肘關節周圍痛的治療思路

一：肘關節運動: 肘關節是一個複合關節。由肱尺關節、肱橈關節、橈尺近側關節三個單關節,共同包在一個關節囊內所構成。 1肱尺關節： 由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構成。屬滑車關節，可繞額狀軸作屈、伸運動。 2肱橈關節： 由肱骨小頭與橈骨頭關節凹構成。是球窩關節，可作屈、伸運動和迴旋運動。因受肱尺關節的制約，其外展、內收運動不能進行。 3橈尺近側關節： 由橈骨環狀關節面與尺骨的橈切跡構成。為圓柱形關節,只能作旋內、旋外運動。 上述三個單關節被包在一個關節囊內，形成一個關節腔，因而構成了一個複合關節。無論從結構上，還是從功能上講，肱尺關節都是肘關節的主導關節。所以肘關節的主要運動形式是屈、伸運動，其次是由橈尺近側關節與橈尺遠側關節聯合運動，完成前臂的旋內、旋外運動。肘關節的屈、伸幅度，平均為135－140°。 由於肱骨滑車的關節軸向內下傾斜，當伸前臂時，前臂與上臂中軸之間，形成一個向外 偏斜的角，稱為提攜角，約15°左右。 4 肘關節的韌帶：加固關節的韌帶有三條，它們是 ： （1）橈側副韌帶：位於關節囊外側。起自肱骨外上髁，分成兩束從前後包繞橈骨頭,止於尺骨橈切跡前、後緣。 （2） 尺側副韌帶：位於關節囊的內側，起自肱骨內上髁，止於尺骨滑車切跡內側緣。 （3）橈骨環狀韌帶：呈環形，韌帶的兩端附著於尺骨，包繞橈骨頭.所有韌帶都不與橈骨相連，這樣就不妨礙橈骨的旋前、旋後運動。 肘關節的構造，肘關節的韌帶，尺骨上端和橈骨環狀韌帶 二：參與肌肉:1：屈肘關節的肌肉：主要有肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、指淺屈肌等（1）肱二頭肌 收縮時主要屈肘關節並使前臂旋後，也能協助屈肩關節。（長頭起於肩胛骨盂上結節，短頭起於肩胛骨喙突；止於橈骨粗隆。受到肌皮神經支配C5－C7）（2）肱肌 位於肱二頭肌深面。收縮時屈肘關節。（起於肱骨前面下1/2及臂內側肌間隔，止於尺骨粗隆。受到肌皮神經支配C5－C7）（3）肱橈肌 位於肱肌的下面，肱二頭肌的深處。（起於肱骨外上髁的上部，止於橈骨莖突。由橈神經支配C5－C8）（4）橈側腕屈肌 起於肱骨內上髁及前臂深筋膜，止於第二掌骨底。功能為屈肘、屈腕及腕外展。由正中神經支配（C5－C8）（4）旋前圓肌 起於肱骨內上髁、前臂深筋膜，止於橈骨外側面中部。功能為屈肘、前臂旋前。受到正中神經的支配（C5－C8）（5）指淺屈肌 起於肱骨內上髁、尺橈骨前面，止於第2－5指的中節指骨體的兩側。功能屈肘、屈腕、屈掌指及近側指間關節。受到正中神經支配（C5－C8及T1）2：伸肘關節的肌肉：主要有肱三頭肌、肘肌等。（1）肱三頭肌 起點：長頭起於肩胛骨盂下結節，短頭分別起於肱骨後面橈神溝外上方及內下方的骨面；止於尺骨鷹嘴。功能伸肘及助肩關節後伸及內收。受到橈神經支配（C6－C8）（2）肘肌 起於肱骨外上髁；止於尺骨後面上1/4.功能為伸肘。受到橈神經支配。（C6－C8）3：內旋肘關節的肌肉：旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌。（1）旋前圓肌，肱橈肌見上述。（2）旋前方肌 旋前方肌是位於前臂遠側1/3段的一塊四邊形肌，附著於橈骨、尺骨和前臂骨間膜。在所有標本上辨認到淺頭和深頭，深頭比淺頭厚。功能是前臂旋前。4：外旋肘關節的肌肉：旋後肌，肱二頭肌和肱橈肌。（後兩塊肌肉是在內旋前臂的情況下外旋）（1）肱二頭肌、肱橈肌見上述。（2）旋後肌 起於肱骨外上髁和尺骨外側緣的上部，止於橈骨前面的上部。功能為前臂旋後、伸肘。三 肘關節周圍的疼痛常見病症肘關節周圍疼痛常見的風濕性、類風濕性關節炎為全身性疾病的局部表現，在這裡暫不討論，這裡主要探討肘關節周圍病變，常見的疾病名稱主要有肱骨外上髁炎（網球肘）、肱骨內上髁炎（高爾夫球肘）、肘關節周圍滑囊炎等。但現在隨著對於其病理深入的學習後，其理論思想也在慢慢的發生著變化，其單一的局部病變思想已經有了很大的變化，傳統的觀點一般認為在局部存在著無菌性炎症、肌肉的痙攣、攣縮、滑囊的炎症、神經的卡壓、骨內高壓等。但隨著中醫整體觀念及經筋理論的學習後發現肘關節疼痛和骨關節移位（尤其是橈骨小頭有關），臂部軟組織，肩背部軟組織，頸部軟組織都有很強的關聯性，如在宣蜇人氏的《軟組織外科學》中提出的肩胛背三肌損傷可以出現肘關節的疼痛，台灣林兩傳氏提到的依據經筋病變找到的頸肩部軟組織痙攣及橈骨小頭的移位，鍾士元在其《脊柱相關疾病治療學》中提到的斜角肌痙攣引起的頸椎移位及橈骨小頭半脫位，符中華氏提出的淺筋膜理論等等。四我所理解的病理變化過程肘關節在全身的關節中運動相對是較為頻繁的，所以很少有長時間的單一姿勢性損害，因為在勞動中最常會用到，所以常是因為頻繁的運動性損傷。這種損傷可以是自局部而放散到頸肩部的，也可以是自頸肩部開始而影響到肘關節局部的。這裡面可以是單一的，也可以是惡性循環式的發展。上肢在日常生活中或者勞動中常會反覆的屈伸和旋轉，過度運動後局部出現肌肉肌腱及韌帶的撕裂，當然這些損傷開始是極其微小的，此時人體的自我修復機致開始運作，在早期通常人們可以通過休息，而使病變得到正常的修復，但當日積月累，加上機體的衰老修復機能下降，損傷大於修復時，開始出現了不能通過自我修復損傷，或者一些急性的損傷超過了自我修復的能力而表現的損傷，在局部逐漸的積累，這種損傷在局部表現為無菌性炎症，而在修復的過程中所形成的疤痕也在局部留存，局部的無菌性炎症剌激末梢神經從而產生疼痛，而大腦又通過反射弧機致，在局部出現保護性的肌肉痙攣。痙攣的肌肉在局部表現為條索狀改變同時其又會擠壓肌肉內部的小血管，從而影響局部的血液循環，引起循環的障礙，血液減慢，代謝產物在局部堆積，又會剌激末梢神經加重疼痛；痙攣肌肉，修復產生的疤痕又會壓迫或者卡壓神經，引起神經的一些激惹癥狀；痙攣的肌肉張力升高，而其拮抗肌又相對較低，則表現為其拉動其附著的骨骼發生位移，從而出現半脫位；隨著日久積累，沿著其運動力線的方向，平衡失調範圍逐漸向上或者向下延伸，（一般都符合中醫經筋的循行特點，但不是絕對的。）引起遠端的肌肉張力改變，及關節移位。肘關節周圍疼痛常會向下沿腕伸或者腕屈肌群影響到腕關節功能，或者表現為腕關節的疼痛及腕骨的移位；向上最常見通過肱二頭肌、肱三頭肌－肩胛骨－鎖骨－斜方肌、斜角肌及肩胛背三肌等－頸胸椎關節移位。四 診斷要點1：網球肘在肱骨外上髁或者橈骨小頭處、伸腕肌的肌間溝壓痛明顯，或者有伸腕肌緊張、痙攣、輕度腫脹，或者觸及橈骨小頭輕度移位，腕部搞阻力背伸試驗陽性（使患者屈腕，醫者一手壓於患者手背部令患者用力背伸，如出現肘外側疼痛為陽性）。 高爾夫球肘在肱骨內髁處有壓痛，屈腕抗阻力試驗陽性（使患者掌心向上腕伸直平置桌面，醫者一手壓在手掌上，令患者用力屈腕，如出現肘內側疼痛為陽性）。 肘關節骨關節病伸屈度減少（正常人伸肘為0度，屈肘145度，總活動度為145度），尺骨鷹嘴周圍壓痛。２：頸４－７關節突隆起，棘突偏歪，壓痛，胸１、２棘突偏歪、壓痛。崗上肌、大圓肌、小圓肌、中斜解肌、後斜角肌等壓痛，患側肩胛間區有結節狀物，壓痛明顯。３：Ｘ線檢查：頸４－７、胸１－２棘突偏歪，椎體後緣連線中斷、反張、成角，雙邊雙突征，椎間隙變窄，椎體前後緣骨質增生，項韌帶鈣化。斜位片顯示椎間孔變形縮小，椎間孔前壁風鉤突增生呈唇樣或者輕微的前後移位。肘部Ｘ線顯示網球肘和高爾夫球肘多無明顯變化；肘關節骨關節病側位片顯示尺骨鷹嘴、冦突變長，鷹嘴窩和冦突窩變淺，關節間隙變窄、模糊。正位片顯示肱骨滑車緣或尺骨半月切跡有骨唇，部分患者可有關節鼠和肘內側副韌帶鈣化。五　治療本病的治療當首先明病因，查色按脈分而治之，且定要治療與康復並重。１：本病最常見的病因是上肢的頻繁旋轉屈伸，再一個就是受涼。這些在治療之初就一定要交待病人改變，要不病程會加長，治療取效較慢。２：我的觀點是無論中西，只要對病人有益皆可為我所用。中醫的整體觀念，經絡經筋辨證，西醫的解剖生理病理觀點治療方法，現代針灸新方法新觀念，軟組織外科學，針刀醫學，手法正骨等都可以用在病人的治療中。但這些方法要根據病人的具體情況，有選擇的來用，以期以最小的代價獲得最大的療效。慢性病人絕大部分都有心理方面的障礙，因此，雖然知道藥物治療本病較差，但對於部分病人還是可以適當的選擇用些非淄體類抗炎鎮痛葯，抗抑鬱葯，活血化瘀類藥物（但中成藥一定要在辨證的情況下選擇應用）。（１）：在局部查找病變的軟組織，以盧鼎厚老師的斜剌法剌之，新病的以毫針，久病的以圓利針或者細針刀；還可以根據反阿是穴理論在臂部查找反阿是穴點進行治療。董氏取穴，平衡針灸理論，八字理論的取穴方法也可以參考，但這些取穴方法一定要注意結合局部的治療，因為我自己觀察這此取穴方法取效快，但治癒較慢，且複發率較高，所以一定要注意局部與整體的結合應用，局部病變較重的，一定要在局部進行松解治療，不但取效較快，且療效穩定。除了局部的治療點外，還一定要循經、筋向上查找頸背部（斜角肌、斜方肌、肩胛背三肌、大小菱形肌等）的陽性病變點，並分別針對進行治療（或針、針刀、按摩刮痧等都可以用，面積較大且較重的病變則可以用銀質針密集型治療）。（２）：手法正骨，對於手法正骨我個人的觀點是不作首先治療，一般是在筋柔的情況下再進行手法的複位（因為相當一部分患者當筋柔之後，那些微小移位則可以自位複位，即使不能自行複位的也因為筋柔，相對來說再進行手法複位就要容易的多。肘部疼痛常合併的移位主要有橈骨小頭的移位、頸椎、胸椎的移位等。在頸椎尤其是要注意斜角機附著的第五頸椎的鉤椎關節，胸椎主要是第１、２為主。肘關節嬌正技術：適應症為肘關節的屈伸或旋轉活動受阻。體征：患側橈骨小頭隆起，壓痛。患者端坐，以左肘為例，術者面對患者立於其左側，用左上臂挾患肢的腕關節，利用術者上身的轉動的力做患肢牽引；雙手握患肢前臂近端，兩拇指對置於橈骨頸內、外側。先把肘屈曲，再伸直，最後雙手拇指把橈骨向上推，可聞及「咯」的一聲，表示肱橈關節或者肱尺關節已鬆動或者複位，患者肘痛癥狀即緩解。（鍾士元手法）鉤椎關節整復：以左肘為例，先觸診左側鎖骨上窩，食指平按在鎖骨上方處，觸及斜角肌（前中後３條中的１條）呈條索狀物上行達第五頸椎（或其他椎）橫突前止，多有壓痛，此為鉤椎關節前錯位處。病人坐在靠背椅上，術者立其左前方，以右拇指輕按在橫突前壓痛隆起處，用左手掌扶病人頭部囑其將頭側屈，緊貼在術者右手背上，病人雙上肢垂直於身旁，術者病人將左上肢做聳肩，與頭同時用力做夾壓術者右拇指動作。術者雙手同時用力，左手按其頭部不讓其抬起，右拇指用力將其頸椎橫穿頂壓向後右方向，瞬間完成手法。（鍾士元手法）其他的如田紀均手法等其他手法也可以參考應用。３：康復治療及輔助性理療在整個的治療中也很重要，也可以適當的選擇應用。
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