振聾發聵丨誤用桂枝湯案的教訓總結

某男，22歲，2014.12.19

晨起開始自覺身體酸痛頭重不適，後自測體溫38.2℃就診。體格健壯，略顯倦怠，咽部輕度紅腫，偶咳無痰，不渴，無汗，大小便正常，未查舌脈。予以安痛定2ml加地塞米松5mg肌注，並左氧氟沙星、雙黃連輸液治療。輸液結束體溫37.8℃，囑回家靜養，多喝開水，盡量小發汗。

傍晚再診，自回家後體溫未降反升，頭、身疼痛，咳稍加重，依舊無汗，測體溫39℃。再輸液，並建議同時服用中藥。查舌乾苔微黃，脈浮緊數。

予麻黃6g 杏仁8g 石膏30g 蘆根50g 白茅根50g一劑，即時煎藥，水開即飲，半小時一次，熱服，並覆被發汗。輸液結束時，頭額稍見少量汗出，體溫38.4℃。囑回家繼續喝湯藥，方法如前。

20日再診，昨夜回家繼續用藥後，身有微汗，夜半方睡，晨起自覺諸症減輕。測體溫36.6℃，肌膚微潤，舌苔水滑，脈浮數，應手略有不足，沉取稍有弦急之象。其時患者較多，未及祥參，認為汗出脈緩桂枝湯證，即處：桂枝20g 白芍20g 炙甘草10g 生薑10g 白茅根100g，一劑，水煎服。

傍晚又診，湯藥服盡，身汗全無，頭、身疼痛加重，體溫39.4℃。此時方悟錯用桂枝湯，立即煎煮第一方，生薑加至15g，用法同前。

21日診，昨夜回家如法用藥，汗出淋漓，濕透衣被，沉睡半宿，早起全身輕鬆，除稍感疲憊外，諸症若失。查舌苔薄白，脈象和緩。囑繼續修養，飲食清淡。

熱未再起，愈。

按：

1

外感，頭身痛，無汗，脈浮緊者，在《傷寒》中屬太陽傷寒證，當以麻黃湯開通表氣，待其汗出，汗出營衛和則病解。此過程務必在一、二日間完成，過期則必有他變，當詳查諸證，隨證辯方。其中一種變化就是表氣不能及時開通，則鬱熱漸盛，在麻黃湯證的基礎上更加一『煩』，即大青龍湯證具。

《傷寒》條文，言簡意賅，學習過程中要會其意，而不能囿於句下。此案雖無『煩』的典型表現，但脈數，咽微紅，體溫高，皆可為火盛見證。若咽喉腫痛更甚，乃至化膿者，則火已不在氣分，過盛化毒矣，當然也已超出大青龍證範圍，更當加清解之葯。此案用方如果說有麻杏石甘湯的影子，莫如說是大青龍湯的變劑。故用之效可。

2

外感，汗出，脈浮緩者，屬太陽中風證，方用桂枝湯。更有條文指出，脈緊，無汗，不可用。此例雖有汗，但是微汗。更主要的是脈沉取還有弦急之象，此類脈象的存在，多數會熱勢再起，至少是表氣還沒有完全暢通，二診用此，反見身汗全無，熱勢更盛。

此誤用的關鍵是在辨汗上，很多醫家對此已經有很多論述，更有邪汗、正汗之說，可惜臨證時未經詳審，倉促處方，而至葯誤。

3

在治療外感中，我所見此類證侯兼有水濕者多。一者，外感發燒，患者多首選輸液治療，只有治後效果不佳時才認可湯藥，此時因輸液而體內多濕。再者，或許地域關係，或許是現在的飲食習慣使然，即便不是外感，平素體內水濕壅盛者亦有十之八九，或體盛肥胖，或舌大苔厚，或面若浮灰色晦。只要有水濕內停依據的，都習慣加白茅根、蘆根兩味，效佳。

白茅根，張錫純經驗可以清外感鬱熱，補胃陰不足，更可利水除濕，兼濕者可大量應用。蘆根功類白茅根，可入肺經、胃經，更是名方銀翹散的主葯，與白茅根相伍為用。