人體臟腑辨證

臟腑辨證，是根據臟腑的生理功能，病理表現，對疾病證候進行歸納，藉以推究病機，判斷病變的部位、性質、正邪盛衰情況的一種辯證方法，是臨床各科的診斷基礎，是辨證體系中的重要組成部分。臟腑辨證，包括臟病辨證、腑病辨證及臟腑兼病辨證。其中臟病辨證是臟腑辨證的主要內容。由於臨床上單純的腑病較為少見，多與一定的臟病有關，故將腑病編人相關病中進行討論。臟腑的病變複雜，證候多種多樣，本節僅介紹臨床常見的一些證候。一、肝與膽病辨證肝位於右脅，膽附於肝，肝膽經脈相互絡屬，肝與膽相表裡，肝主疏泄，主藏血，在體為筋，其華在爪，開竅於目，其氣升發，性喜條達而惡抑鬱。膽貯藏排泄膽汁，以助消化，並與情志活動有關，因而有「膽主決斷」之說。肝的病證有虛實之分，虛證多見肝血，肝陰不足。實證多見於風陽妄動，肝火熾盛，以及濕熱寒邪犯擾等。肝的病變主要表現在疏泄失常，血不歸藏，筋脈不利等方面。直開竅於目，故多種目疾都與肝有關。肝的病變較為廣泛和複雜，如胸脅少腹脹痛、竄痛，情志活動異常，頭暈脹痛，手足抽搐，肢體震顫，以及目痰，月經不調，睾丸脹痛等，常與肝有關。膽病常見口苦發黃，失眠和膽怯易驚等情緒的異常。（－）肝氣鬱結證肝氣鬱結證，是指肝失疏泄，氣機郁滯而表現的證候。多因情志抑鬱，或突然的精神刺激以及其它病邪的侵擾而發病。【臨床表現】胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑鬱易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或症塊。婦女可見乳房作脹疼痛。月經不調，甚則閉經。【證候分析】本證一般以情志抑鬱，肝經所過部位發生脹悶疼痛，以及婦女月經不調等。作為辨證要點。肝氣鬱結，經氣不利，故胸脅乳房，少腹脹悶疼痛或竄動作痛。肝主疏泄，具有調節情志的功能，氣機鬱結，不得條達疏泄，則情志抑鬱；久郁不解，失其柔順舒暢之性，故情緒急躁易怒。氣鬱生痰，痰隨氣逆，循經上行，搏結於咽則見梅核氣；積聚於頸項則為癭瘤。氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調，故月經不調或經行腹痛，氣聚血結，可釀成症瘕。（二）肝火上炎證肝火上炎證，是指肝臟之火上逆所表現的證候。多因情志不遂，肝鬱化火，或熱邪內犯等引起。【臨床表現】頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口乾，急躁易怒，不眠或惡夢紛紜，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數。【證候分析】本證一般以肝脈循行部位的頭、目、耳脅表現的實火熾盛癥狀作為辨證要點。肝火循經上攻頭目，氣血涌盛絡脈，故頭暈脹痛，面紅目赤；如挾膽氣上逆，則口苦口乾；肝失條達柔順之性，所以急躁易怒；火熱內擾，神魂不安，以致失眠，惡夢紛紜，肝火內熾，氣血壅滯肝部灼熱疼痛，熱盛耗津，故便秘尿黃，足少陽膽經入耳中，肝熱移膽，循經上沖，則耳鳴如潮；火傷絡脈，血熱妄行，可見吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數，為肝經實火熾盛之徵。（三）肝血虛證肝血虛證，是指肝臟血液虧虛所表現的徵候。多因脾腎虧虛，生化之源不足，或慢性病耗傷肝血，或失血過多所致。【臨床表現】眩暈耳鳴，面白無華爪甲不榮，夜寐多夢，視力減退或雀目。或見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉跳動，婦女常見月經量少、色淡，甚則經閉。舌淡苔白脈弦細。【證候分析】本證一般以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失血濡養以及全身血虛的病理現象為辨證要點。肝血不足，不能上榮頭面，故眩暈耳鳴，面白無華；爪甲失養，則乾枯不榮；血不足以安魂定志，故夜寐多夢；目失所養，所以視力減退，甚至成為雀盲。肝主筋，血虛筋脈失養，則見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉跳動等虛風內動之象。婦女肝血不足，不能充盈沖任之脈，所以月經量少色淡，甚至閉經。舌淡舌白脈弦細，為血虛常見之徵。（四）肝陰虛證肝陰虛證，是指肝臟陰液虧虛所表現的證候。多由情志不遂，氣鬱化火，或慢性疾病、溫熱病等耗傷肝陰引起。【臨床表現】頭暈耳鳴，兩目乾澀，面部烘熱，脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽乾燥，或見手足蠕動。舌紅少津，脈弦細數。【證候分析】本證一般以肝病癥狀和陰虛證共見為辨證要點。肝陰不足，不能上滋頭目，則頭暈耳鳴，兩目乾澀；虛火上炎，則面部烘熱；虛火內灼，則見脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗；陰液虧虛不能上潤，則見口咽乾燥；筋脈失養則手足蠕動。舌紅少津脈弦細數均為陰虛內熱之象。（五）肝陽上亢證肝陽上亢證，是指肝腎陰虛，不能制陽，致使肝陽偏亢所表現的證候。多因情志過極或肝腎陰虛，致使陰不制陽，水不涵木而發病。【臨床表現】眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少苔，脈弦有力。【證候分析】本證一般以肝陽亢於上，腎陰虧於下的證候表現，作為辨證要點。肝腎之陰不足，肝陽亢逆無制，氣血上沖，則眩暈耳鳴頭目脹痛，面紅目赤；肝失柔順，故急躁易怒；陰虛心失所養，神不得安，則見心悸健忘，失眠多夢；肝腎陰虛，經脈失養，故腰膝酸軟；陽亢於上，陰虧於下，上盛下虛，故頭重腳輕；舌紅少苔、脈弦有力，為肝腎陰虛，肝陽亢盛之象。肝氣鬱結，肝火上炎，肝陰不足，肝陽上亢四證的病機，常可互相轉化，如肝氣久郁，可以化火；肝火上炎，火熱熾盛，可以灼爍肝陰；肝陰不足，可致肝陽上亢；而肝陽亢盛又可化火傷陰。所以在辨證上既要掌握其各自特徵，又要分析其內在聯繫，才能作出準確判斷。小結 肝氣鬱結、肝火上炎、肝陰不足、肝陽上亢四證的鑒別：① 肝氣鬱結：性質：實證。癥狀：胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，易怒，婦女月經不調。舌象：薄白。脈象：弦。② 肝火上炎：性質：熱證。癥狀：頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦口乾，急躁易怒，不眠多夢，脅肋灼痛，便秘尿黃，吐血衄血。舌象：舌紅苔黃。脈象：弦數。③ 肝陰不足：性質：虛證。癥狀：眩暈耳鳴，脅痛目澀，面部烘熱，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽乾燥，手足蠕動。舌象：舌紅少津。脈象：弦細數。 ④肝陽上亢：性質：本虛表實。癥狀：眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕。舌象：舌紅少苔。脈象：弦而有力。（六）肝風內動證肝風內動證，是指患者出現眩暈欲仆，震顫，抽搐等動搖不定癥狀為主要表現的徵候。臨床上常見肝陽化風、熱極生風、陰虛動風、血虛生風四種。1。肝陽化風證肝陽化風證，是指肝陽亢逆無制而表現動風的證候。多因肝腎之陰久虧，肝陽失潛而暴發。【臨床表現】眩暈欲仆，頭搖而痛，項強肢顫，語言謇澀，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強不語，喉中痰鳴，舌紅苔白或膩，脈弦有力。【證候分析】本證一般根據患者平素具有肝陽上亢的現象結合突然出現肝風內動的癥狀為辯證要點。肝陽化風，肝風內旋，上擾頭目，則眩暈欲仆，或頭搖不能自制；氣血隨風陽上逆，壅滯絡脈，故頭痛不止；風動筋攣，則項強肢顫；肝脈絡舌本，風陽擾絡，則語言謇澀；肝腎陰虛，筋脈失養，故手足麻木；風動於上，陰虧於下，上盛下虛，所以步履不正，陽亢則灼液為痰，風陽挾痰上擾，清竅被蒙，則見突然昏倒，不省人事；風痰流竄脈絡，經氣不利，可見口眼歪斜，半身不遂；痰阻舌根，則舌體僵硬，不能語言；痰隨風升，故喉中痰鳴。舌紅為陰虛之象，白苔示邪尚未化火，膩苔為挾痰之徵，脈弦有力，是風陽擾動的病機反應。2熱極生風證熱極生風證，是指熱邪亢盛引動肝風所表現的證候。多由邪熱亢盛，燔灼肝經，熱閉心神而發病。【臨床表現】高熱神昏，躁熱如狂，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。舌紅或絳，脈弦數。【證候分析】本證以高熱與肝風共見為辨證要點。熱邪蒸騰，充斥三焦，故高熱。熱入心包，心神昏憒，則神昏，躁猶如狂；熱灼肝經，津液受爍，引動肝風，而見手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉等筋脈攣急的表現。熱邪內狂營血，則舌色紅絳，脈象弦數，為肝經火熱之徵。3。陰虛動風證陰虛動風證，是指陰液虧虛引動肝風表現的證候。多因外感熱病後期陰液耗損，或內傷久病，陰液虧虛而發病。本證的臨證表現，證候分析屬外感熱病所致者，詳見「衛氣營血辨證」；屬內傷病所致者，詳見「肝陰虛證」。4。血虛生風證血虛生風證，是指血虛筋脈失養所表現的動風證候。多由急慢性出血過多，或久病血虛所引起。要證的臨床表現，徵候分析詳見「肝血虛證」。小結 肝風四證鑒別如下：① 肝陽化風：性質：上實下虛證。主症：眩暈欲仆，頭搖肢顫語言謇澀，或舌強不語，或卒然倒地，不省人事，半身不遂。兼症：頭痛項強，手足麻木，步履不正。舌苔：舌紅苔白或膩。脈象：弦而有力。② 熱極生風：性質：熱證。主症：手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。兼症：高熱神昏，躁熱如狂，舌苔：舌紅絳。脈象：弦數有力。③ 陰虛動風：性質：虛證。主症：手足蠕動。兼症：午後潮熱，五心煩熱，口咽乾燥，形體消瘦。舌苔：舌紅少津。脈象：弦細數。④ 血虛生風：性質：虛證。主症：手足震顫，肌肉跳動，關節拘急不利，肢體麻木。兼症：眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮。舌苔：舌淡苔白。脈象：細。（七）寒凝肝脈證寒凝肝脈證，是指寒邪凝滯肝脈所表現的證候。多因感受寒邪而發病。【臨床表現】少腹牽引睾丸墜脹冷痛，或陰囊收縮引痛，受寒則甚，得熱則緩，舌苔白滑，脈沉弦或遲。【證候分析】本證以少腹牽引陰部墜脹冷痛為辨證要點。肝脈繞陰器，抵少腹，寒凝經脈，氣血凝滯，故見少腹牽引睾丸冷痛。寒為陰邪，性主收引，筋脈拘急，可致陰囊收縮引痛。寒則氣血凝澀，熱則氣血通利，故疼痛遇寒加劇，得熱則減。陰寒內盛，則苔見白滑，脈沉主里，弦主肝病，遲為陰寒，是為寒滯肝脈之證。（八）肝膽濕熱證肝膽濕熱證，是指濕熱蘊結肝膽所表現的證候。多由感受濕熱之邪，或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱，或脾胃失健，濕邪內生，郁而化熱所致。【臨床表現】脅肋脹痛，或有痞塊，口苦，腹脹，納少嘔惡，大便不調，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數。或寒熱往來，或身目發黃，或陰囊濕疹，或睾丸腫脹熱痛，或帶濁陰癢等。【證候分析】本證以右脅；肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩為辨證要點。顯熱蘊結肝膽，肝氣失於疏泄，氣滯血瘀，故脅肋痛，或見痞塊。肝木黃逆侮土，脾運失健，胃失和降，故納少，嘔惡，腹脹。膽氣上溢，可見口苦，濕熱蘊內，濕重於熱則大便偏溏，熱重於濕則大便不爽。膀胱氣化失司則小便短赤。邪居少陰，樞機不利，則寒熱往來。膽汁不循常道而外溢肌膚，則身目發黃。肝脈繞陰器，濕熱隨經下注，則見陰部濕疹或睾丸腫脹熱痛，在婦女則見帶濁陰癢。舌紅苔黃膩，脈弦數，均為濕熱內蘊肝膽之證。（九）膽郁痰擾證膽郁痰擾證，是指膽失疏泄，痰熱內擾所表現的證候。多由情志不遂，疏泄失職，生痰化火而引起。【臨床表現】頭暈目眩耳鳴，驚悸不寧，煩躁不寐，日苦嘔惡，胸悶太息，舌苔黃膩，脈弦滑。【證候分析】本證一般以眩暈耳鳴或驚悸失眠，舌苔黃膩為辨證要點。膽脈絡頭目入耳，痰濁上擾故頭暈目眩、耳鳴。膽為清靜之腑，痰熱內擾，則膽氣不寧，故見驚悸不寧，煩躁不寐。膽氣鬱滯，則見胸悶善太息。熱蒸膽氣上溢口苦，膽熱犯胃，胃失和降，則泛惡嘔吐。舌苔黃膩，脈象弦滑，為痰熱內蘊之徵。二、心與小腸病辨證心居胸中，心包絡圍護於外，為心主的宮城。其經脈下絡小腸，兩者相為表裡，心主血脈，又主神明，開竅於舌。小腸分清泌濁，具有化物的功能。心的病證有虛實。虛證多由久病傷正，稟賦不足，思慮傷心等因素，導致心氣心陽受損，心陰、心血虧耗；實證多由痰阻、火擾、寒凝、瘀滯、氣鬱等引起。心的病變主要表現為血脈運行失常及精神意識思維改變等方面。便如，心悸，心痛，失眠，神昏，精神錯亂，脈結代或促等症常是心的病變。小腸的病變主要反映在清濁不分，轉輸障礙等方面，如小便失常，大使溏泄等。（－）心氣虛、心陽虛與心陽暴脫證心氣虛證，是指心臟功能減退所表現的證候。凡稟賦不足，年老體衰。久病或勞心過度均可引起此證。心陽虛證，是指心臟陽氣虛衰所表現的證候。凡心氣虛甚，寒邪傷陽，汗下太過等均可引起此證。心陽暴脫證，是指陰陽相離，心陽驟越所表現的證候。凡病情危重，危症險症均可出現此證。【臨床表現】心悸怔忡，胸悶氣短，活動後加重，面色談白或晃白，或有自汗，舌淡苔白，脈虛，為心氣虛，若兼見畏寒肢冷，心痛，舌淡胖，苔白滑，脈微細，為心陽虛。若突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，則是心陽暴脫的危象。【證候分析】心氣虛證，以心臟及全身機能活動衰弱為辨證要點；心陽虛證，以在心氣虛證的基礎上出現虛寒癥狀為辨證要點；心陽暴脫證，以在心陽虛的基礎上出現虛脫亡陽癥狀為辨證要點。心氣虛衰，心中空虛惕惕而動則心悸怔忡。心氣不足，胸中宗氣運轉無力則胸悶氣短。勞累耗氣，故稍事活動後症請加重。氣虛衛外不固則自汗。氣虛血運無力不能上榮則面色淡白或晃白，舌淡苔白；血行失其鼓動則脈虛無力。若病情進一步發展，氣虛及陽，陽虛不能溫煦肢體，故兼見畏寒肢冷；心陽不振，胸中陽氣痹阻，故見心痛；舌淡胖苔白滑，是陽虛寒盛之徵；陽虛無力推動血行，脈道失充，則脈象微細。若心陽衰敗而暴脫，陽氣衰亡不能衛外則冷汗淋漓；不能溫煦肢體故四肢厥冷。心陽衰，宗氣驟泄，故呼吸微弱。陽氣外亡，無力推動血行致絡脈瘀滯，血液不能外榮肌膚，所以面色蒼白，口唇青紫。心神失養渙散，則致神志模糊，甚則昏迷。小結 心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的鑒別：相同點：心悸怔忡，胸悶氣短，活動後加重，自汗。不同點：①心氣虛：面色淡白或晃白，舌淡苔白，脈虛。②心陽虛：畏寒肢冷，心痛，面色晃白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脈微細。③心陽暴脫：突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱。面色蒼白，口唇青紫。神志模糊，或昏迷。（二）心血虛與心陰虛證心血虛證，是指心血不足，不能濡養心臟所表現的徵候。心陰虛證，是指心陰不足，不能濡養心臟所表現的徵候。二者常則久病耗損陰血，或失血過多，或陰血生成不足，或情志不遂，氣火內郁，暗耗陰血等因素引起。【臨床表現】心悸怔仲，失眠多夢，為心血虛與心陰虛的共有症。若兼見眩暈，健忘，面色淡白無華，或萎黃，口唇色淡，舌色淡白，脈象細弱等症，為心血虛。若見五心煩熱，潮熱，盜汗，兩顴發紅，舌紅少津，脈細數，為心陰虛。【證候分析】心血虛證以心的常見癥狀與血虛證共見為辨證要點。心陰虛證以心的常見癥狀與陰虛證共見為辨證要點。血屬陰，心陰心血不足，則心失所養，致心動不安，出現心悸征忡；神失濡養，致心神不寧，出現失眠多夢。血與陰又同中有異，故血虛則不能濡養腦髓，而見眩暈健忘；不能上榮則見面白無華，唇舌色淡，不能充盈脈道則脈象細弱。陰虛則陽亢，虛熱內生，故五心煩熱，午後潮熱；寐則陽氣入陰，營液受蒸則外流而為盜汗；虛熱上炎則兩顴發紅，舌紅少津；脈細主陰虛，數主有熱，為陰虛內熱的脈象。（三）心火亢盛證心火亢盛證，是指心火熾盛所表現的證候。凡五志，六淫化火，或因勞倦，或進食辛辣厚味，均能引起此證。【臨床表現】心中煩怒，夜寐不安，面赤口渴，溲黃便干，舌尖紅絳，或生舌瘡脈數有力。甚則狂躁譫語，或見吐血衄血，或見肌膚瘡瘍，紅腫熱痛。【證候分析】本證以心及舌、脈等有關組織出現實火內熾的癥狀為辨證要點。心火內熾，心神被擾，則心中煩熱，夜寐不安，甚則狂躁譫語。面赤口渴，溲黃便干，脈數有力，均為里熱徵象。心開竅於舌，心火亢盛，循經上炎故舌尖紅絳或生舌瘡。心火熾盛血熱妄行，見吐血衄血。火毒壅滯脈絡，局部氣血不暢則見肌膚瘡瘍，紅腫熱痛。（四）心脈痹阻證心脈痹阻證，是指心臟脈絡在各種致病因素作用下導致痹阻不通所反映的徵候。常由年高體弱或病久正虛以致瘀阻、痰凝、寒滯、氣鬱而發作。【臨床表現】心悸怔仲，心胸憋悶疼痛，痛引肩背內臂，時發時止。若痛如針刺，並見舌紫暗有紫斑、紫點，脈細澀或結代，為瘀阻心脈。若為悶痛，並見體胖痰多，身重睏倦，舌苔白膩，脈沉滑，為痰阻心脈。若劇痛暴作，並見畏寒肢冷，得溫痛緩，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊，為寒凝之象。若疼痛而脹，且發作時與情志有關，舌淡紅，苔薄白，脈弦，為氣滯之證。【證候分析】本證一般以胸部憋悶疼痛；痛引肩背內臂，時發時止為辨證要點。本證多因正氣先虛，陽氣不足，心失溫養故見心悸怔忡。由於陽氣不足，血液運行無力，容易繼發瘀血內阻，痰濁停聚，陰寒凝滯，氣機阻滯等病理變化以致心脈痹阻，氣血不得暢通而發生心胸憋悶疼痛，手少陰心經循臂內，出腋下，故疼痛牽引肩背內臂，時發時止。小結 心血淤阻證的病因鑒別如下：共同癥狀：心悸怔仲，心胸憋悶疼痛，痛引肩背內臂，時發時止。不同癥狀：① 淤血內阻：疼痛特點：痛如針刺。癥狀：舌紫暗有紫斑、紫點，脈細澀。② 痰濁停聚：疼痛特點：悶痛特甚。癥狀：體胖痰多，身重睏倦，舌苔膩，脈沉滑③ 陰寒凝滯：疼痛特點：突發劇痛，得溫痛減。癥狀：畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊，④ 氣機郁滯：疼痛特點：脹痛，發作與精神因素有關。癥狀：舌淡紅，苔薄白，脈弦.（五）痰迷心竅證痰迷心竅證，是指痰濁蒙閉心竅表現的證候。多因濕濁釀痰，或情志不遂，氣鬱生痰而引起。【臨床表現】面色晦滯，脘悶作惡，意識模糊，語言不清，喉有痰聲，甚則昏不知人，舌苔白膩，脈滑。或精神抑鬱，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自語，舉止失常。或突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鳴，兩目上視手足抽搐，口中如作豬羊叫聲。【證候分析】本證以神志不清，喉有痰聲，舌苔白膩為辨證要點。外感濕濁之邪，濕濁郁遏中焦，清陽不升，濁氣上泛，故見面色晦滯，胃失和降，胃氣上逆則脘悶作惡；濕邪留戀不化，醞釀成痰，痰隨氣升則喉中痰鳴；上迷心竅，神識受蒙則意識模糊，語言不清，甚則人事不省。舌苔白膩，脈滑是痰濁內盛之象。精神抑鬱，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自語，舉止失常多由肝氣鬱結，氣鬱生痰，痰濁上蒙心竅所致，屬於癲證。突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鳴，兩目上視，手足抽搐，口中如作豬羊叫聲，為臟腑功能失調，痰濁內伏心經，時或痰涎上涌而致，屬於癇證。（六）痰火擾心證痰火擾心證，是指痰火擾亂心神所出現的證候。多因五志化火，灼液成痰，痰火內盛或外感邪熱，挾痰內陷心包所致。【臨床表現】發熱氣粗，面紅目赤，痰黃稠，喉間痰鳴，躁狂譫語，舌紅苔黃膩，脈滑數，或見失眠心煩，痰多胸悶，頭暈目眩，或見語言錯亂，哭笑無常，不避親疏，狂躁妄動，打人毀物，力逾常人。【證候分析】本證外感內傷皆可見到，其中外感熱病以高熱，痰盛，神志不清為辨證要點；內傷雜病中，輕者以失眠心煩，重者以神志狂亂成為辨證要點。外感熱病中，邪熱蒸騰充斥肌膚故見高熱；火勢上炎，則面紅目赤，呼吸氣粗；邪熱灼津為痰，故痰黃稠，喉間痰鳴；痰火擾心，心神昏亂，故躁狂譫語；舌紅苔黃膩，脈滑數均為痰火內盛之象。內傷病中，因痰火擾心而見失眠心煩；痰阻氣道則見胸悶痰多，清陽被遏故見頭暈目眩。若神志狂亂，氣機逆亂，則發為狂證，出現語言錯亂，哭笑無常，不避親疏，狂躁妄動，打人毀物，力逾常人等癥狀。（七）小腸實熱證小腸實熱證，是指小腸里熱熾盛所表現的證候。多由心熱下移所致。【臨床表現】心煩口渴，口舌生瘡，小使赤澀，尿道灼痛，尿血，舌紅苔黃，脈數。【證候分析】本證以心火熱熾及小便赤澀灼痛為辨證要點。心與小腸相表裡，小腸有分清泌濁的功能，使水液入於膀胱。心熱下移小腸，故小便赤澀，尿道灼痛；熱甚灼傷陰絡則可見尿血；心火內熾，熱擾心神，則心煩；津為熱灼則口渴；心火上炎則口舌生瘡；舌紅苔黃，脈數為里熱之徵。小腸的常見病證除小腸實熱證外，尚有小腸虛寒和小腸氣痛，分別歸屬於「脾陽虛」和「寒滯肝脈」中討論。三、脾與胃病辨證脾胃共處中焦，經脈互為絡屬，具有表裡的關係。脾主運化水谷，胃主受納腐熟，脾升胃降，共同完成飲食物的消化吸收與輸布，為氣血生化之源，後天之本，脾又具有統血，主四肢肌肉的功能。脾胃病證，皆有寒熱虛實之不同。脾的病變主要反映在運化功能的失常和統攝血液功能的障礙，以及水濕瀦留，清陽不升等方面；胃的病變主要反映在食不消化，胃失和降，胃氣上逆等方面。脾病常見腹脹腹痛，泄瀉便溏，浮腫，出血等症。胃病常見脘痛，嘔吐，噯氣，呃逆等症。（一）脾氣虛證脾氣虛證，是指脾氣不足，運化失健所表現的證候。多因飲食失調，勞累過度，以及其它急慢性疾患耗傷脾氣所致。【臨床表現】納少腹脹，飯後尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或晃白，形體消瘦或浮腫，舌淡苔白，脈緩弱。【證候分析】本證以運化功能減退和氣虛證共見為辨證要點。脾氣虛弱，運化無能，故納少，水谷內停則腹脹，食入則脾氣益困，故腹脹尤甚。水濕不化，流往腸中，則大便溏薄。脾氣不足，久延不愈，可致營血虧虛，而成氣血兩虛之證，則形體逐漸消瘦，面色萎黃。舌淡苔白，脈緩弱，是脾氣虛弱之徵。（二）脾陽虛證脾陽虛證，是指脾陽虛衰，陰寒內盛所表現的證候。多由脾氣虛發展而來，或過食生冷，或腎陽虛，火不生土所致。【臨床表現】腹脹納少，腹痛喜溫喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀，或肢體困重，或周身浮腫，小便不利，或白帶量多質稀，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。【證候分析】本證以脾運失健和寒象表現為辯證要點。脾陽虛衰，運化失健，則腹脹納少。中陽不足，寒凝氣滯，故腹痛喜溫喜熱。陽虛無以溫煦，所以畏寒而四肢不溫。水濕不化流注腸中，故大便溏薄較脾氣虛更為清稀，甚則完谷不化。中陽不振，水濕內停，膀胱氣化失司，則小便不利；流溢肌膚，則肢體困重，甚則全身浮腫；婦女帶脈不固，水濕下滲，可見白帶清稀量多。舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力，皆為陽虛濕盛之徵。（三）中氣下陷證中氣下陷證，是指脾氣虧虛，升舉無力而反下陷所表現的證候。多由脾氣虛進一步發展，或久泄久痢，或勞累過度所致。【臨床表現】脘腹重墜作脹，食後尤甚，或便意頻數，肛門墜重；或久痢不止，甚或脫肛；或子宮下垂；或小便渾濁如米泔。伴見氣少乏力，肢體倦怠，聲低懶言，頭暈目眩。舌淡苔白，脈弱。【證候分析】本證以脾氣虛證和內臟下垂為辨證要點。脾氣上升，能升發清陽和升舉內臟，氣虛升舉無力，內臟無托，故脘腹重墜作脹食入氣陷更甚，脘腹更覺不舒。由於中氣下陷，故時有便意，肛門墜重，或下利不止，肛門外脫。脾氣升舉無力，可見子宮下垂。脾主散精，脾虛氣陷致精微不能正常輸布而反下流膀胱，故小便渾濁如米泔。中氣不足，全身機能活動減退，所以少氣乏力，肢體倦怠，聲低懶言。清陽不升則頭暈目眩。舌淡苔白，脈弱皆為脾氣虛弱的表現。（四）脾不統血證脾不統血證，是指脾氣虧虛不能統攝血液所表現的證候。多由久病脾虛，或勞倦傷脾等引起。【臨床表現】便血，尿血，肌衄，齒衄，或婦女月經過多，崩漏等。常伴見食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色無華，舌淡苔白，脈細弱等症。【證候分析】本證以脾氣虛證和出血共見為辨證要點。脾有統攝血液的功能，脾氣虧虛，統血無權，則血溢脈外。溢於腸胃，則為便血；滲於膀胱，則見尿血；血滲毛孔而出，則為肌衄；由齒齦而出，則為齒衄。脾虛統血無權，沖任不固，則婦女月經過多，甚或崩漏。食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色無華，舌淡苔白，脈細弱等症，皆為脾氣虛弱之症。小結 脾病虛證鑒別如下相同症：腹脹納少，食後尤甚，便溏肢倦，少氣懶言，面色萎黃。不同症：① 脾氣虛：形體或浮腫或消瘦。舌苔：舌淡苔白。脈象：緩弱。②脾陽虛：腹痛喜溫喜按，肢冷尿少，或肢體困重，或浮腫，或帶下清稀。舌苔：舌淡胖，苔白滑。脈象：沉遲無力。③中氣下陷：脘腹墜脹，或便意頻數，肛門墜重；或久痢脫肛，或子宮下垂，或小便渾濁如米泔。舌苔：舌淡苔白。脈象：弱。④脾不統血：便血，尿血，肌衄，齒衄，或婦女月經過多，崩漏等。舌苔：舌淡苔白。脈象：細弱。（五）寒濕困脾證寒濕困脾證，是指寒濕內盛，中陽受困而表現的證候。多由飲食不節，過食生冷，淋雨涉水，居處潮濕，以及內濕素盛等因素引起。【臨床表現】脘腹痞悶脹痛食少便溏，泛惡欲吐，口淡不渴，頭身困重，面色晦黃，或肌膚面目發黃，黃色晦暗如煙熏，或肢體浮腫，小便短少。舌淡胖苔白膩，脈濡緩。【證候分析】本證以脾的運化功能發生障礙和寒濕中遏的表現為辨證要點。寒濕內侵，中陽受困，脾氣被遏，運化失司，故脘腹痞悶脹痛，食慾減退。濕注腸中，則大使溏薄。胃失和降，故泛惡欲吐。寒濕屬陰邪，陰不耗液，故口淡不渴。寒濕滯於經脈，故見頭身困重。濕阻氣滯，氣血不能外榮，故見面色黃晦。脾為寒濕所困，陽氣不宣，膽汁隨之外泄，故肌膚面目發黃，黃色晦暗如煙熏。濕泛肌膚可見肢體浮腫；膀胱氣化失司，則小便短少。舌淡胖苔白膩，脈濡緩，皆為寒濕內盛的表現。（六）濕熱蘊脾證濕熱蘊脾證，是指濕熱內蘊中焦所表現的證候。常因受濕熱外邪，或過食肥甘酒酪釀濕生熱所致。【臨床表現】脘腹痞悶，納呆嘔惡，便溏尿黃，肢體困重，或面目肌膚髮黃，色澤鮮明如橘子，皮膚髮癢，或身熱起伏，汗出熱不解。舌紅苔黃膩，脈濡數。【證候分析】本證以脾的運化功能障礙和濕熱內阻的癥狀為辯證要點。濕熱蘊結脾胃，受納運化失職，升降失常，故脘腹痞悶，納呆嘔惡。脾為濕困，則肢體困重。濕熱蘊脾，交阻下迫，放大便溏泄，小便短赤。濕熱內蘊，熏蒸肝膽，致膽汁不循常道，外溢肌膚，故皮膚髮癢，面目肌膚髮黃，其色鮮明如橘子。濕遏熱伏，熱處濕中，濕熱鬱蒸，故身熱起伏，汗出而熱不解，舌紅苔黃膩，脈濡數，均為濕熱內盛之象。（七）胃陰虛證胃陰虛證，是指胃陰不足所表現的證候。多由胃病久延不愈，或熱病後期陰液未復，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣鬱化火使胃陰耗傷而致。【臨床表現】胃脘隱痛，飢不欲食，口燥咽干，大便乾結，或脘痞不舒，或乾嘔見逆，舌紅少津，脈細數。【證候分析】本證以胃病的常見癥狀和陰虛證共見為辨證要點。胃陰不足，則胃陽偏亢，虛熱內生，熱郁胃中，胃氣不和，致脘部隱痛，飢不欲食。胃陰虧虛，上不能滋潤咽喉，則口燥咽干；下不能濡潤大腸，放大便乾結。胃失陰液滋潤，胃氣不和，可見脘痞不舒，陰虛熱擾，胃氣上逆，可見乾嘔呃逆。舌紅少津，脈象細數，是陰虛內熱的徵象。（八）食滯胃脘證食滯胃脘證，是指食物停滯胃脘不能腐熟所表現的證候。多由飲食不節，暴飲暴食，或脾胃素弱，運化失健等因素引起。【臨床表現】胃脘脹悶疼痛，噯氣吞酸或嘔吐酸腐食物，吐後脹痛得減，或矢氣便溏，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑。【證候分析】本證以胃脘脹悶疼痛，噯腐吞酸為辨證要點。胃氣以降為順，食停胃脘胃氣鬱滯，則脘部脹悶疼痛。胃炎和降而上逆，故見噯氣吞酸或嘔吐酸腐食物。吐後實邪得消，胃氣通暢，故脹痛得減。食濁下移，積於腸道，可致矢氣頻頻，臭如敗卵，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑為食濁內積之徵。（九）胃寒證胃寒證，是指陰寒凝滯胃腑所表現的證候。多由腹部受涼，過食生冷，過勞倦傷中，復感寒邪所致。【臨床表現】胃脘冷痛，輕則綿綿不已，重則拘急劇痛，遇寒加劇，得溫則減，口淡不渴，口泛清水，或噁心嘔吐，或伴見胃中水聲漉漉，舌苔白滑，脈弦或遲。【證候分析】本證以胃脘疼痛和寒象共凶為辨證要點。寒邪在胃，胃陽被困，故胃脘冷痛。寒則邪更盛，溫則寒氣散，故遇寒痛增而得溫則減。胃氣虛寒，不能溫化精微，致水液內停而為水飲，飲停於胃，振之可聞胃部漉漉水聲，水飲不化隨胃氣上逆，可見口淡不渴，口泛清水，或噁心嘔吐，舌苔白滑，脈弦或遲是內有寒飲的表現。（十）胃熱證胃熱證，是指胃火內熾所表現的徵候。多因平素嗜食辛辣肥膩，化熱生火，或情志不遂，氣鬱化火，或熱邪內犯等所致。【臨床表現】胃脘灼痛，吞酸嘈雜，或食入即吐，或渴喜冷飲，消谷善飢，或牙齦腫痛齒衄口臭，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數。【證候分析】本證以胃病常見癥狀和熱象共見為辯證要點。熱熾胃中，胃氣不暢，故胃脘灼痛。肝經鬱火橫逆犯胃，則吞酸嘈雜，嘔吐，或食入即吐。胃熱熾盛，耗津灼液，則渴喜冷飲；機能亢進，則消谷善飢。胃絡於齦，胃火循經上熏，氣血壅滯，故見牙齦腫痛，口臭。血絡受傷，血熱妄行，可見齒衄。熱盛傷津耗液，故見大便秘結，小便短赤。舌紅苔黃，脈滑數為胃熱內盛之象。小結 胃病寒熱虛實的鑒別① 胃寒：疼痛性質：冷痛。嘔吐：清水。口味與口渴：口淡不渴。大便：便溏。舌象：舌淡苔白滑。脈象：沉遲。②胃熱：疼痛性質：灼痛。嘔吐：清水。口味與口渴：渴喜冷飲。大便：秘結。舌象：舌紅苔黃。脈象：滑數。③胃陰虛：疼痛性質：隱痛。嘔吐：乾嘔。口味與口渴：口咽乾燥。大便：乾結。舌象：舌紅少苔。脈象：細數。④食滯胃脘：疼痛性質：脹痛。嘔吐：酸腐食物。口味與口渴：口中腐酸。大便：酸臭。舌象：舌厚膩。脈象：滑。四、肺與大腸病辨證肺居胸中，經脈下絡大腸，與大腸相為表裡。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，通調水道，外合皮毛，開竅於鼻。大腸主傳導，排泄糟粕。肺的病證有虛實之分，虛證多見氣虛和陰虛，實證多見風寒燥熱等邪氣侵襲或痰濕阻肺所致。大腸病證有濕熱內侵，津液不足以及陽氣虧虛等。肺的病變，主要為氣失宣降，肺氣上逆，或腠理不固及水液代謝方面的障礙，臨床上往往出現咳嗽、氣喘、胸痛、咯血等癥狀。大腸的病變主要是傳導功能失常，主要表現為便秘與泄瀉。（－）肺氣虛證肺氣虛證，是指肺氣不足和衛表不固所表現的證候。多由久病咳喘，或氣的生化不足所致。【臨床表現】咳喘無力，氣少不足以息，動則益甚，體倦懶言，聲音低怯，痰多清稀，面色晃白，或自汗畏風，易於感冒，舌淡苔白，脈虛弱。【證候分析】本證一般以咳喘無力，氣少不足以息和全身機能活動減弱為辨證要點。肺主氣，司呼吸，肺氣不足則咳喘氣短，氣少不足以息，且動則耗氣，所以喘息益甚。肺氣虛則體倦懶言，且動則耗氣，所以喘息益甚。肺氣虛則體倦懶言，聲音低怯。肺氣虛不能輸布津液，聚而成痰，故痰多清稀。面色晃白為氣虛常見癥狀。肺氣虛不能宣發衛氣於肌表，腠理不固，故自汗畏風，易於感冒。舌淡苔白，脈虛弱為氣虛之徵。（二）肺陰虛證肺陰虛證，是指肺陰不足，虛熱內生所表現的證候。多由久咳傷陰，癆蟲襲肺，或熱病後期陰津損傷所致。【臨床表現】乾咳無痰，或痰少而粘，口燥咽干，形體消瘦，午後潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，甚則痰中帶血，聲音嘶啞，舌紅少津，脈細數。【證候分析】本證以肺病常見癥狀和陰虛內熱證共見為辨證要點，肺陰不足，虛火內生，灼液成痰，膠固難出，故乾咳無痰，或痰少而粘。陰液不足，上不能滋潤咽喉則口燥咽干，外不能濡養肌肉則形體消瘦。虛熱內熾則午後潮熱，五心煩熱。熱擾營陰為盜汗，虛熱上炎則顴紅，肺絡受灼，絡傷血溢則痰中帶血；喉失津潤，則聲音嘶啞。舌紅少津，脈象細數，皆為陰虛內熱之象。（三），風寒犯肺證風寒犯肺證，是指風寒外襲，肺衛失宣所表現的證候。【臨床表現】咳嗽痰稀薄色白，鼻寒流清涕，微微惡寒，輕度發熱，無汗，苔白，脈浮緊。【證候分析】本證以咳嗽兼見風寒表證為辯證要點。感受風寒，肺氣被束不得宣發，逆而為咳；寒屬陰，故痰液稀薄色白。肺氣失宣，鼻竅通氣不暢致鼻塞流清涕。邪客肺衛，衛氣鬱遏則惡寒，正氣抗邪則發熱，毛竅鬱閉則無汗。舌苔白，脈浮緊為感受風寒之徵。（四）風熱犯肺證風熱犯肺證，是指風熱侵犯肺系，肺衛受病所表現的證候。【臨床表現】咳嗽痰稠色黃，鼻塞流黃濁涕，身熱，微惡風寒，口乾咽痛，舌尖紅苔薄黃，脈浮數。【證候分析】本證以咳嗽與風熱表證共見為辨證要點。風熱襲肺，肺失清肅則咳嗽。熱邪煎灼津液，故痰稠色黃。肺氣失宣，鼻竅津液為風熱所熏，故鼻塞不通，流黃濁涕。肺衛受邪，衛氣抗邪則發熱，衛氣鬱遇故惡風寒，風熱上擾，津液被耗則口乾咽痛。舌尖候上焦病變，肺為風熱侵襲，所以舌尖發紅；苔薄黃，脈浮數皆為風進之徵。（五）燥邪犯肺證燥邪犯肺證，是指秋令燥邪犯肺耗傷津液，侵犯肺衛所表現的證候。【臨床表現】乾咳無痰，或痰少而粘，不易咳出。唇、舌、咽、鼻乾燥欠潤，或身熱惡寒，或胸痛咯血。舌紅苔白或黃，脈數。【證候分析】本證以肺系癥狀表現乾燥少津為辯證要點。燥邪犯肺，津液被傷，肺不得滋潤而失清肅，故乾咳無痰，或痰少而粘，不易咳出。傷津化燥，氣道失其濡潤，所以唇、舌、咽、鼻都見乾燥而欠潤。肺為燥邪所襲，肺衛失宣，則見血熱惡寒。若燥邪化火，灼傷肺絡，可見胸痛咯血。燥邪傷津則舌紅，邪偏肺衛，苔多白，燥邪襲肺，苔多黃。脈數為燥熱之象。小結 風熱犯肺、燥邪犯肺的鑒別風熱犯肺：① 發病季節：冬春多見。②主症：咳嗽痰稠色黃③兼症：。鼻塞流黃濁涕，身熱惡風，口乾咽痛。④舌苔：舌尖紅苔薄黃。⑤脈象：脈浮數。燥邪犯肺：①發病季節：秋季多見。②主症：乾咳痰少質粘，唇、舌、咽、鼻乾燥。③兼症：惡寒發熱。④舌苔：舌紅苔白或黃。⑤脈象：數。（六）痰濕阻肺證痰濕阻肺證，是指痰濕阻滯肺系所表現的證候。多由脾氣虧虛，或久咳傷肺，或感受寒濕等病邪引起。【臨床表現】咳嗽痰多質粘色白易咯，胸悶，甚則氣喘痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑。【證候分析】本證以咳嗽痰多質粘色白易咯為辨證要點。脾氣虧虛，輸布失常，水濕凝聚為痰，上漬於肺；或寒濕外襲肺臟使宣降失常，肺不布津，水液停聚而為痰濕，阻於肺間，肺氣上逆，故咳嗽多痰，痰液粘膩色白易於咯出。痰濕阻滯氣道，肺氣不利，則為胸痛，甚則氣喘痰鳴。舌淡苔白膩，脈滑，是為痰濕內阻之徵。小結 風寒犯肺症、痰濕阻肺證的鑒別風寒犯肺症①性質：實證。②主症：咳嗽痰液稀白。③兼症：鼻塞流清涕，惡寒發熱無汗。④舌苔：白苔。⑤脈象：浮緊。痰濕阻肺證①性質：外感急性發作屬實，慢性發作為本虛表實證。②主症：咳嗽痰多，質粘，色白，易咯。③兼症：胸悶，甚則氣喘痰鳴。④舌苔：舌淡苔白膩。⑤脈象：滑。（七）大腸濕熱證大腸濕熱證，是指濕熱侵襲大腸所表現的證候。多因感受濕熱外邪，或飲食不節等因素引起。【臨床表現】腹痛，下痢膿血，里急後重，或暴注下瀉，色黃而臭，伴見肛門灼熱，小便短赤，身熱口渴。舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數。【證候分析】本證以腹痛，排便次數增多，或下痢膿血，或下黃色稀水為辨證要點。濕熱在腸，阻滯氣機，故腹痛，里急後重。濕熱蘊結大腸，傷及氣血腐化為膿血，故下痢膿血。濕熱之氣下迫，故見暴注下瀉，肛門灼熱。熱邪內積，濕痢傷津，故身熱口渴，小便短赤。舌紅苔黃膩為濕熱之象。濕熱為病，有濕重、熱重之分，濕重於熱，脈象多見濡數，熱重於濕，脈象多見滑數。（八）大腸液虧證大腸液虧證，是指津液不足，不能濡潤大腸所表現的證候。多由素體陰虧，或久病傷陰，或熱病後津傷未復，或婦女產後出血過多等因素所致。【臨床表現】大便秘結乾燥，難以排出，常數日一行，口乾咽燥，或伴見口臭，頭暈等症，舌紅少津，脈細澀。【證候分析】本證以大便乾燥難於排出為辨證要點。大腸液虧，腸道失其濡潤而傳導不利，故大便秘結乾燥，難以排出，甚或數日一行。陰傷於內，口咽失潤，故口乾咽燥。大便日久不解，濁氣不得下泄而上逆，致口臭頭暈。陰傷則陽亢，故舌紅少津。津虧脈道失充，故脈來細澀。（九）腸虛滑泄證腸虛滑泄證，是指大腸陽氣虛衰不能固攝所表現的證候。多由瀉、痢久延不愈所致。【臨床表現】利下無度，或大便失禁，甚則脫肛，腹痛隱隱，喜按喜溫，舌淡苔白滑，脈弱。【證候分析】本證以大便失禁為辨證要點。下利傷陽，久瀉久痢，陽氣虛衰，大腸失其固攝之用，因而下利無度，甚則大便失禁或脫肛。大腸陽氣虛衰，陽虛則陰盛，寒從內生，寒凝氣滯，故腹痛隱隱，喜按喜溫。舌淡苔白滑，脈弱均為陽虛陰盛之象。小結 大腸病三證鑒別如下：大腸濕熱證：①主症：下痢膿血或黃色稀水。②兼症：腹痛，里急後重，肛門灼熱，身熱口渴，小便短赤。③舌苔：舌紅苔黃膩。④脈象：滑數或濡數。大腸液虧證：①主症：大便秘結難解，數日一行。②兼症：口乾咽燥，或口臭，頭暈。③舌苔：舌紅少津。④脈象：細澀。腸虛滑泄證：①主症：便泄無度或失禁脫肛。②兼症：腹痛隱隱，喜按喜溫。③舌苔：舌淡苔白滑。④脈象：弱。五、腎與膀胱病辯證腎左右各一，位於腰部，其經脈與膀胱相互絡屬，故兩者為表裡。腎藏精，主生殖，為先天之本，主骨生髓充腦，在體為骨開竅於耳，其華在發。又主水，並有納氣功能。膀胱具有貯尿排尿的作用。腎藏元陰元陽，為人體生長發育之根，臟腑機能活動之本，一有耗傷，則諸臟皆病，故腎多虛證。膀胱多見濕熱證。腎的病變主要反映在生長發育，生殖機能，水液代謝的異常方面，臨床常見癥狀有腰膝酸軟而痛，耳鳴耳聾，發白早脫，齒牙動搖，陽萎遺精，精少不育，女子經少經閉，以及水腫，二便異常等。膀胱的病變主要反映為小便異常及尿液的改變，臨床常見尿頻、尿急、尿痛、尿閉以及遺尿小便失禁等症。（一）腎陽虛證腎陽虛證，是指腎臟陽氣虛衰表現的證候。多由素體陽虛，或年高腎虧，或久病傷腎，以及房勞過度等因素引起。【臨床表現】腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，精神萎靡，面色晃白或黧黑，舌淡胖苔白，脈沉弱。或男子陽萎，女子宮寒不孕；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉；或浮腫，腰以下為甚，按之沒指，甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘。【證候分析】本證一般以全身機能低下伴見寒象為辨證要點。腰為腎之府，腎主骨，腎陽虛衰，不能溫養腰府及骨骼，則腰膝酸軟疼痛；不能溫煦肌膚，故畏寒肢冷。陽氣不足，陰寒盛於下，故下肢尤甚。陽虛不能溫煦體形，振奮精神，故精神萎靡，面色晃白。腎陽極虛，濁陰瀰漫肌膚，則見面色黧黑。舌淡胖苔白，脈沉弱，均為腎陽虛衰之象。腎主生殖，腎陽不足，命門火衰，生殖機能減退，男子則陽萎，女子則宮寒不孕。命門火衰，火不生土，脾失健運，故久泄不止，完谷不化或五更泄瀉。腎陽不足，膀胱氣化功能障礙，水液內停，溢於肌膚而為水腫；水濕下趨，腎處下焦，故腰以下腫甚，按之沒指；水勢泛濫，阻滯氣機，則腹部脹滿，水氣上逆凌心射肺，故見心悸咳喘。（二）腎陰虛證腎陰虛證，是指腎臟陰液不足表現的證候。多由久病傷腎，或稟賦不足，房事過度，或過服溫燥劫陰之品所致。【臨床表現】腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢，男子遺精早泄，女子經少經閉，或見崩漏，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細數。【證候分析】本證以腎病主要癥狀和陰虛內熱證共見為辨證要點。腎陰不足，髓海虧虛，骨骼失養，故腰膝酸痛，眩暈耳鳴。腎水虧虛，水火失濟則心火偏亢，致心神不寧，而見失眠多夢。陰虛相火妄動，擾動精室，故遺精早泄。女子以血為用，陰虧則經血來源不足，所以經量減少，甚至閉經。陰虛則陽亢，虛熱迫血可致崩漏。腎陰虧虛，虛熱內生，故見形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細數等症。（三）腎精不足證腎精不足證，是指腎精虧損表現的證候。多因稟賦不足，先天發育不良，或後天調養失宜，或房勞過度，或久病傷腎所致。【臨床表現】男子精少不育，女子經閉不孕，性機能減退。小兒發育遲緩，身材矮小，智力和動作遲鈍，鹵門遲閉，骨骼痿軟。成人早衰，發脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘恍惚，動作遲緩，足痿無力，精神呆鈍等。【證候分析】本證以生長發育遲緩，生殖機能減退，以及成人早衰表現為辨證要點。腎精主生殖，腎精虧，則性機能低下，男子見精少不育，女子見經閉不孕。腎為先天之本，精不足則無以化氣生血，充肌長骨，故小兒發育遲緩，身材矮小；無以充髓實腦，致智力遲鈍，動作緩慢，精虧髓少，骨骼失養，則鹵門遲閉，骨骼疲軟，成人早衰。腎之華在發，精不足，則發不長，易脫髮；齒為骨之餘，失精氣之充養，故齒牙動搖，耳為腎竅，腦為髓海，精少髓虧，腦少空虛，故見耳鳴耳聾，健忘恍惚。精損則筋骨疲憊，故動作遲緩，足痿無力。腎衰精，腦失充，則靈機失運，可見精神呆鈍。（四）腎氣不固證腎氣不固證，是指腎氣虧虛固攝無權所表現的證候。多因年高腎氣虧虛，或年幼腎氣未充，或房事過度，或久病傷腎所致。【臨床表現】神疲耳鳴，腰膝酸款，小便頻數而清，或尿後餘瀝不盡，或遺尿失禁，或夜尿頻多。男子滑精早泄，女子白帶清稀，胎動易滑，舌淡苔白，脈沉弱。【證候分析】本證一般以腎氣膀胱不能固攝表現的癥狀為辨證要點。腎氣虧虛則機能活動減退，氣血不能充耳，故神疲耳鳴。骨骼失之溫養，故腰膝酸軟。腎氣虛膀胱失約，故小便頻數而清長，或夜尿頻多，甚則遺尿失禁；排尿機能無力，尿液不能全部排出，可致尿後餘瀝不盡。腎氣不足，則精關不固，精易外泄，故滑精早泄。腎虛而沖任虧損，下元不固，則見帶下清稀。胎元不固，每易造成滑胎。舌淡苔白，脈沉弱，為腎氣虛衰之象。（五）腎不納氣證腎不納氣證，是指腎氣虛衰，氣不歸元所表現的證候。多由久病咳喘，肺虛及腎，或勞傷腎氣所致。【臨床表現】久病咳喘，呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚，自汗神疲。聲音低怯，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉弱。或喘息加劇，冷汗淋漓，肢冷麵青，脈浮大無根；或氣短息促，面赤心煩，咽干口燥，舌紅，脈細數。【證候分析】本證一般以久病咳喘，呼多吸少，氣不得續，動則益甚和肺腎氣虛表現為辨證要點。腎虛則攝納無權，氣不歸元，故呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚。骨骼失養，故腰膝酸軟。肺氣虛，衛外不固則自汗，機能活動減退，故神疲聲音低怯。舌淡苔白，脈沉弱，為氣虛之徵。若陽氣虛衰欲脫，則喘息加劇，冷汗淋漓，肢冷麵青。虛陽外浮，脈見浮大無根。腎虛不能納氣，則氣短息促。腎氣不足，久延傷陰，陰虛生內熱，虛火上炎，故面赤心煩，咽干口燥。舌紅，脈細數為陰虛內熱之象。小結 腎病五證的鑒別如下相同點：均為虛證，均見腰膝酸軟，神倦無力。不同點：腎陽虛症：①生殖：陽萎，女子宮寒不孕。②二便：五更泄瀉。③其它癥狀：形寒肢冷，浮腫。④舌：舌淡胖苔白。⑤脈：沉細。腎陰虛症：①生殖：遺精早泄，經少經閉。②二便：溲黃，便干。③其它癥狀：失眠多夢，潮熱盜汗，咽干顴紅。④舌：舌紅少津⑤脈：細數。腎精不足症：①生殖：精少不育，經閉不孕。②二便：③其它癥狀：痿軟，發脫齒搖，健忘耳聾，動作遲緩，足痿無力，精神呆鈍。④舌：舌淡紅苔白。⑤脈：沉細。腎氣不固症：①生殖：滑精，早泄，帶多，滑胎。②二便：小便頻數而清，餘瀝不盡，遺尿失禁，夜間尿頻。③其它癥狀：神疲耳鳴。④舌：舌淡苔白。⑤脈：沉弱。腎不納氣症：①生殖：②二便：③其它癥狀：咳喘呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚，自汗神疲。聲音低怯。④舌：舌紅苔白。⑤脈：細數。（六）膀胱濕熱證膀胱濕熱證，是濕熱蘊結膀胱所表現的證候。多由感受濕熱，或飲食不節，濕熱內生，下注膀胱所致。【臨床表現】尿頻尿急，排尿艱澀，尿道灼痛，尿黃赤渾濁或尿血，或有砂石，小腹痛脹迫急，或伴見發熱，腰酸脹痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。【證候分析】本證以尿頻尿急，尿痛，尿黃為辯證要點。濕熱蘊結膀胱，熱迫尿道，故尿頻尿急，排尿艱澀，尿道灼痛。濕熱內蘊，膀胱氣化失司，故尿液黃赤混濁，小腹痛脹迫急。濕熱傷及陰絡則尿血。濕熱久郁不解，煎熬尿中雜質而成砂石，則尿中可見砂石。濕蘊鬱蒸，熱淫肌表，可見發熱，波及腎臟，則見腰痛。舌紅苔黃膩，脈滑數為濕熱內蘊之象。六、臟腑兼病辨證人體每一個臟腑雖然有它獨自特殊功能，但它們彼此之間卻是密切聯繫的，因而在發病時往往不是孤立的，而是相互關聯的。常見有臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑。凡兩個或兩個以上臟器相繼或同時發病者，即為臟腑兼病。一般來說，臟腑兼病，在病理上有著一定的內在規律，只要具有表裡、生克、乘侮關係的臟器，兼病較常見，反之則為較少見。因此在辨證時應注意辨析發病臟腑之間的因果關係，這樣在治療時才能分清主次靈活運用。臟腑兼病，證候極為複雜，但一般以臟與臟、臟與腑的兼病常見。具有表裡關係的病變，已在五臟辨證中論述，現對臨床最常見的兼證進行討論。（－）心腎不交證心腎不交證，是指心腎水火既濟失調所表現的徵候。多由五志化火，思慮過度，久病傷陰，房室不節等引起。【臨床表現】心煩不寐，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸遺精，五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細數。或伴見腰部下肢酸困發冷。【證候分析】本證以失眠，伴見心火亢，腎水虛的癥狀為辨證要點。心火下降於腎，以溫腎水；腎水上濟於心，以制心火，心腎相交，則水火既濟。若腎水不足，心火失濟，則心陽偏亢，或心火獨熾，下及腎水，致腎陰虧於下，火熾於上，水火不濟，心陽偏亢，心神不寧，故心煩不寐，心悸。水虧陰虛，骨髓不充，腦髓失養，則頭暈耳鳴，健忘。腰為腎府，失陰液濡養，則腰酸；精室為虛火擾動，故遺精。五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細數，為水虧火亢之徵。心火亢於上，火不歸元，腎水失於溫煦而下凝，則腰足酸困發冷。（二）心腎陽虛證心腎陽虛證，是指心腎兩臟陽氣虛衰，陰寒內盛所表現的證候。多由久病不愈，或勞倦內傷所致。【臨床表現】畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢體浮腫，或唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細。【證候分析】本證以心腎陽氣虛衰，全身機能活動低下為辨證要點。腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運行、津液流注的動力，故心腎陽虛則常表現為陰寒內盛，全身機能極度降低，血行瘀滯，水氣內停等病變。陽氣衰微，心失濡養，放心悸怔忡，不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。三焦決瀆不利，膀胱氣化失司，則見小便不利，水液停聚，泛溢肌膚，故肢體浮腫。陽虛運血無力，血行瘀滯，可見口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細，皆為心腎陽氣衰微，陰寒內盛，血行瘀滯，水氣內盛之徵。（三）心肺氣虛證心肺氣虛證，是指心肺兩臟氣虛所表現的證候。多由久病咳喘，耗傷心肺之氣，或稟賦不足，年高體弱等因素引起。【臨床表現】心悸咳喘，氣短乏力，動則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色晃白，頭暈神疲，自汗聲怯，舌淡苔白，脈沉弱或結代。【證候分析】本證以心悸咳喘與氣虛證共見為辨證要點。肺主呼吸，心主血脈，賴宗氣的推動作用以協調兩髒的功能。肺氣虛，宗氣生成不足，可使心氣亦虛。反之，心氣先虛，宗氣耗散，亦能致肺氣不足。心氣不足，不能養心，則見心悸。肺氣虛弱，肅降無權，氣機上逆，為咳喘。氣虛則氣短乏力，動則耗氣，故喘息亦甚。肺氣虛，呼吸機能減弱，則胸悶不舒；不能輸布精微，水液停聚為痰，故痰液清稀。氣虛全身機能活動減弱，肌膚腦髓供養不足，則面色晃白，頭暈神疲；衛外不固則自汗；宗氣不足故聲怯。氣虛則血弱，不能上榮舌體，見舌淡苔白。血脈氣血運行無力或心脈之氣不續，則脈見沉弱或結代。（四）心脾兩虛證心脾兩虛證，是指心血不足，脾氣虛弱所表現的證候。多由病久失調，或勞倦思慮，或慢性出血而致。【臨床表現】心悸怔忡，失眠多夢，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經量少色淡，淋漓不盡等。舌質談嫩，脈細弱。【證候分析】本證以心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，腹脹便溏和慢性出血為辯證要點。脾為氣血生化之源，又具統血功能。脾氣虛弱，生血不足，或統攝無權，血溢脈外，均可導致心血虧虛。心主血，血充則氣足，血虛則氣弱。心血不足，無以化氣，則脾氣亦虛。故兩者在病理上常可相互影響，成為心脾兩虛證。心血不足，心失所養，則心悸怔忡；心神不寧，故失眠多夢，頭目失養，則眩暈健忘；肌膚失榮，故面色萎黃無華。脾氣不足，運化失健，故食欲不振，腹脹便溏；氣虛機能活動減退，故神倦乏力，脾虛不能攝血，可見皮下出血，婦女經量減少，色淡質稀，淋漓不盡。舌質淡嫩，脈細弱，皆為氣血不足之徵。（五）心肝血虛證心肝血虛證，是指心肝兩臟血液虧虛所表現的證候。多由久病體虛，或思慮過度暗耗陰血所致。【臨床表現】心悸健忘，失眠多夢，眩暈耳鳴，面白無華，兩目乾澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣，婦女月經量少，色淡，甚則經閉。舌淡苔白，脈細弱。【證候分析】本證一般以心肝病變的常見癥狀和血主虛證共見為辯證要點。心方血，肝藏血，若心血不足，則肝無所藏，肝血不足，則心血不能充盈，因而形成心肝血虛證。心血虛，心失所養，則心悸健忘；心神不安，故失眠多夢；血不上榮，則眩暈耳鳴，面白無華；肝血不足，目失滋養，可致兩目乾澀，視物模糊；筋脈爪甲失血濡養，可見爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣；婦女以血為本，肝血不足，月經來源匱乏，則經量減少，色淡質稀，甚至經閉。舌淡苔白，脈細弱為血虛之徵。（六）肝火犯肺證肝火犯肺證，是指肝經氣火上逆犯肺所表現的證候。多由郁怒傷肝，或肝經熱邪上逆犯肺所致。【臨床表現】胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈目赤，煩熱口苦，咳嗽陣作，痰粘量少色黃，甚則咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數。【證候分析】本證以胸脅灼痛，急躁易忽，目赤口苦咳嗽為辨證要點。肝性升發，肺主肅降，升降相配，則氣機調節平衡。若肝氣升發太過，氣火上逆，循經犯肺，即成肝火犯肺證。肝經氣火內郁，熱壅氣滯，則胸脅灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可見頭暈目赤。氣火內郁，則胸中煩熱。熱蒸膽氣上溢，故覺口苦。氣火循經犯肺，肺受火灼，清肅時之令不行，氣機上逆，則為咳嗽。津為火灼，煉液為痰，故痰黃粘量少。火灼肺絡，絡傷血溢，則為咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數，為肝經實火內熾之徵。（七）肝脾調證肝脾不調證，是指肝失疏泄，脾失健運所表現的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節，勞倦傷脾而引起。【臨床表現】胸脅脹滿竄痛，喜太息，情志抑鬱或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉後痛減。舌苔白或膩，脈弦。【證候分析】本證以胸脅脹滿竄痛，易怒，納呆腹脹便溏為辨證要點，肝主疏泄，有助於脾的運化功能，脾主健運，氣機通暢，有助肝氣的疏泄，故在發生病變時，可相互影響，形成肝脾不調證。肝失疏泄，經氣鬱滯，故胸脅脹滿竄痛，太息則氣鬱得達，脹悶得舒，故喜太息，氣機鬱結不暢，放精神抑鬱；條達的失職，則急躁易怒。脾運失健，氣機郁滯，故納呆腹脹；氣滯濕阻，則便溏不爽，腸鳴矢氣；腹中氣滯則腹痛，排便後氣滯得暢，故瀉後疼痛得以緩解。本證寒熱現象不顯，故仍見白苔，若濕邪內盛，可見膩苔，弦脈為肝失柔和之證。（八）肝胃不和證肝胃不和證，是指肝失疏泄，胃失和降表現的證候。多由情志不遂，氣鬱化火，或寒邪內犯肝胃而發病。 【臨床表現】脘脅脹悶疼痛，噯氣呃逆，嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數象。或巔頂疼痛，遇寒則甚，得溫痛減，嘔吐涎沫，形寒肢冷，吞淡苔白滑，脈沉弦緊。【證候分析】本證臨床常見有兩種表現，一為肝鬱化火，橫逆犯胃型，以脘脅脹痛，吞酸嘈雜，舌紅苔黃為辯證要點；一為寒邪內犯肝胃型，以巔頂痛，吐涎沫，舌淡苔白滑為辨證要點。肝主升發，胃主下降，兩者密切配合，以協調氣機升降的平衡。當肝氣或胃氣失調，常可演變為脾胃不和證。 肝鬱化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯，則脘脅脹悶疼痛；胃失和降，氣機上逆，故噯氣呃逆；肝胃氣火內郁，可見嘈雜吞酸；肝失條達，故急躁易怒。舌紅苔黃，脈弦帶數，均為氣鬱化火之象。若寒邪內犯肝胃，陰寒之氣循肝經上達巔頂，經氣被遏，故巔頂疼痛；寒性陰凝，得陽始運，得寒則凝，故頭痛遇寒加劇，得溫痛減。胃府受病，中陽受傷，水津不化，氣機上逆，則嘔吐清稀涎沫；陽氣受傷，不能外溫肌膚，則形寒肢冷。舌淡苔白滑，脈沉弦緊為寒邪內盛之象。（九）肝腎陰虛證肝腎陰虛證，是指肝腎兩臟陰液虧虛所表現的證候。多由久病失調，房室不節，情志內傷等引起。【臨床表現】頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟；脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經少。舌紅少苔，脈細數。【證候分析】本證一般以脅痛，腰膝酸軟，耳鳴遺精與陰虛內熱證共見為辨證要點。肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏於腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有「肝腎同源」之說。在病理上，兩者往往相互影響，表現為盛則同盛，衰則同衰，形成肝腎陰虛證。腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，則頭暈目眩，耳鳴健忘；虛熱內擾，心神不安，故失眠多夢；津不上潤，則口燥咽干；筋脈失養，故腰膝酸軟無力。肝陰不足，肝脈失養，致脅部隱隱作痛。陰虛生內熱，熱蒸於里，故五心煩熱；火炎於上，則兩顴發紅；內迫營陰，使夜間盜汗；擾動精室，故多見夢遺。沖任隸屬肝腎，肝腎陰傷，則沖任空虛，而經量減少。舌紅少苔，脈細數，為陰虛內熱之徵。（十）脾腎陽虛證脾腎陽虛證，是指脾腎兩臟陽氣虧虛所表現的證候。多由久病、久瀉或水邪久停，導致脾腎兩臟陽虛而成。【臨床表現】面色晃白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌淡胖，苔白滑，脈沉細。【證候分析】本證一般以腰膝、下腹冷痛，久瀉不止，浮腫等與寒證並見為辨證要點。腎為先天之本，脾為後天之本，在生理上脾腎陽氣相互資生，相互促進，脾主運化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦；腎主不液，溫養臟腑，須靠脾精的供養，若腎陽不足，不能溫養脾陽，則脾陽亦不足或脾陽久虛，日漸損及腎陽，則腎陽亦不足，無論脾陽虛衰或腎陽不足，在一定條件下，均能發展為脾腎陽虛證。脾陽虛不能運化水谷，氣血化生不足，故面色晃白。陽虛無以溫煦形體，故畏寒肢冷。陽虛內寒，經脈凝滯，故少腹腰膝冷痛。脾腎陽虛，水谷不得腐熟運化，故瀉下不止。不利清谷，五更泄瀉。陽虛無以運化水濕，溢於肌膚，則面浮肢腫；停於腹內則腹脹如鼓；水濕內聚，氣化不行，則小便不利。舌淡胖，苔白滑，脈沉細屬陽虛水寒內蓄之象。（十一）脾肺氣虛證脾肺氣虛證，是指脾肺兩臟氣虛所表現的虛弱證候。多由久病咳喘，肺虛及脾；若飲食勞倦傷脾，脾虛及肺所致。【臨床表現】久咳不止，氣短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，疲倦乏力，面色晃白，甚則面浮足腫。舌淡苔白，脈細弱。【證候分析】本證主要以咳喘，納少、腹脹便溏與氣虛證共見為辨證要點。脾為生氣之源，肺為主氣之樞。久咳肺虛，肺失宣降，氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，故脾因之失健。或飲食不節，損傷脾氣，濕濁內生，脾不散精，肺亦因之虛損。久咳不止，肺氣受損，故咳嗽氣短而喘；氣虛水津不布，聚濕生痰，則痰多稀白。脾運失健，則食欲不振，腹脹不舒；濕濁下注，故便溏。聲低懶言，疲倦乏力，為氣虛之象。肌膚失養，則面色晃白，水濕泛濫，可致面浮肢腫。舌淡苔白，脈細弱，均為氣虛之徵。（十二）肺腎陰虛證肺腎陰虛證，是指肺、腎兩臟陰液不足所表現的證候。多由久咳肺陰受損，肺虛及腎或腎陰虧虛，腎虛及肺所致。【臨床表現】咳嗽痰少，或痰中帶血甚至咳血，口燥咽干，聲音嘶啞，形體消瘦，腰膝酸軟，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。【證候分析】本證一般以久咳痰血，腰膝酸軟，遺精等症與陰虛證共見為辨證要點。肺腎陰液互相滋養，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養肺，稱為「金水相生」，在病理變化上，無論病起何臟，其發展均可形成肺腎陰虛證。陰虛肺燥，清肅失職，故咳嗽痰少；熱灼肺絡，絡損血溢，故痰中帶血甚或咳血；津不上承，則口乾咽燥。喉為肺系，腎脈循喉，肺腎陰虧喉失滋養兼虛火熏灼會厭，則聲音嘶啞；肌肉失養，則形體日漸消瘦。虛火上浮則顴紅，虛熱迫津外泄則盜汗，陰虛生內熱，故骨蒸潮熱。腰為腎府，腎陰虧虛，失其濡養，則腰膝酸軟。熱擾精室，腎失封藏，則遺精。腎水不足，陰血虧虛則致經少；火灼陰絡受傷則見崩中，皆為月經不調。舌紅少苔，脈細數為陰虛發熱之部。
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