子的缺乏，脾亢會把一些血小板、一些凝血因子給吞噬了，這些會導致出血的發生，中醫認為離經之血便為瘀血，所以在藥物選用上不能選用破血之葯，這是一個原則，儘管有肝硬化，也要慎用破血葯，但是可以用養血活血葯，像大小活血，丹參、當歸尾，赤芍、絲瓜絡等這些葯收效比較大，副作用也比較小，千萬要注意紅花的使用藥量很關鍵，紅花是大量活血小量養血，紅花的使用原則上不要超過15克，10克左右足夠了，另外一個生三七在治療中也很好，它不僅扶正，還有活血養血止血，肝硬化蟲類藥物的使用盡量少用水蛭、氓蟲這些破血葯，但是土鱉蟲比較穩定，效果也比較好。今天從七個方面談了乙肝方面的治療上的一些問題，我再次強調，為了講課方便，我是講乙肝，但是中醫不叫乙肝，要在中醫理論指導下根據證型辯證治療，辨治乙肝是一個系統工程，治療起來比較複雜，我在86-88年參加肝病協作組，和湖北中醫學院的李教授，山東中醫學院的王良傑教授就乙肝的問題工作過一段時間，還有江西中研所的周教授，研究了相當長的時間，所以有些經驗自己摸索一部分，大家交流一部分，從臨床上來看，陰轉率還比較高，我們通過西醫的檢查，可以把西醫的一些指標作為治療效果的判斷。但是決不能以西醫的化驗指標來選方用藥，這點要切記。
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