2017版原發性骨質疏鬆症診療指南解讀

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

原發性骨質疏鬆症包括絕經後骨質疏鬆症、老年性骨質疏鬆症和特發性骨質疏鬆症，是臨床中常見卻易被忽視的疾病，危害巨大。從2006年到2011年，中國《原發性骨質疏鬆症診療指南》歷經兩版面世，為指導、規範臨床實踐有重要意義。

隨著骨質疏鬆症的診療理念、藥物不斷發展，指南的更新呼之欲出。

睽違6年，2017《原發性骨質疏鬆症診療指南》（以下簡稱新指南）終於問世。與舊版指南相比，新指南在理論內容上更完善，在實際操作中更實用，如一座嶄新的燈塔，照亮原發性骨質疏鬆症的防治之路。

縱觀新指南，主要在以下五個方面作出更新——

骨質疏鬆性骨折為受到輕微創傷或日常活動中即發生的骨折。新指南引用的最新流調數據令人憂心：

2006年我國骨質疏鬆症患者近7000萬，骨量減少者已超過2億人，目前估測我國患者人數已遠超過以上數字。

2015年我國主要骨質疏鬆性骨折（腕部椎體和髖部）約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約達599萬例次，其醫療費用將分別高達720 億元、1320億元和 1630億元。

另一方面，骨質疏鬆症的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質疏鬆藥物治療者尚不足 1/4。

筆者深有體會的是，在基層醫院，受檢測設備、藥品等因素影響，原發性骨質疏鬆症的診治率極低，防治形勢嚴峻，任重道遠。

新指南首次對原發性骨質疏鬆症的發病機制進行闡明，彌補了舊版指南的不足。簡單來說，原發性骨質疏鬆症屬於遺傳和環境因素共同參與的複雜疾病，骨轉換失衡，即骨形成與骨吸收的失衡是其的主要發生機制。新指南使用了下面這張圖（圖1），對發病機製作出高度概括，便於理解記憶：

註：RANKL：кB受體活化體配體；OPG：護骨素；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL：白介素；PGE2：前列腺素E2

新指南參考2014年美國國家骨質疏鬆基金會（NOF）制定的指南，對骨質疏鬆症的危險因素進行分類，包括不可控因素與可控因素，前者如種族（骨質疏鬆症的風險: 白種人高於黃種人，而黃種人高於黑種人）、老齡化、絕經後等，後者包括不健康生活方式（鈣/維生素D缺乏、過度飲酒、吸煙等）、疾病（胃腸疾病、內分泌疾病等）、藥物（糖皮質激素、過量甲狀腺素等）等，可以促進原發性骨質疏鬆症的發展。臨床上要注意識別這些危險因素，做到心中有數，積極篩查，儘早防治，以免發生骨折。

除了危險因素的識別，還可使用工具對個體進行骨質疏鬆症及其骨折風險評估。新指南推薦兩種骨質疏鬆症初篩工具：最新版國際骨質疏鬆基金會 （IOF） 骨質疏鬆風險一分鐘測試題（表1）和亞洲人骨質疏鬆自我篩查工具（OSTA，表2）。後者特異性不高，且僅適合絕經後女性。

表1 版國際骨質疏鬆基金會 （IOF） 骨質疏鬆風險一分鐘測試題

表2 和亞洲人骨質疏鬆自我篩查工具（OSTA）

註：OSTA指數=［體質量（kg）－年齡（歲）］×0. 2

世界衛生組織（WHO）推薦的骨折風險預測工具 FRAX^?，可計算患者未來10年發生主要骨質疏鬆性骨折及髖部骨折的概率。FＲAX^?工具在新舊指南均得到推薦。不同的是，新指南推薦了針對中國人群的FＲAX^?工具（圖2），明確指出其適用人群為具有一個或多個骨質疏鬆性骨折臨床危險因素，未發生骨折且骨量減少者。另外，新指南建議FＲAX?預測的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏鬆性骨折概率≥20%時，為骨質疏鬆性骨折高危患者，建議給予治療，相比舊版指南更具實用性。

圖2 世界衛生組織（WHO）推薦的骨折風險預測工具 FＲAX^?

診斷原發性骨質疏鬆症的思路是：

確定是否為骨質疏鬆症，同時排除繼發性骨質疏鬆症。在新指南中，骨質疏鬆症的診斷標準比以前更完善，包括三種方法，一是「金標準」雙能X線吸收檢測法 （DXA）測定的骨密度，二是椎體和髖部脆性骨折無需依賴骨密度即可診斷，三是肱骨近端、骨盆或前臂遠端發生的脆性骨折且骨密度測量符合骨量減少亦可診斷。

骨形成標誌物（推薦血清Ⅰ型原膠原N-端前肽，P1NP）和骨吸收標誌物（推薦血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯，S-CTX）的測定有助於鑒別原發性和繼發性骨質疏鬆。對於前者，這些標誌物水平往往正常或輕度升高，對於後者，如原發性甲狀旁腺功能亢進症、某些惡性腫瘤骨轉移等，標誌物水平明顯升高。肝腎功能、血鈣磷和鹼性磷酸酶、血沉、性腺激素、25 羥維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能等均可酌情選做，以便鑒別診斷。另外，判斷骨轉換類型、監測藥物療效、監測病情進展等亦能用到上述骨轉換標誌物。

因椎體骨折無明顯癥狀，故新指南還建議在骨質疏鬆性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。胸腰椎 X線側位影像可作為判定骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。

令人耳目一新的是，新指南呼籲關注骨質疏鬆症及骨折患者的心理異常狀態，並給予必要的治療，體現了「以患者為中心」的理念。

原發性骨質疏鬆症分為基礎治療、藥物干預和康復治療。新指南在此方面更新完善較多，而且更規範。

在基礎治療方面，調整生活方式不再如舊版指南泛泛而談，而是在膳食營養上具體推薦：

每日蛋白質攝入量為0. 8-1. 0 g/kg體質量，並每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶製品，同時建議上午11: 00到下午3:00間，儘可能多地暴露皮膚於陽光下曬15-30分鐘。

還推薦規律的負重及肌肉力量練習。

鈣劑補充方面，新指南突出選擇的安全性和有效性：碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發生，適用於胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。

成人推薦維生素D攝入量調整為400 IU/d（舊版指南為200 IU/d）; 65歲及以上老年人以及維生素D缺乏者，推薦攝入量調整為600 IU/d（舊版指南為400-800 IU/d）。

對於抗骨質疏鬆症藥物的使用，新指南給出明確適應證：

診斷為原發性骨質疏鬆症者，或骨量低下且FRAX^?預測的髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏鬆性骨折概率≥20%時。對於該類藥物，新指南納入減少破骨細胞形成功能和存活的ＲANKL抑製劑，治療方案更完善。

鑒於長期使用雙膦酸鹽可能造成不良反應，新指南建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年，應需考慮藥物假期，對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨折風險仍高，可以繼續使用雙膦酸鹽或序貫其它藥物。除了療程建議，新指南建議鈣和維生素D聯合抗骨質疏鬆藥物治療，不建議聯合應用相同作用機制的藥物，而在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑18-24個月後應停用序貫骨吸收抑製劑。

新指南還建議將骨質疏鬆症這類慢性疾病實施分級診療，也是一大亮點。

綜上，新指南是一部詳實的臨床診療規範，值得學習和應用。

參考文獻

1. 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏鬆症診療指南（2017）.中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2017 ,10（5）:413-443.

2. 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏鬆症診療指南（2011）.中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2011 ,4（1）:2-17.