全面質量管理觀視角下的臨床路徑新設想

臨床路徑( Clinical pathway) , 簡稱CP, 是一個用系統管理、過程管理等科學手段建立起來的質量管理模式, 是一個基於標準化方式、綜合多學科的質量控制工具。它作為一種既能貫徹全面質量管理思想, 又能節約資源的標準化治療模式,為醫院的質量建設提供了一種切實可行的管理手段。1990年, 美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院首家實施了臨床路徑。現美國大約有60%的醫院在應用臨床路徑。同時, 這種先進的管理模式被國內外許多醫院引進和應用, 並受到國內外醫學界和醫院管理者的關注。 全面質量管理( total quality management, TQM) 是把組織管理、數理統計、全程追蹤和運行現代科學技術方法有機結合起來的一種系統管理, 其基本指導思想是: 強調質量第一, 用戶至上, 一切以預防為主, 用數據說話, 突出人的積極因素以及按PDCA 循環辦事。1999 年, 德國Bethlehem 醫院開始實行TQM, 此後, 這種先進的管理理念被應用到國內外許多醫院, 並被看成醫院經營思想的革命。1 臨床路徑與全面質量管理( TQM) 的聯繫是一種管理理念或思想, 臨床路徑是一種先進的具體管理方法。它們之間存在著許多聯繫, 這種聯繫使TQM的思想整合到臨床路徑中成為必要。這些聯繫主要表現在:1.1 都是醫院質量管理的方式 從兩者的定義來看, TQM和臨床路徑都是醫院質量管理的方式, 它為臨床路徑提供思路和指導, 臨床路徑的實施則是TQM的運用和體現。1.2 基本工作方法一致 戴明循環即PDCA 循環是20 世紀TQM重要理論基礎, 同時也是它基本的工作方法。臨床路徑通過對路徑的計劃制定、執行、檢查評價和對變異的分析, 不斷改進實施方案, 也符合戴明循環的PDCA 理論。1.3 主要目的一致 兩者都堅持以患者為中心, 把提高醫療質量和效益作為醫院管理的核心內容, 為人民群眾提供優質、高效、經濟的醫療服務。1.4 主要觀點一致 如病人觀, 都針對疾病、環境、心理、社會等方面的因素, 體現了以人為本的管理原則。如持續改進觀, 臨床路徑強調對變異進行分析和評價, 不斷改進路徑, 而持續質量改進是TQM的目標所在。

2 臨床路徑實施中未能很好體現全面質量管理的表現及分析TQM作為一種先進的管理理念, 應該在臨床路徑實施過程中得到很好體現。但是, 在臨床路徑的實施過程中, 它的思想卻沒有很好得到體現。2.1 對臨床路徑認識不足 不少醫務人員認為臨床路徑限制了他們的醫療判斷力、自主性和創新能力; 有些醫師認為臨床路徑是食譜式的醫療方式, 是僵化的計劃。 這其實是沒有真正理解臨床路徑中所貫徹的TQM思想的表現。首先, 臨床路徑的制訂是經過嚴密的組織計劃, 是實施路徑所在科室的全體醫務人員共同智慧的結晶, 並且通過循證醫學而制訂的, 這本身就體現了醫生的判斷力、自主性和創新能力。其次, 臨床路徑強調持續質量改進, 這表明臨床路徑並不是食譜式的醫療方式和僵化的計劃。2.2 人員配備不合理, 知識結構與團隊協作缺乏 目前多數醫院在臨床路徑的開展中, 僅局限於幾個護士和醫生來完成此項工作; 相當部分科室管理者認為臨床路徑只需要醫生參與, 而忽視護理路徑的實施; 甚至部分醫生因為在開展臨床路徑初期可能影響科室業務收入而出現抵觸情緒。TQM強調密切的團隊合作, 強調合理的組織結構。 首先, 由於臨床過程是一個複雜的、涉及多專業、多學科的過程, 所以, 在臨床路徑的實施過程中應有多學科人員的參與。 其次, 護理路徑是臨床路徑的一部分, 所以應該把兩者結合起來共同實施。最後, 在臨床路徑的實施過程中, 應該統一全員的思想。

2.3 把臨床路徑護理模式等同於功能制護理 功能制護理是以疾病為中心的一種護理模式。臨床路徑則提供了可供考查的臨床工作流程, 利於任務的完成, 但形式上卻容易將人的觀念局限在功能制護理模式中。這與全面質量管理TQM強烈關注顧客, 強調以人為本的理念相駁, 而臨床路徑實施的初衷也是強調以患者為中心的服務模式。所以護理管理應貫徹以TQM為基礎、以臨床護理路徑等標準化管理為手段的護理質量管理方針。

2.4 對臨床路徑變異因素缺乏關注及分析 不少醫院的管理人員和醫務人員對臨床路徑的制訂傾注了很多的心血, 但在實施臨床路徑的過程中卻很少關注臨床路徑的變異, 更談不上去分析和改進臨床路徑。臨床路徑的工作方法要求貫徹TQM的PDCA 循環理論,並要求臨床路徑執行過程中應關注信息統計和質量監測, 在路徑的整個實施過程中應該關注變異及分析變異。

3 全面質量管理觀視角下的臨床路徑新設想

3.1 計劃準備階段3.1.1 健全組織體系成立臨床路徑全面質量管理的3 級管理組織形式。第1 級為醫院臨床路徑全面質量管理委員會, 在全院配備1~2 名專職質量管理員直接受院長的垂直領導, 全面負責醫院臨床路徑質量的統一管理。第2 級為各個職能科室的正副主管組成的臨床路徑指導小組, 負責各職責範圍內的工作並提供本專業方面的指導, 同時負責臨床路徑的評估、工作標準書的核定與監控, 對臨床路徑提出設想, 探討解決辦法和預期效果。第3 級為各科室的臨床路徑實施小組, 主要職責是收集信息、分析和確定病種或技術。3.1.2 加強人員培訓為保證臨床路徑的順利實施, 應對醫院員工進行培訓, 培訓對象包括醫院的所有層次。通過培訓使員工明確各自的職責, 目標一致, 形成共識, 為實施臨床路徑做好思想上的準備。3.1.3 選擇適宜病種在選擇病種時, 應考慮以下幾項原則:( 1) 常見病、多發病; ( 2) 治療處置差異小; ( 3) 外科優於內科; ( 4) 優先考慮醫療保險機構列入按病種收費的項目。3.2 制訂臨床路徑階段 制訂標準的臨床路徑, 必須有病人版路徑和醫療版路徑,前者是全面質量管理強烈關注顧客的體現, 後者是為了保證臨床路徑的實施和落實。3.2.1 收集資料並充分循證首先選出擬實施臨床路徑的病種, 全面收集該病種的相關資料, 包括與病種有關的診斷、出入院指導、用藥、檢查、治療、護理等醫護手段以及近年來本醫院該病種患者的平均住院日, 醫療費用等信息, 以保證臨床路徑制訂的科學性; 然後, 運用循證醫學等手段檢索目前該病最好的醫護方法。3.2.2 制訂臨床路徑擬訂出臨床路徑表格, 針對特定的病人群體, 以時間為橫軸, 以入院指導、入院時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、健康教育、出院計劃等醫療護理手段為縱軸, 製成一個日程計劃表。在制訂臨床路徑時應充分考慮病人和病種的納入和排除標準、臨床監控評估指標、變異的分析處理指標等。注意方案要鬆緊適度, 留有開放餘地, 而非全封閉的剛性模式, 留給醫生有選擇治療方案的空間。3.3 實施階段 每天醫生和護士按照臨床路徑表中預定的治療和護理計劃, 對需要和已經完成的項目, 在表中給予標識。凡實施臨床路徑的病人, 出院時要填寫個案評價登記表, 臨床路徑實施小組要定期進行匯總討論。實施過程中, 首先要對患者進行臨床路徑使用的教育, 對臨床路徑的目的和範圍進行清晰的說明, 說明由於病情的多變性, 發生變異是難免的; 其次, 醫師對變異必須做好說明記錄, 以供臨床管理委員會評價和改進路徑。3.4 檢查階段 構築一個全員參與、多層次的動態三級醫療質控網路和一套覆蓋各部門的全面檢查標準。具體可通過專人現場檢查路徑的執行情況, 也可以通過醫院的管理信息系統( HIS) 檢查臨床路徑的執行情況。3.5 評價階段 在評價時應重點考慮能客觀反映工作效率、醫療質量、經濟指標及病人滿意度等方面的內容, 對病人的住院時間、醫療轉歸、治療效果、平均醫療費用及病人滿意度等指標進行統計分析, 對臨床路徑的實施進行綜合評價。3.6 持續改進階段 在臨床路徑實施一段時間後, 要根據PDCA 循環原理, 定期對其實施過程中遇到的問題, 參考國內外最新進展, 結合醫院實際, 及時加以修改、補充和完善。特別是要對實施中的變異情況進行分析, 以便對路徑進行持續改進。

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