共識解讀：剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治（2016）

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應用 MTX 保守治療的剖宮產術後子宮瘢痕妊娠患者，在血 β-hCG下降至多少後清宮可以縮短治療時間，減少大出血風險？

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中國是剖宮產大國，居高不下的剖宮產率加上國策二胎的開放，剖宮產術後子宮瘢痕妊娠亦會成為一個常見及多發性疾病，故剖宮產術後再次妊娠管理十分的重要。

2012 年中華醫學會計劃生育學分會制定的剖宮產術後子宮瘢痕妊娠（CSP） 診治共識之後，中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組再一次在中華婦產科雜誌 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期上適時的刊登了剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治的專家共識。以指導臨床工作，規範臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕 12 周內的早孕期 CSP。

作為我國專家自主發布的診療共識和規範，中國版 CSP 共識的制定和修訂，是中國醫學實踐的積極嘗試和有力展現。但由於很多方面尚缺乏有效的、高質量的循證醫學證據，需要在將來的臨床實踐中不斷完善本共識。現將本共識內容進行簡要解讀。

剖宮產術後子宮瘢痕妊娠與正常部位的先兆流產等異常妊娠無明顯區別，不能從臨床表現上加以區分。所以要做出臨床診斷，必須藉助輔助檢查。

CSP 的診斷方法專家共識中首選超聲檢查，特別是經陰道和經腹超聲聯合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利於明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關係。關於典型的超聲表現共識中已經給與了明確的答覆。次選 MRI，能夠比超聲更清晰地顯示妊娠物著床部位與子宮瘢痕及周圍臟器的關係，但因 MRI 費用問題，不作為首選的診斷。

CSP 雖為特殊的異位妊娠但其妊娠部位仍在宮內部位，在指南中也指出血清 β-hCG 對於 CSP 的診斷並無特異性。在共識中同時也強調了對於異常升高的β-hCG 也要警惕是否合併妊娠滋養細胞腫瘤。β-hCG 在治療後的隨診中評價治療效果時也是非常重要。

CSP 的分型與妊娠的危險程度、終止妊娠的併發症率有關，也是選擇治療方案的最重要依據。2016 年共識改變了 2000 年 Vial 等的兩分法（內生型和外生型），較 2012 年共識對於剖宮產術後子宮瘢痕妊娠分型更具有臨床的可操作。

在影像學提示胚胎著床於子宮瘢痕位置的前提條件下，對 CSP 分型的主要依據是疤痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。

妊娠囊部分或大部分位於宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度>3 mm，則為Ⅰ型。我們認為該型風險相對較低，處理上多選擇超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮術。

妊娠囊部分或大部分位於宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅱ型。我們認為該型採取超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術（UAE）+清宮、陰式手術、經腹手術都有選擇。

妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅲ型。我們認為該型風險高，傾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。

其中，Ⅲ型中還有 1 種特殊的超聲表現 CSP，即包塊型，其聲像圖的特點是位於子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失。包塊型多見於 CSP 流產後妊娠物殘留並出血所致。

需要提醒大家的是，在少數情況下，對醫學實踐中的每一個患者都給予明確的型別劃分可能存在一定的困難。在這種情況下，除了提高診斷的準確性外和醫學討論外，鑒於 CSP 的兇險程度，對分型有爭議的患者，原則上歸入更嚴重的分型。

2016 年共識中對臨床常見的與剖宮產術後子宮瘢痕妊娠容易混淆的妊娠進行了鑒別且較 2012 年共識有所減少，將子宮峽部妊娠及宮內妊娠不全流產刪除。

1.子宮頸妊娠：因其妊娠囊位於宮頸與剖宮產術後子宮瘢痕妊娠囊位於子宮下段瘢痕處相鄰，診斷起來還是十分困難，故共識指出：鑒別時主要依據是否有剖宮產史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數較大或包塊較大時，區分起來可能比較困難，如患者有剖宮產史，應高度懷疑 CSP。

2.宮內妊娠難免流產：共識中指出：鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否有連續性中斷。臨床上還可以依據妊娠時間較長通過有無胎心和血孕酮結果綜合鑒別。

3.妊娠滋養細胞腫瘤：共識中指出：根據 CSP 有明確的剖宮產史，常常有人工流產或藥物流產史，包塊位於子宮前壁下段、與子宮瘢痕關係密切，且血β-hCG 處於較低水平，應首先考慮 CSP 的可能，主要目的是提醒臨床醫生不要盲目按照妊娠滋養細胞腫瘤進行化療。

CSP 治療的兩個首要關注點：近期避免嚴重併發症，遠期關注生育力保護。共識中指出：早孕期 CSP 作為 1 種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對有剖宮產史的婦女再次妊娠時應儘早行超聲檢查排除 CSP。

一旦診斷為 CSP 應給出終止妊娠的醫學建議，並儘早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交待繼續妊娠可能發生的風險和併發症，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產時或產後難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，並簽署知情同意書。終止妊娠時應儘可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，儘可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯合。

UAE 是用於輔助治療 CSP 的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效地處理 CSP。

1. 藥物治療

共識中將甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為唯一的基本的藥物治療提了出來，不僅給出了使用的適應證並指出單純藥物治療不作為治療 CSP 的首選方案，且往往需要與其他方式聯合應用。其基本的用藥方案及監測指標與輸卵管及宮頸妊娠相似。

2. UAE

共識充分肯定了 UAE 在 CSP 治療中的作用，如用於 CSP 發生大出血需要緊急止血，以及Ⅱ型和Ⅲ型 CSP 清宮手術前預處理，從而簡化手術處理方案、提高手術療效並降低手術併發症。UAE 一般不單獨使用，也是常常與手術方法聯合應用。共識中將 UAE 的適應證和注意事項交代的詳細，但仍需考慮 UAE 對卵巢儲備功能以及宮腔粘連的不利影響。

另一方面，對於基層醫院及大多數無 UAE 的醫院來說，無實際意義，加上其費用也不便宜，其實用價值應有待商榷。對不具備子宮動脈栓塞條件的醫療機構，也可以在經腹手術的過程中根據情況選擇性施行子宮動脈或者髂內動脈阻斷術。

3. 手術治療

共識中詳細介紹了手術方法和選擇各種手術治療方法的依據，主要是 CSP 的分型、發生出血的危險因素以及患者的生育要求。而且對有出血高風險時可在手術前進行預處理，如 MTX 治療或 UAE。但共識中對經陰道途徑手術沒有提高到應有的高度。

2016 年共識豐富了 2012 年共識中的 CSP 分型，並將 CSP 分型和臨床決策聯合起來，具有明顯的可操作性，實用價值較高。其對超聲監視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術和妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術進行了重點講解。需要提醒的是，不管臨床分型為哪一種，CSP 終止妊娠都建議在具備緊急阻斷子宮血供的預案、具有充足備血的前提條件下施行。在危急情況下，能夠果斷施行子宮切除術。

（1）超聲監視下清宮手術

共識中對其手術適應證進行了嚴格規定並對其注意事項進行了著重講解，原因為手術存在很大的危險。其優點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。但是缺點也顯而易見，子宮瘢痕處的缺損仍然存在，而且極其容易發生殘留、出血和子宮破裂可能，需要有一定的搶救條件和團隊才能實施，同時清宮術不能很好的改善患者未孕時的異常子宮出血。對超共識中的手術適應證不應進行清宮術。

（2）宮腔鏡下妊娠物清除術

共識中指出：文獻報道，對Ⅰ型 CSP 採用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數據，同時，宮腔鏡對施術者要求高，術中如聯合超聲監視，可降低手術併發症的風險。

我院也對 CSP 進行了幾例經宮腔鏡下妊娠清除術，效果尚可，較直接清宮術的盲刮下的操作有一定的優勢，出血不多，定位準確，但需要有宮腔鏡的熟練操作經驗和一定的搶救條件，對病例的選擇要求高，如果能術前行 MTX 及 UAE 預處理效果更好。

但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層，而且有可能進一步導致子宮下段薄弱，對希望再妊娠的患者不作為一種選擇術式。

（3）妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術

恢復正常的解剖結構是共識中推薦此種手術的關鍵，並對該術式的適應證和預處理進行了詳細的臨床操作指導。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，2016 年共識手術處理中較 2012 年增加了經陰式的手術，但 2016 共識中仍然低估了手術經陰道完成的作用，我院和很多醫院也對 CSP 進行了經陰式下妊娠清除術，我院的經驗和文獻的報道效果好，經陰道手術費用低，避免了對腹腔的干擾經自然孔道完成，且能恢復正常的解剖結構。

我相信，隨著該共識的普及及臨床醫生對該疾病的重視，CSP 能早期識別和發現，陰式手術將來應該會作為一種重要的 CSP 手術方式，如果具備一定的陰式手術經驗和技能應該能在廣大基層醫院進行，對希望再次妊娠的患者，在行 MTX 預處理充分的情況下，如果對於有經驗的陰式手術醫生，此種治療策略可作為首選。

基本與宮頸妊娠相似，使用血 β-hCG 和超聲的進行監測。共識中重點強調：部分患者在清宮手術後短期內會出現子宮瘢痕處的小血腫，表現為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術治療。

但個人認為要注意血 β-hCG 和超聲的連續監測，再次手術也不是絕對不能進行；特別是對於需要再生育的患者，如清宮後血 HCG 下降不滿意，超聲提示有明顯殘留可能，清宮後再行陰式手術，在降低陰式手術難度的同時對恢復正常的解剖結構有很大的用處。

共識強調對有無再生育要求對患者進行不同的干預。無再生育要求的患者所有的避孕方法均適用，但需要結合患者情況落實可行的高效避孕措施，以切實預防再次 CSP。重點強調瘢痕子宮是宮內節育器放置時的高危情況，放置時較困難者，建議超聲引導下進行，以避免宮內節育器嵌入子宮瘢痕的缺損處。

對於有生育要求的婦女，建議治癒半年後再妊娠，並告知再次妊娠有發生 CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風險。對有再生育要求的患者應密切隨訪，一旦妊娠應儘快 B 超明確妊娠部位，早期識別 CSP 及其他疾病的高危因素，以便早診斷、早治療。

總之，2016 年共識較 2012 年將 CSP 的超聲分型進行細化，而且將經陰道手術也提了出來，豐富了 CSP 的診治內容，使共識更具有可操作性，但仍有有其不足之處，如沒有充分考慮基層醫院的基本條件，如將子宮動脈栓塞術及腹腔鏡手術作為了重點介紹，而對陰式手術一筆帶過，似乎不利於共識對廣大基層醫院的指導性作用。當然，隨著共識的發布，臨床醫生有了一定的指導性治療方案，為將來的詢證醫學做了一個很好的鋪墊。

丁香園 liuxianlia 及丁香園婦產科團隊提供

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編輯：高瑞秋