全面質量管理觀視角下的臨床路徑新設想
臨床路徑( Clinical pathway) , 簡稱CP, 是一個用系統管理、過程管理等科學手段建立起來的質量管理模式, 是一個基於標準化方式、綜合多學科的質量控制工具。它作為一種既能貫徹全面質量管理思想, 又能節約資源的標準化治療模式,為醫院的質量建設提供了一種切實可行的管理手段。1990年, 美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院首家實施了臨床路徑。現美國大約有60%的醫院在應用臨床路徑。同時, 這種先進的管理模式被國內外許多醫院引進和應用, 並受到國內外醫學界和醫院管理者的關注。 全面質量管理( total quality management, TQM) 是把組織管理、數理統計、全程追蹤和運行現代科學技術方法有機結合起來的一種系統管理, 其基本指導思想是: 強調質量第一, 用戶至上, 一切以預防為主, 用數據說話, 突出人的積極因素以及按PDCA 循環辦事。1999 年, 德國Bethlehem 醫院開始實行TQM, 此後, 這種先進的管理理念被應用到國內外許多醫院, 並被看成醫院經營思想的革命。1 臨床路徑與全面質量管理( TQM) 的聯繫是一種管理理念或思想, 臨床路徑是一種先進的具體管理方法。它們之間存在著許多聯繫, 這種聯繫使TQM的思想整合到臨床路徑中成為必要。這些聯繫主要表現在:1.1 都是醫院質量管理的方式 從兩者的定義來看, TQM和臨床路徑都是醫院質量管理的方式, 它為臨床路徑提供思路和指導, 臨床路徑的實施則是TQM的運用和體現。1.2 基本工作方法一致 戴明循環即PDCA 循環是20 世紀TQM重要理論基礎, 同時也是它基本的工作方法。臨床路徑通過對路徑的計劃制定、執行、檢查評價和對變異的分析, 不斷改進實施方案, 也符合戴明循環的PDCA 理論。1.3 主要目的一致 兩者都堅持以患者為中心, 把提高醫療質量和效益作為醫院管理的核心內容, 為人民群眾提供優質、高效、經濟的醫療服務。1.4 主要觀點一致 如病人觀, 都針對疾病、環境、心理、社會等方面的因素, 體現了以人為本的管理原則。如持續改進觀, 臨床路徑強調對變異進行分析和評價, 不斷改進路徑, 而持續質量改進是TQM的目標所在。
2 臨床路徑實施中未能很好體現全面質量管理的表現及分析TQM作為一種先進的管理理念, 應該在臨床路徑實施過程中得到很好體現。但是, 在臨床路徑的實施過程中, 它的思想卻沒有很好得到體現。2.1 對臨床路徑認識不足 不少醫務人員認為臨床路徑限制了他們的醫療判斷力、自主性和創新能力; 有些醫師認為臨床路徑是食譜式的醫療方式, 是僵化的計劃。 這其實是沒有真正理解臨床路徑中所貫徹的TQM思想的表現。首先, 臨床路徑的制訂是經過嚴密的組織計劃, 是實施路徑所在科室的全體醫務人員共同智慧的結晶, 並且通過循證醫學而制訂的, 這本身就體現了醫生的判斷力、自主性和創新能力。其次, 臨床路徑強調持續質量改進, 這表明臨床路徑並不是食譜式的醫療方式和僵化的計劃。2.2 人員配備不合理, 知識結構與團隊協作缺乏 目前多數醫院在臨床路徑的開展中, 僅局限於幾個護士和醫生來完成此項工作; 相當部分科室管理者認為臨床路徑只需要醫生參與, 而忽視護理路徑的實施; 甚至部分醫生因為在開展臨床路徑初期可能影響科室業務收入而出現抵觸情緒。TQM強調密切的團隊合作, 強調合理的組織結構。 首先, 由於臨床過程是一個複雜的、涉及多專業、多學科的過程, 所以, 在臨床路徑的實施過程中應有多學科人員的參與。 其次, 護理路徑是臨床路徑的一部分, 所以應該把兩者結合起來共同實施。最後, 在臨床路徑的實施過程中, 應該統一全員的思想。
2.3 把臨床路徑護理模式等同於功能制護理 功能制護理是以疾病為中心的一種護理模式。臨床路徑則提供了可供考查的臨床工作流程, 利於任務的完成, 但形式上卻容易將人的觀念局限在功能制護理模式中。這與全面質量管理TQM強烈關注顧客, 強調以人為本的理念相駁, 而臨床路徑實施的初衷也是強調以患者為中心的服務模式。所以護理管理應貫徹以TQM為基礎、以臨床護理路徑等標準化管理為手段的護理質量管理方針。
2.4 對臨床路徑變異因素缺乏關注及分析 不少醫院的管理人員和醫務人員對臨床路徑的制訂傾注了很多的心血, 但在實施臨床路徑的過程中卻很少關注臨床路徑的變異, 更談不上去分析和改進臨床路徑。臨床路徑的工作方法要求貫徹TQM的PDCA 循環理論,並要求臨床路徑執行過程中應關注信息統計和質量監測, 在路徑的整個實施過程中應該關注變異及分析變異。
3 全面質量管理觀視角下的臨床路徑新設想
3.1 計劃準備階段
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