三叉神經痛手術治療要點與技巧
原發性三叉神經痛TrigeminalNeuralgia是一種常見的神經疾病，早在200多年前已有記錄，其病因和發病機制未完全明確。自Dandy1931年提出可能為血管壓迫其顱內段後，被世界各國的神經外科醫生手術所證實。現在大多數的學者均認為三叉神經痛是由於血管壓迫三叉神經進出腦幹區域(REZ)所致，即微血管壓迫學說(MVP)。在這一理論基礎上產生了微血管減壓術(MVD)。現這一術式已得到廣泛開展，隨著神經內鏡的不斷發展和完善，在MVD中發揮了極大的作用，提高治癒率，減少併發症，降低複發率。
而三叉神經複合體微血管減壓術三叉神經痛三叉神經痛(TN)是指面部三叉神經分布區域內反覆發作性的觸電樣短暫而劇烈的疼痛。TN分兩大類:即病因尚不明確的原發性三叉神經痛(PTN)和可查出明確病因的癥狀性三叉神經痛(STN)。採用的全麻，囑患者採用側卧位，操作者於患者患側乳突後入髮際處約2cm處開一縱向弧形切口，切口長度4cm左右，採用手術點鑽將顱骨鑽孔，然後形成1個2．5cm×2．0cm大小的骨窗，直到將乙狀竇邊緣暴露在操作者的術野內，呈「十」字形打開顱腦硬膜，然後將小腦延髓池打開，慢慢釋放腦脊液，注意監測顱內壓，待顱內壓下降後探查橋小腦角。然後在顯微鏡的輔助下，銳性剝離蛛網膜，觀察三叉神經責任血管和三叉神經之間的關係，同時觀測是蛛網膜是否有粘連、壓迫、水腫的情況發生。繼續以Teflon棉墊對周圍血管進行減壓後按常規方法進行關顱操作。解剖三叉神經自腦橋腹外側出腦伸向前外側經小腦幕與岩上竇下方至顳骨岩部前方終於三叉神經節，該節位於岩尖部三叉神經壓跡處，小腦幕附著緣前端下方硬腦膜凹處形成三叉神經腔，蛛網膜與蛛網膜下隙也延伸入腔內包繞三叉神經根與三叉神經節的後部，硬腦膜及蛛網膜與神經節的結締組織相融合，三叉神經節的內側鄰頸內動脈和海綿竇後部，節的下方靠近岩大神經，三叉神經節呈半月形，凸緣向前外，節的前緣由上向下分別連有眼神經、上頜神經和下頜神經。位於三叉神經根周圍的顱底血管主要有小腦上動脈(SCA)、小腦下前動脈(AICA)、基底動脈腦橋支及岩靜脈。參照KlunB等1986年編訂的神經與血管的關係分為3型:壓迫(I型):血管在三叉神經根上形成壓痕或穿過三叉神經根;接觸(II型):血管與三叉神經根並行、交叉且血管與三叉神經根最近的距離小於該血管半徑;第3種為無上述關係者(III型)。按上述標準，發生接觸和壓迫的血管主要為動脈:SCA4側(20．0%)、AICA1側(5．0%)，1側(5．0%)與岩靜脈接觸。
也可行內鏡觀察下處理,術前均行磁共振平掃及三維時間飛躍法磁共振血管成像檢查確診為原發性三叉神經痛。全麻下，患者健側卧位，頭向健側旋轉10°～15°，髮際內枕下乙狀竇後切口，骨窗直徑約3cm，切開硬膜後，顯微鏡下釋放腦脊液，銳性分離三叉神經表面蛛網膜，顯露三叉神經，再置入硬性30°角觀察內鏡，觀察三叉神經與周圍血管的關係，找到責任血管，將Teflon棉片分片從神經、血管之間插入並三叉神經痛的治療方法很多，如藥物、酒精封閉、伽瑪刀、射頻消融術、三叉神經周圍支撕脫術、三叉神經感覺根切斷術等，與之相比，三叉神經MVD既緩解了面部的疼痛，又完整的保留了神經的功能，使三叉神經痛得以治癒。且近年隨著影像技術的不斷發展，三維時間飛躍法磁共振血管成像可術前清楚的顯示三叉神經REZ區與周圍血管的關係，為術前了解病因及制定手術方案，有重要的臨床指導意義。這種術式由Jannetta開始到現在已發展為治療三叉神經痛的常規術式，由當初的肉眼手術已發展到現在顯微鏡手術。手術是在橋小腦區(CPA)第1間隙內操作，其周圍結構複雜，神經血管交錯，顯微鏡的應用大大增強CPA的清晰度及光線照明，但仍有大量的死角看不到。有文獻報道顯微鏡易遺漏神經根，Jarrahy等統計發現19%的壓迫點在顯微鏡下被遺漏，27%的壓迫點要內鏡下才能發現。在這些看不到的地方操作易出現血管破裂及止血後造成的血管狹窄或梗塞，神經、腦幹損傷。此外還可能出現責任血管遺漏或減壓不徹底造成治療無效或複發。20世紀70年代後神經內鏡的飛速發展並應用於MVD中，目前分為神經內鏡輔助下顯微鏡手術和單獨神經內鏡手術。三叉神經痛的血管壓迫複雜，常為多血管壓迫，動靜脈混合壓迫，血管走向複雜多變，其中靜脈血管壓迫易造成術後療效不佳及術後複發的主要原因。Lee等在其32例複發的患者再次手術中28例發現靜脈壓迫。12例手術中均在顯微鏡下，神經內鏡輔助，其良好的照明和多角度的觀察得到充分的體現。
神經內鏡應用的優點如下:
(1)三叉神經術野小，術中照明易出現死角，多角度內鏡可解決此缺陷。
(2)可以全方位觀察神經、腦幹及血管的關係，不易遺漏責任血管，減少術後複發。
(3)便於術中操作，減少對腦幹、神經的牽拉及周圍血管的騷擾，減少術後併發症。
(4)可以清楚人工材料的位置、神經血管減壓情況，提高手術效果。
綜上所述，神經內鏡在MVD中起到非常重要的作用。隨著設備器械的飛速發展，手術技巧的不斷提高，神經內鏡的應用將會更加廣泛。
關於血管起源SCA起源於中腦前部BA近終末端，在大腦後動脈(PCA)、下緣繞大腦腳向背側行走，兩者之間恆定有動眼神經走行，後行走在三叉神經上方，到達中腦小腦溝並在此轉向小腦上腳，終止並供血於小腦皮層表面。
AICA從BA中下段發出後經外展神經根的上面或下面，向下後外方斜行，越過腦橋小腦角發出的神經根前面至絨球外上方彎向下內側，形成一個凸向外的血管袢，隨後分為內側支和外側支，分布於小腦下面前外側部，還發出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ對腦神經根和腦橋下外側部及小部分延髓。
岩靜脈岩靜脈由小腦前部CPA池匯合而成的重要迴流靜脈，位置深呈懸空遊離狀跨越蛛網膜下間隙，在三叉神經根外上方、內耳門上方走行，至近岩骨嵴處穿出蛛網膜注入岩上竇。
發病原因目前，雖然PTN的病因及發病機制尚不明確，但研究者多認為TN是由於微血管壓迫三叉神經感覺神經根入腦幹段所造成。Dandy首先描述了小腦上動脈與三叉神經根的關係，並推測三叉神經痛可能與之有關。Miklos和Gardner於1959年首先行血管減壓手術。Jannetta1於1976年提出原發性三叉神經痛是由於三叉神經根受異位血管壓迫所致，並報道了1204例三叉神經痛中，SCA是其主要的因素。近年來，越來越多的學者認為血管壓迫是TN的主要病因，「血管壓迫學說」已得到臨床廣泛證實。其機制可能是由於血管對神經的長期壓迫導致受壓局部的神經纖維產生脫髓鞘病變，以致相鄰的神經纖維之間形成偽突觸覺發生短路，微小的觸覺刺激通過短路傳入中樞，而中樞發出的傳出衝動也通過短路再循環成為傳入衝動，如此反覆，很快達到一定的總和，引起劇烈的疼痛。按此理論，通過手術方法將可能產生壓迫的血管與三叉神經根分開從而達到治療的目的，即MVD手術。臨床廣泛開展微血管減壓術治療三叉神經痛，通過解除血管對三叉神經感覺根的壓迫來緩解疼痛。
責任血管的認定和微血管減壓術責任血管可使神經扭曲變形，甚至萎縮變細。責任血管多數是單條動脈血管，少數是多條血管或靜脈，以SCA和AICA最常見，國內外許多學者解剖已證實，這為三叉神經根微血管減壓術提供了解剖學依據。責任血管位於CPA區，其中最重要的是SCA還有AICA、小腦後下動脈、BA及其分支、岩靜脈等，確定責任血管是手術最關鍵之處，術中要仔細探查，不要遺漏，在找出責任血管之前，為了避免手術過程中難以辨認責任血管，應廣泛切開蛛網膜，盡量減少對小腦半球的牽拉以及緩慢排放腦脊液等，注意保護鄰近的顱神經根及腦幹和小腦等以便保護神經功能。
術中岩靜脈的處理在三叉神經MVD時，經常有一些靜脈為責任血管或路障靜脈，其中岩靜脈最為重要。有學者認為岩靜脈應保留，否則會導致出血以及小腦、腦幹水腫。也有學者認為可以切斷，無嚴重後果。認為岩靜脈能否切斷，關鍵要看切斷後它所引流的來自於小腦、腦幹等處的血液能否被其他引流靜脈所代償，如果岩靜脈成為重要的路障血管而影響手術效果時，可以切斷。但要嚴密觀察術後可能出血以及小腦腫脹。
術後併發症的防治和減少複發的措施術後神經組織水腫，變性等。通過在術中對面神經、聽神經的保護:
①緩慢釋放腦脊液，通過自然間隙暴露;
②銳性分離三叉神經根周圍粘連的蛛網膜，探查三叉神經時操作輕柔，避免對神經的損傷。
③在神經及其周圍組織盡量不要使用雙極電凝，即使使用，也以小電流短促的點擊為宜;
④嚴格止血，沖洗乾淨，減少血液分解產物的刺激等，明顯減少了MVD術後併發症的發生率。
通過充分分離增厚粘連的蛛網膜，探查時顯露顱內三叉神經全長，仔細尋找並辨認責任血管，盡量避免遺漏責任血管;減壓材料應選擇大小適中，儘可能放置在使血管行程不改變的情況下使神經－血管接觸點分離並固定確實。手術經驗是影響手術結局的因素之一，Kalkanis回顧性分析1996～2000年美國1326例MVD術後情況，比較經MVD專業與非MVD專業中心治療的患者術後病死率和致殘率，發現MVD專業中心病死率明顯較低，手術經驗豐富的臨床醫生和醫療單位術後致殘率明顯低。因此，手術醫師具備熟練的顯微手術技巧和對橋小腦角解剖的熟悉是減少併發症及複發的關鍵因素，值得重視。
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