臨床秘笈 | AMH和性激素

06-18

作者：柳先廉

單位：東莞市第三人民醫院生殖中心

抗苗勒激素(AMH)，是糖蛋白分化因子中轉化生長因子TGF-β家族成員，AMH的基因定位在第19號染色體短臂p13.2-p13.3上，受體基因位於12號染色體。在雌性個體的體內，早期卵巢中僅存在微量的AMH-mRNA。因此胚胎的苗勒管分化成輸卵管、子宮和陰道，但從妊娠36w後卵巢顆粒細胞開始分泌AMH，發揮抑制始基卵泡的募集和生長作用，直至絕經期【1】。

AMH由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌，在卵泡複雜和精細調節的發育過程中，AMH是抑制靜止卵泡的募集和早期生長卵泡發育的重要因子之一。當始基卵泡募集進入初級卵泡後，卵泡進入了對FSH敏感的竇前卵泡時期，FSH刺激卵泡不斷生長。

近年的臨床研究發現月經周期第3天血清中AMH水平隨著年齡的增加而進行性的下降，在絕經期後無法檢測到。AMH低的，募集的卵泡必然是少的，有可能無法形成優勢卵泡導致無排卵及月經異常。在超排卵過程中，大量始基卵泡被募集進入竇前卵泡期時，AMH表達則明顯增加，可見在IVF周期中月經第3天的AMH的水平高低和募集到的卵泡數量的多少呈正相關【2】。多囊卵巢綜合征(PCOS)的患者特徵之一是卵巢中有大量的生長期卵泡，意味著有豐富的卵巢儲備，血清中AMH也顯著增加，血清AMH水平在PCOS患者中隨年齡的增加而降低，並且在39-45歲時血清AMH依然保持較高水平。PCOS患者血清中高濃度AMH水平可能會降低卵泡對FSH 的敏感性，從而影響卵泡的周期募集，因而造成無優勢卵泡出現和不排卵【3】。

從上面資料分析：AMH與下丘腦-垂體-卵巢軸的關係不大，主要是與卵巢本身相關。

那性激素六項呢？

我們來看性激素六項的組成：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）以及睾酮（T）。這六項性激素檢測我們可以粗略分為：垂體來源的激素（FSH、LH、PRL）、卵巢來源的激素（E2、P、T），當然脂肪、腎上腺等也可以分泌少量雌激素、孕激素和雄激素。

促性腺激素釋放激素也就是GnRH，在我們臨床中都是使用的GnRH類似物，如GnRH-A（促性腺激素釋放激素抑製劑）、GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑），這類激素控制垂體FSH、LH的分泌。垂體FSH、LH又主要控制卵巢E2、P、T的分泌，同時E2、P、T又會對FSH、LH、GnRH進行負反饋，E2在排卵前達200pg/ml以上時又會正反饋垂體導致FSH、LH的分泌增加，從而誘導排卵。

AMH與性激素是什麼關係呢？

始基卵泡不表達AMH也不受FSH、LH控制。一旦始基卵泡被募集而進入生長進程。其顆粒細胞開始表達AMH，初級卵泡、次級卵泡以及<4 mm的早期竇卵泡中AMH呈高表達，當4-8 mm的卵泡內AMH的表達水平隨著卵泡體積的增大而降低，當卵泡長至8mm時AMH水平發生急劇的下降【4】。

卵泡發育到次級卵泡時，顆粒細胞上出現卵泡生長發育所必須的3中特異性受體，即FSH受體、LH受體、E受體，FSH、LH可作用於此時期的卵泡，此時的卵泡具備了合成性激素（E2、T）的能力。

從上面看，它們作用卵泡的發育是呈接力式的。

AMH與性激素測定的意義

其實一句話可以概括：AMH檢測是直接測定卵巢本身的儲備，而性激素六項就是測定下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋關係從而間接反映卵巢的儲備功能及調節軸本身功能是否存在異常。

如果覺得不好理解，我就拿軍隊和司令部做一個不恰當的比方：AMH就是軍隊的質量和數量（卵巢卵子的質量和數量），垂體可以比如成軍長，下丘腦可以比喻成司令。如果軍隊的質量和數量不好（AMH低下），軍長和司令再怎麼有能力也打不了勝戰（排卵受孕），這種情況見於卵巢反應不良和卵巢早衰；如果是司令本身的問題，如節食、精神應急、神經性厭食、過量運動等所致的中樞性閉經，這個時候軍隊的質量和數量正常或較好（AMH正常或輕度升高），軍長也有能力（垂體功能正常），但是司令沒有授權軍長打戰，也無法打勝戰（排卵受孕）；如果是軍長的水平十分的差，如垂體梗死（sheehan綜合征）、垂體腫瘤（催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤及無功能性垂體腺瘤等），這個時候軍隊的質量和數量正常或較好（AMH正常或輕度升高），司令讓一個水平差的軍長指揮戰爭，軍隊也打不了勝戰（排卵受孕）；如果司令、軍長與軍隊不協調，也打不了勝戰（排卵受孕），這種情況見於多囊卵巢綜合征等，這個時候軍隊的質量和數量很好（AMH明顯增高），但是因為指揮亂套，也打不了勝戰（排卵受孕）。

AMH的正常範圍蘇漢文【5】等對湖北地區育齡期女性血清AMH進行檢測後得出了湖北地區女性的AMH參考區間：20-25歲年齡段血清AMH參考區間為1.86-9.08ng/mL。其餘各年齡段分別為25-30歲1.25-8.95ng/mL，30-35歲的0.97-6.76ng/mL，35-40歲0.87-5.02ng/mL，40-45歲0.66-2.85ng/mL。

大量重複試驗證實，血清AMH代表早期卵泡池大小，較傳統指標更早期、更準確反應卵巢儲備功能【6】。Gnoth【7】等測定促排卵治療下患者的年齡、抑制素B、FSH及AMH水平，用判別分析，得出結論：血清AMH≤1.26 ng/ml可單獨用來預測卵巢反應不良( 獲卵數≤4個) ，靈敏度為97％。在COH中，如果血清AMH>1．26 ng/ml，98％的患者卵巢功能正常，但不能單獨用來預測妊娠結局。

從上面的分析，我們應該知道，如果要月經規律，能排卵受孕，我們必須要有功能正常的卵巢和下丘腦-垂體-卵巢軸。通過聯合檢測AMH和性激素六項，我們就可以大致評估卵巢和下丘腦-垂體-卵巢軸是否正常以及異常的部位，並可以根據聯合檢測結果判斷預後。

下面我們來分享與女性下丘腦-垂體-卵巢軸有關的幾個名詞【8】

早發性卵巢功能不全（POI）的診斷標準：女性在40歲之前、出現月經稀發或閉經大於4個月，間隔4周以上檢測兩次FSH水平>25 IU/L。

卵巢早衰（POF）的診斷標準：40歲以下婦女出現月經稀發/閉經＞4個月；同時兩次FSH水平＞40IU/L（間隔4周以上），POF的FSH診斷閾值較高於POI，診斷時大多數患者的卵巢功能已經幾近完全衰竭。這也是為什麼近年來婦產科生殖醫學專家建議將診斷POI的標準定為兩次FSH水平＞25IU/L（間隔4周），有利於早期發現和診斷治療POI。

卵巢儲備功能下降（diminished ovarianreserve, DOR）：輔助生殖領域中的常用名詞，尚無確切定義，常指雙側卵巢的竇卵泡數<6個，抗苗勒管激素（AMH）水平低於0.5～1.1 ng/ml（1 ng/ml＝7.14 pmol/L）。

絕經（menopause）：指婦女一生中的最後1次月經，是個回顧性概念，一般需要在最後1次月經的12個月之後方能確認。絕經的真正含義並非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。

參考文獻

【1】胡琳莉（綜述）;朱桂金（審校）.抗苗勒激素（AMH）在卵巢中的作用．中國優生與遺傳雜誌．2006.14(3)：7-8.

【2】eiferD B，Mac LatIghlin D T，Christian B P，etal，Earlyfollicular serum mttllerian inhibiting substance levels are associated with ovarian esponse during assisted reproductive technology cycles[J]．Fertil Steril。2002，77：468—471．

【3】秦辛玲.血清抗苗勒管激素水平與多囊卵巢綜合征關係的研究．中國實驗診斷學.2011.15(8)：1389-1390.

【4】趙曄.女性體內抗苗勒氏管激素（AMH）的生理作用及臨床應用進展．中外醫療.2014.33(29)：195-196. 邵靜宜，馬艷萍，李雲秀．抗苗勒氏管激素與生殖[J]中國優生與遺傳雜誌，2012，12(5)：13—15．

【5】蘇漢文;顧劍;夏尊恩;李艷;李愛斌.湖北地區育齡期女性血清AMH參考區間的建立．檢驗醫學與臨床．2016．13(20)：2855-2857.

【6】任妞;劉彥.抗苗勒管激素在女性生殖中的作用．臨床軍醫雜誌．2010(5)

【7】 Gnot h C，Schuring AN，FriolK.et al.Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine I VF program【J】．HumReprod，2008．23( 6) ：1359-1365．

【8】中華醫學會婦產科學分會絕經學組. 早發性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識[J]. 中華婦產科雜誌, 2016, 51(12):881-886.

柳先廉

東莞市第三人民醫院生殖中心副主任醫師，華中科技大學同濟醫學院碩士研究生，東莞市醫學會婦產科分會婦科內分泌組秘書。

在婦科腫瘤、陰道子宮發育異常、月經紊亂等領域有較深的造詣，並能熟練運用陰道超聲、宮腔鏡及腹腔鏡診治婦科各種疑難雜症。經常受邀在全國多種學術會議上講課及參與學術討論。近10年來主攻女性生殖內分泌、不孕不育和輔助生殖技術等，並於2007年～2010年華中科技大學同濟醫學院從事多囊卵巢綜合征的人類輔助生殖的相關研究。熟練掌握月經紊亂、輸卵管因素、宮頸因素、子宮內膜異位症等各種原因所致的不育不孕症的診治方案，在不孕症治療及輔助生殖技術領域具有較高造詣。2011年在南方醫科大學附屬南方醫院進修生殖醫學，2016年在中山大學附屬醫院進修。到2016年底共承擔及參與省級、市級科研項目7項並獲得東莞市科技進步一等獎，發表專業文章10餘篇。

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