醫療訴訟中醫生如何證明自己無過錯？

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院 急診科

很多醫生朋友都有出庭的經歷，用他們的話說是「出一次庭扒一層皮」，患者的律師總是咄咄逼人，基本上被質問地說不出話來。有的醫生在法庭上說的話被律師「咬住」，斷章取義，弄得不知所措。實際上並不是律師多麼懂醫，多麼有理，而是他們懂得醫療訴訟的「遊戲規則」，而我們大部分的醫生處於「法盲」階段，玩著不知道規則的「遊戲」。

在北大醫學部讀研究生的時候，有幸選修了知名醫療法學專家王岳老師的「醫事法」課程，對醫事法有了初步的了解。在之後的工作中，我懷著對醫事法的熱愛，對醫療糾紛的無奈，對醫療訴訟進行了一些研究。在旁聽過幾次醫療訴訟庭審和醫療損害責任的司法鑒定聽證會後，我深刻感覺到，醫生要想執業先要學習如何應訴。

在醫療訴訟這個遊戲中，實際上醫院應該是絕對的強者，因為作為訴訟主要的證據——病歷資料是醫生和護士寫的，醫院有強大的醫學專家團隊作為顧問。而即使是有醫學背景的律師也很難有足夠的理論知識和臨床經驗以應付各種專業的醫療案件，更別說能夠有醫學專家作為顧問。但是，實際情況卻恰恰相反，面對患方提出的各種質疑，醫方根本說不明白，證明不了。大部分醫生根本不知道什麼算是證據，醫院負有什麼樣的舉證義務，如何使用有利證據，要說明什麼問題。

醫療訴訟中醫院有哪些舉證責任？

年資比較高的醫生應該經歷過「舉證責任倒置」的階段，所有的舉證責任都在醫院，當時我們都特彆氣憤。2010年《中華人民共和國侵權責任法》出台，雖然此法並沒有對醫療糾紛舉證責任進行明確地分配，但明確指出了「醫療機構及其醫務人員是否履行了相應的義務以及未履行醫療倫理義務的行為與患者所受的損害結果之間是否存在因果關係是構成該損害責任的關鍵」。目前，在絕大多數的醫療訴訟中由患方就醫方存在主觀過錯、損害結果和醫療行為存在因果關係承擔舉證責任。而醫方則就不存在過錯，診療行為與損害結果無因果關係進行舉證。

醫療訴訟中的主要證據包括哪些？

有人說「打醫療官司就是打病歷」，這話一點兒都不假，醫院反覆培訓規範病曆書寫也就是基於此理論。可實際上臨床醫生並不買賬，特別是外科醫生，就專註於做手術，病歷草草幾句就完事，醫囑也都下得亂七八糟的，手術同意書基本都是模板，很少病情告知並簽字。甚至有的醫生把患者的性別都寫錯了，查房記錄不知道是從哪裡拷貝來的，錯字連篇，和患者實際情況根本對不上。待到出現問題，患者家屬把病歷複印封存了，最重要的「證據」被保全了，很難再有什麼有利的改動了。

第二個就是屍檢報告，對於死亡原因有爭議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會一口咬定「治死的」。這時候，醫生應取出一份屍檢同意書，和患者家屬明確交代可在規定期限內申請屍檢。屍檢報告並不見得是醫方的有利證據，最後檢出醫方誤診誤治的病例也不在少數。但是這個流程一定要有，因為這個是患方的權利，醫療機構有義務提示患者一方進行屍檢。《北京市高級人民法院關於審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》（2010年11月18日京高法發(2010)第400號）明確指出「患者就醫後死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫療機構未要求患者一方進行屍檢，導致無法查明死亡原因，並致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關係或醫療機構有無過錯的，醫療機構應承擔不利的法律後果。」我一般的做法是，死亡患者家屬不在屍檢同意書上籤署意見，就不開具死亡證明，無論是否對死亡原因有異議。

另外，對於針對醫師資格、開展診療項目的合法性、藥品和醫療器械的質疑，醫師資質證明、診療項目備案、藥廠提供的質檢報告、醫療器械合格證等就是重要的證據。

醫療訴訟中醫生應如何舉證證明無責任？

醫療訴訟中並不是由法官來決定醫院應該負多大責任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機構進行鑒定確定過錯、損害後果和之間的因果關係。醫患雙方分別陳述觀點，並舉證證明，由鑒定機構最終判定是否存在過錯，如果存在過錯判定過錯參與度，出具鑒定報告。鑒定報告是法官裁量賠償額度的重要依據。因此，鑒定機構的聽證會是最重要的，一定要拿出最有力的證據。

（1）需要證明醫方診療行為沒有過錯

證明診療行為無過錯需要針對患方質疑的要點說明，一般包括以下幾個方面：

①經治醫生是有資質、有經驗的專業醫生，護士具有執業證。（人員資質合法）

②醫院有治療某某疾病、實施某種手術、開設某種診療項目的資質。（醫院資質合法）

③患者癥狀符合某種疾病的診斷標準，診斷正確。（診斷明確）

⑤患者有手術適應症，無手術禁忌症；醫療器械有使用適應症，無禁忌症，質量合格。（手術、醫療器械選擇得當）

⑥有藥物應用適應症，無禁忌症，藥物之間沒有配伍禁忌；血液製品來源合法，輸血流程符合相關管理規定。（藥物、血液製品應用合理）

⑦手術、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時告知病情，均簽字為證。（履行了告知義務）

⑧治療/手術前完善檢查謹慎評估，治療/手術中小心、仔細地處理，治療/手術後密切觀察、加強護理。（盡到了高度謹慎的注意義務）

（2）醫方的診療行為和損害後果之間無因果關係

一般可以從以下幾個方面入手：

①損害後果是患者的自身疾病導致的，是疾病發展的必然結果。

②積極的診療行為也不能避免損害後果的發生。

③患者的損害後果在住院前就存在，而非在治療過程中新發生的。

④治療疾病的過程必然會造成損害後果，是不可避免的。

⑤患者屬於某種特殊體質，發生某種特殊情況是不可預見的。

另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發現患方的主要觀點，針對這些觀點進行反擊才能有效降低訴訟風險，拉低責任比例，減少賠償額度。

總之，對於醫生來說，醫療訴訟是不能迴避的現實，只有在了解訴訟流程、證據規則之後，醫生才能真正在工作中學會規避風險。學會出庭應訴其實並不重要，畢竟會有醫院的法務來幫助你，關鍵是在日常工作中就小心謹慎地按照「遊戲規則」準備有利證據才是最重要的。