婦產科常規治療手冊

婦產科常規治療手冊陰道炎滴蟲性陰道炎 由陰道毛滴蟲感染引起的陰道炎症。可由性交直接傳染，也可經浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械間接傳播。 一、診斷 (一)臨床表現 1．白帶增多，呈黃白稀薄液體，常呈泡沫狀。 2．外陰搔癢、灼熱感。 3．感染尿道時，可有尿頻、尿痛甚至血尿。 4．婦科檢查：陰道及官頸粘膜紅腫，常有散在紅色斑點或草梅莓狀突起，後穹窿有多量液性或膿性泡沫狀分泌物。 (二)輔助檢查 陰道分泌物生理鹽水懸滴法找滴蟲。 二、治療 (一)全身用藥 可酌情選用，但孕婦首選甲硝唑2g，頓服。 1．甲硝唑(滅滴靈)片2g頓服，或200mg，口服．每日3次，7日為一療程，或400mg，口服，每日2次，5日一療程。 2．替硝唑(快服凈)片500mg，單次口服4片。 (二)局部用藥 1．1：5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道或坐浴，每日1次。 2．甲硝唑(滅滴靈)栓500mg，或甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次塞陰道深部，7～10日為一療程，但療效較全身用藥差。 (三)預防及隨訪 1．治療結束後，於下次月經乾淨後複查，如陰性，再鞏固1～2療程，方法同前。經3次月經後複查滴蟲均為陰性者方為治癒。 2．滴蟲可通過性交直接傳染，故性伴應同時服藥，治療期間應避免性生活或採用 陰莖套。 3．注意防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。念珠菌性陰道炎由白色念珠菌感染引起。一、診斷 (一)臨床表現 1．外陰癢，可伴外陰、陰道燒灼感。 2．白帶增多，呈白色豆渣樣或凝乳樣。 3．婦科檢查：外陰局部充血、腫脹，小陰唇內側及陰道粘膜表面有白色片狀薄膜或凝乳狀物覆蓋。 (二)輔助檢查 1．陰道分泌物10KOH懸液鏡檢或塗片，找芽抱和假菌絲。 2．反覆發作的頑固病例，應作尿糖、血糖及糖耐量試驗。 二、治療 (一)一般處理 1．有外陰瘙癢者，可選用達克寧霜、3％克霉唑軟膏或復方康納樂霜，塗外陰。 2．如有糖尿病，應積極治療。 (二)抗念珠菌治療 可酌情選用下列方案。 1．米可啶陰道泡騰片10萬，連用10-14日；或咪康唑栓（達克寧栓）0.2g，每晚1次塞人陰道深部，7次為一療程。 2．氟康唑150mg，單劑量口服。 3．伊曲康唑(斯皮仁諾)片200mg，口服，每日2次，一日治療。重症者，200mg，口服，每日1次，7日為一療程。孕婦及哺乳期不宜服用。 (三)預防及隨訪 1．治療結束後，於下次月經乾淨後複查，如陰性再鞏固1～2療程，經3次月經後查真菌均為陰性者方為治癒。 2．念珠菌性陰道炎歲可能通過性交傳染，但不一定要夫婦雙方同時治療，治療期間應避免性生活或採用陰莖套。 3．避免廁所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。 4，孕婦患真菌性陰道炎以局部用藥為宜。細菌性陰道病 細菌性陰道病是育齡婦女最常見的陰道感染性疾病，它是一種以加德菌為主及各種厭氧菌、彎曲弧菌等引起的混合性感染。 一、診斷 (一)臨床表現 1．陰道分泌物增多並有難聞的臭味或魚腥味。 2．婦科檢查：陰道內見均質分泌物，用拭子易從陰道壁擦去，而陰道粘膜無充血或水腫。 (二)輔助檢查 1．陰道分泌物PH＞4.5。 2．胺反應試驗陽性：將陰道分泌物拭子放在10％氫氧化鉀溶液試管內或將陰道分泌物與10％氫氧化鉀溶液放在載玻片上混合，可引出難聞味或魚腥味。 3．陰道分泌物鏡檢見線索細胞。 (三)診斷標準：以下4項中含任何3項即可診斷。 1．薄的或水樣，不粘附的陰道分泌物。清潔度I° 2．陰道PH＞4.5。 3．胺反應試驗陽性。 4．陰道分泌物線索細胞在20%以上。 二、治療 (一)全身用藥 1．甲硝唑片0.2g，每日3次，7日為一療程。 2．克林黴素片0.3g，每日2次，7日為一療程。 (二)局部用藥克林黴素軟膏甲硝唑片0.2g陰道內，每晚1次，7次為一療程，但療效差。 (三)預防及隨訪1．治療期間禁性交或用陰莖套。2．性伴不必同時治療。幼女性陰道炎 幼女性陰道炎常與外陰炎並存，多見於1～5歲幼女。常見病原體有葡萄球菌、鏈球茵、大腸桿菌、變形桿菌等。可因外陰不潔或直接接觸污物引起，也可由陰道異物所致。 一、診斷 (一)病史 有接觸污物史或有陰道異物史。 (二)臨床表現 1．患兒因外陰癢痛而哭鬧不安，常用手抓外陰。 2．婦科檢查 (1)外陰紅腫，前庭粘膜充血，有膿性分泌物自陰道口流出。有時可見小陰唇相互粘連，嚴重者甚至可致陰道閉鎖。 (2)用小指作肛指或用鼻鏡、宮腔鏡檢查，注意有無陰道異物，如有血性分泌物時應排除生殖道惡性腫瘤。任何陰道排出物應送病理檢查。 (三)輔助檢查 1．取分泌物找滴蟲、真菌、蟯蟲卵。 2．分泌物塗片革蘭染色找致病菌。 3．必要時取分泌物作細菌、衣原體、淋菌等培養，並作葯敏試驗。 [治療] 1．去除病因，如有陰道異物應取出。保持外陰清潔、乾燥。 2. 0.5％～1％乳酸溶液通過小號導尿管作陰道沖洗，或1：5000呋喃西林溶液或1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日1次。 3。己烯雌酚0.1mg，口服，每晚1次，共7～10日。 4．根據致病菌及葯敏試驗，選用敏感抗生素口服或肌注。 老年性陰道炎 老年性陰道炎是由於卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道粘膜抵抗力減弱，致病菌易 於侵人而引起的陰道炎。 一、診斷 (一)病史 月經史、絕經時間、卵巢手術史、有關疾病史或盆腔放射治療史。 (二)臨床表現 1．白帶增多，多為黃水狀，感染嚴重時白帶可呈膿性或膿血性，有臭味。 2．外陰瘙癢、灼熱感，可伴盆腔腹脹不適。 3．婦科檢查陰道粘膜，皺襞消失，上皮菲薄，粘膜充血，表面有散在小出血點或點狀出血斑。 (三)輔助檢查 1．陰道塗片底層細胞多，清潔度差。 2．取陰道分泌物查滴蟲及真茵。 二、治療 (一)全身用藥 可考慮激素替代治療。 1. 尼爾雌醇(E3醚)片2mg，口服，每月1～2次，或5mg，每月服1次。 2．己烯雌酚0.25mg，口服，每日1次，7～10日為一療程。 3. 利維愛2.5mg，口服，隔日一次。 (二)局部用藥 1．1％乳酸液或0．5％醋酸溶液沖洗陰道，每日1次。 2．復方氯黴素栓(含氯黴素lOOmg、雌三醇0．0125mg)或復方金黴素膠囊，塞陰道深部，每晚1次，10日為一療程。復方甲硝唑栓也可以。 3. 雌激素栓劑或軟膏局部應用。 (三)治療注意點 1．有血性白帶或少量不規則陰道出血的患者，應除外子宮惡性腫瘤。 2．若行激素替代治療，應除外生殖器腫瘤，治療期間應嚴密監測，定期複查。第三節 子宮頸炎性疾病急性子宮頸炎 急性子宮頸炎最常見的原因是淋菌及沙眼衣原體感染，其他病原體為鏈球菌、葡萄球菌。多發生在產褥感染和感染性流產。陰道滴蟲、真菌感染及淋菌、非特異性急性陰道炎等常同時伴有急性子宮頸炎。 一、診斷 (一)病史 有產褥感染，流產後感染、STD或陰道內異物殘留史。 (二)臨床表現 1．膿性白帶，常伴下腹及腰背部墜痛與膀胱刺激征。 2．外陰搔癢、潮紅、腫脹等以及急性陰道炎症。 3．婦科檢查：見陰道內有多量膿性分泌物，宮頸充血、水腫，頸管內充血外翻。有膿性粘液從頸管內排出。 (三)輔助檢查 1．血液白細胞計數及中性粒細胞數不一定增高。 2. 取陰道分泌物查滴蟲、真菌；取宮頸分泌物檢查淋菌及衣原體、支原體檢查，必要時行細菌培養以明確病原體。培養陽性者應作藥物敏感試驗。 二、治療 1．根據檢查結果，採用細菌敏感的抗生素或磺胺粉劑，撒布或塗抹在宮頸上控制感染。 2．有全身癥狀者需肌內注射或口服抗生素。3．急性感染時禁作活檢、息肉切除及電熨、激光等治療。4．禁性生活。慢性子宮頸炎 慢性子宮頸炎，多發生於分娩、流產或手術損傷宮頸後，病原體主要為葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。其他土沙眼衣原體、人型支原體、尿素分解支原體及淋球菌感染也可引起炎症。 一、診斷 (一)病史 曾有急性子宮頸炎或性傳播疾病史。 (二)臨床表現 1．白帶增多可呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，有時有性交後出血。 2．腰、骶部疼痛，盆腔部下墜痛、痛經，在月經期，排便或性交後癥狀可加重。 3．婦科檢查：宮頸上見紅色顆粒狀糜爛或那囊，頸管口有膿性粘液樣分泌物。有時宮頸充血、肥大。 根據宮頸糜爛面積的範圍，可分為三度：輕度，指糜爛面小於整個宮頸面積的l／3；中度，占整個子宮頸面積的l／3～2／3；重度，占整個子宮頸面積的2／3以上。根據糜爛的深淺程度又可分為單純、顆粒、乳突三型。 (三)輔助檢查 1．宮頸刮片細胞學檢查、陰道鏡檢查，注意鱗柱交界處及宮頸管。 2．必要時可行固有熒光診斷儀檢測或陰道鏡檢查，如有陽性徵象即作定位活檢。二、治療 局部治療為主。 (一)藥物治療 適用於糜爛面積較小和炎症浸潤較淺的病例，藥物消炎促使上皮生長作用為主。1．陰道葯拴 (1)婦炎栓，PVP—I(碘栓)，每晚塞入陰道1片，10日為一療程。 (2)聚甲酚磺醛陰道栓(愛寶療栓)，隔日塞入陰道1片，7日為一療程。 2．局部上藥5％～10％磺胺溶液，5％～10％硝酸銀溶液塗在糜爛面上，能促進糜爛面癒合。塗硝酸銀溶液後，需用生理鹽水洗凈。 (二)物理治療 適用於糜爛面積較大和炎症浸潤較深的病例，常用的物理療法有電熨、激光、冷凍、紅外線凝結療法、微波治療等。 (三)注意事項及隨訪 1．物理治療方法時間應選擇在月經乾淨後3～7日內進行。 2．物理治療後均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，脫痂時有少量出血。 3．創面未癒合期間(4～8周)禁盆浴、性交和陰道沖洗。 4．治療後定期複查癒合情況直到痊癒。 5．物理治療脫痂期間如陰道流血多需消炎止血，若見宮頸上有活躍性出血點可再用電熨或激光點灼止血。病毒性宮頸炎 由單純皰疹病毒引起的宮頸炎，85%為II型病毒，15%為I型，生殖道的感染與宮頸癌的發生可能有關，孕早期感染可引起胎兒畸形，晚期妊娠患病由陰道分娩者，導致新生兒播散性病毒感染，死亡率50%，倖存者多有智力發育障礙。一、診斷(一)臨床表現 與傳染源接觸後3～7天發病。表現為乏力、低熱、頭痛、外陰及陰道、宮頸紅腫、觸痛，繼之可發展為皰疹，有劇烈疼痛，結痂無痕迹。複發病灶常在特定部位，發病前1～2天，局部有燒灼或異常感覺。 (二)輔助檢查 分泌物培養，分離病毒。急性或慢性期血清抗體檢查。 二、治療 (一)對症治療：局部保持清潔及止痛。 (二)生殖道感染或有可疑病史的孕婦，從34周起每周一次宮頸分泌物病毒培養，連續3次陰性方可陰道分娩。沙眼衣原體感染 沙眼衣原體在受感染細胞內發育繁殖，僅感染粘膜上皮細胞如頸管柱狀上皮細胞。感染方式以性傳播為主，其次是手、眼、病人污染的衣物器皿等。 一、診斷 (一)臨床表現：頸管內膜最常見，宮頸肥大、充血，有粘液膿性白帶，也可無癥狀。上行感染引起子宮內膜炎與急性輸卵管炎。急性尿路綜合征（尿急、尿頻、尿痛、無菌尿）。 (二)輔助檢查：細胞學檢查，宮頸感染檢出率不高，此外培養法、免疫法、聚合酶鏈反應敏感性均較高。 二、治療 (一)首選阿齊黴素1g頓服，或口服四環素、紅霉素、強力黴素。 (二)急性輸卵管炎用大劑量氨苄青黴素。 (三)性伴同時接受治療。 (四)孕期應積極治療，預防經陰道娩出新生兒感染結膜炎及衣原體肺炎。第四節 盆腔炎性疾病急性子宮內膜炎 急性子宮內膜炎是指病原體侵入子宮內膜，擴散到整個內膜層，引起急性炎症。 一、診斷 (一)病史 流產或產後或經宮腔手術後史。 (二)臨床表現 1．發熱：體溫一般不超過38.5℃。有時起病急，惡寒甚至寒戰發熱高達40攝氏度，全身乏力、出汗。 2．下腹部疼痛，下墜、腰酸。 3．陰道排液增多，水樣混濁或膿性有臭味。 4．嚴重者出現敗血症癥狀，有時並發感染性休克。 5．婦科檢查：下腹部壓痛，子宮頸口見大量膿性或血性混濁臭味分泌物流出。 (三)輔助檢查 1．血液白細胞計數及中性粒細胞數增高。 2．宮腔分泌物培養及葯敏試驗：作宮腔培養應消毒外陰，用窺器暴露宮頸口，以無菌棉球擦凈宮頸外口及陰道內的排液，用無菌吸管伸入宮腔，吸取分泌物置入無菌試管內送培養。 二、治療 (一)一般治療 1．卧床休息，患者應取半卧位以利宮腔分泌物引流，並使炎症局限在盆腔內。 2．飲食以易消化、高熱量半流質為宜，支持療法，不能進食者應予靜脈輸液。 3．高熱患者可採用物理降溫。 (二抗炎治療 1．根據宮腔培養及葯敏結果選用抗生素治療，重症者不必等培養結果，先用大劑量廣譜抗生素靜脈點滴。 2．宮腔內如有胎膜、胎盤殘留者或宮內節育器放置者應在抗生素應用控制後去除殘留組織或取出宮內節育器。慢性子宮內膜炎 慢性子宮內膜炎可因輸卵管炎、陰道宮頸炎症及子宮粘膜下肌瘤、息肉等引起。 一、診斷 (一)臨床表現 下腹墜脹，子宮不規則出血，白帶多，檢查子宮稍大有觸痛，約20%無癥狀。(二)輔助檢查 診斷性刮宮：先刮宮頸管，再進宮腔刮取組織送病理檢查。內膜中有大量漿細胞及淋巴細胞，即可明確診斷。 二、治療 (一)取出節育器，殘留胎盤，治療粘膜下肌瘤、息肉。(二)老年性子宮內膜炎擴宮口以利引流，加服少量雌激素。 (三)給抗生素控制感染。宮腔積膿 無論急性或慢性子宮內膜炎伴有宮頸管阻塞，以致宮腔內的炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿。多見於老年婦女。 一、診斷 (一)病史 有宮頸激光治療、手術史或急慢性子宮內膜炎史。 (二)臨床表現 1．主要癥狀是下腹墜痛，可伴有全身癥狀，發熱、白細胞升高。 2．由慢性子宮內膜炎而逐漸形成的宮腔積膿，可以無明顯癥狀。 3．婦科檢查 子宮增大，柔軟，有觸痛。宮旁結締組織可有明顯增厚，可有附件的炎性包塊。 (三)輔助檢查 1．以宮腔探針入宮腔；如有膿液流出診斷即可確立。 2．膿液細菌培養及葯敏試驗。必要時診刮取子宮內膜組織作病理檢查，以了解有無惡性病變。 二、治療 (一)擴張宮頸使膿液外流。 (二)伴全身癥狀的患者需加用廣譜抗生素。急性輸卵管炎 急性輸卵管炎是輸卵管發生急性炎症。 一、診斷] (一)病史 多發生於月經期前、後，分娩及流產後，或不潔性交後。 (二)臨床表現 1．發熱。 2．下腹部兩側疼痛，下腹兩側近恥骨聯合上區壓痛。 3．月經失調，經量多，經期持續時間長，甚至有不規則少量陰道流血。 4．白帶膿性或血性。 5．婦科檢查：子宮頸觸痛，後穹窿有觸痛，雙側輸卵管部位明顯壓痛，或有增厚或有腫塊。 (三)輔助檢查 1．血白細胞升高，中性粒細胞數增加。 2．妊娠試驗陰性。 3．後穹窿穿刺可抽出滲液或膿液，並送細菌培養及葯敏。 4．B超檢查發現輸卵管腫大或形成包塊，邊界欠清。 (四)本病需與輸卵管妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉、急性闌尾炎、急性腎孟炎等相鑒別。 二、治療 (一)一般治療 1．卧床休息，半卧位。 2．給高熱量易消化半流質飲食。 3．高熱者應補液，防止脫水並糾正水、電解質紊亂。 4．必要時給鎮靜劑及止痛劑。 (二)抗炎治療 1．大量廣譜抗生素控制感染。 2．根據培養及葯敏試驗結果調整抗生素。慢性輸卵管炎 若急性輸卵管炎未經及時治療或治療不徹底，遷延日久，可形成慢性輸卵管炎。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．曾有急性輸卵管炎或急性盆腔炎的病史。 2．下腹疼痛：疼痛程度不一，多為主訴下腹部不適、腰背及骶部酸痛、發脹、下墜感，勞累後更甚。膀胱或直腸充盈痛或排空時痛。或膀胱直腸刺激癥狀。 3．月經紊亂：表現為月經過多，月經過頻，更有甚者表現為不規則陰道流血、淋漓不凈。 4．不孕症：以繼發性不孕為多見。 5．痛經：多半在月經前1周開始即有腹痛，越近經期加重，直至月經來潮，經後消失。 6．白帶增多，性交疼痛等。 7．胃腸道障礙，乏力，全身情況受影響。 8．精神抑鬱，精神神經癥狀等。 9．婦科檢查：子宮後位或後傾，活動度稍差或固定，雙側附件增厚或形成包塊，輸卵管呈條索狀或形成積水或炎性包塊，不易推動。 (二)輔助檢查 1．B超檢查：可見子宮及附件邊界欠清，可伴或不伴積液。有時見盆腔粘連，形成炎性塊物等。 2．子宮輸卵管碘油造影：常見子宮正常，輸卵管通而不暢或不通。 二、治療 (一)保守治療 1．適當休息，禁行房事。 2．理療：促進血液循環，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、透熱電療、紅外線照射等。 3．抗生素側彎窿封閉：採用抗生素加地塞米松一併注入側穹窿，每日或隔日1次，7～8次為一療程，必要時下次月經後重複注射，一般需注射3～4療程。 4．宮腔輸卵管內注射抗生素：採用抗生素如青黴素、慶大黴素等，並加透明質酸酶、糜蛋白酶或地塞米松。 5．藥物治療粘連 (1)糜蛋白酶2.5～5mg，肌肉注射，隔日1次，共5～10次。 (2)透明質酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，共5～10次。 (3)波羅蛋白酶6萬u，每日3次，7～10日為一療程。 (二)手術治療 慢性輸卵管炎形成巨大輸卵管積水或輸卵管組織上皮已破壞，或形成團塊，只好考慮切除輸卵管。急性盆腔炎 急性盆腔炎是指子宮內膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎絕大部分由STD（淋菌及沙眼衣原體等）陰道和宮頸的細菌上行感染引起，少數是由鄰近臟器炎症(如闌尾炎)及血液傳播引起。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．病史：常有產後、流產後或盆腔手術感染史或有慢性盆腔炎史，原發或繼發不孕史。 2．腹痛：一般為下腹痛。瀰漫性腹膜炎為滿腹痛。 3．發熱：輕症有發熱，重症有畏寒、寒戰、高熱。 4．常有頭痛、食欲不振、下腹疼痛、白帶增多等癥狀，有時在排尿、排便時有疼痛不適等刺激癥狀。 5．全身情況有急性病變，心率快，腹脹。下腹部腹膜刺激征，肌緊張、壓痛、反跳痛。 6．婦科檢查：宮頸有舉痛，子宮略大有壓痛，兩側附件增厚，壓痛明顯，捫及塊物，一般為雙側性。 (二)輔助檢查 1．白細胞及中性粒細胞升高，血沉增快。 2．宮頸管分泌物做淋菌。衣原體、支原體培養及藥物敏感試驗等。 3．後穹窿穿刺有助於盆腔炎診斷。 4．宮腔培養及藥物敏感試驗，血培養及藥物敏感試驗。 5．B超對輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿之診斷有價值。 二、治療 (一)一般治療 1．卧床休息，半卧位。 2．給予充分營養及水分，糾正水、電解質紊亂。 3．高熱採用物理降溫。 4．避免不必要的婦科檢查以免炎症擴散。 5．重症病例應嚴密觀察，以便及時發現感染性休克。 (二)抗炎治療---首選頭孢類，因青黴素多耐葯。 常用的方案有：（1）頭孢噻肟2g，靜滴，每12小時一次，加多西環素100mg，靜滴或口服，每12小時一次。（2）克林黴素900mg, 靜滴,每8小時1次，加慶大黴素靜滴或肌注負荷量後予維持量（1.5mg/Kg）。（3）可選擇的方案還有：氧氟沙星400mg, 靜滴,每12小時1次，加甲硝唑500mg, 靜滴，每8小時1次。氨苄青黴素/舒巴坦，3g, 靜滴,每6小時1次，加多西環素100mg，靜滴或口服，每12小時一次。環丙沙星甲硝唑500mg, 靜滴，每8小時1次，加甲硝唑500mg, 靜滴，每8小時1次。 抗炎治療2～3日後，如療效肯定，即使與葯敏不符亦不必更換抗生素。如療效不顯或病情加重，可根據葯敏改用相應抗生素。因常合併沙眼衣原體感染，要同時用阿齊黴素等治療。 (三)手術治療 附件膿腫或腹膜炎時，如積極應用抗生素體溫不見下降，可手術治療；或疑有盆腔膿腫位置較低向後宮窿鼓出時，可考慮經陰道後穹窿切開引流。 (四)預防 1．注意潔身自愛。 2．孕期、產時、產後預防感染。 3．婦科檢查或手術時預防感染。盆腔膿腫 盆腔膿腫主要是由於化膿性細菌及其他病原體如淋菌等侵犯輸卵管、卵巢、宮旁結締組織、盆腔腹膜等，致使這些組織充血、水腫、增粗、膿性滲出液增多，若炎症反覆發作，膿液可積聚在於宮後方、闊韌帶後，最終形成盆腔膿腫。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．病史：近期內有分娩或流產史、宮腔內手術史，或有不潔性生活史、患性傳播性疾病史及曾有闌尾炎、盆腔炎反覆發作史 2．主訴發熱、畏寒，甚至寒顫等以及腹脹、腹痛、頭痛、食欲不振等。 3．體溫升高，心率快，下腹部有壓痛及反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減少或消失。 4．婦科檢查：陰道內大量膿性分泌物。宮頸充血，或有水腫，明顯舉痛。宮窿部有觸痛。子宮體略大或飽滿、有壓痛、活動受限，子宮兩側明顯壓痛，捫及一側或雙側塊物伴壓痛、波動感。包塊位於前方可伴膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿痛、排尿困難等，若位於後方則有直腸刺激癥狀。 (二) 輔助檢查 1．血、尿常規。 2．血、宮頸分泌物培養，檢查淋茵、衣原體、支原體、細菌及葯敏試驗等。 3．B超檢查：提示盆腔組織界限不清、模糊，有炎性反應，並見到包塊，有液平，囊液稠。 4．後穹窿穿刺抽出膿液即可明確診斷。膿液作病原體培養 二、治療 (一)支持療法 卧床休息，半卧位，高能量飲食，注意水、電解質平衡，必要時輸液，輸血，輸清蛋白，提高機體的免疫和防禦能力。 (二)抗生素治療 首先選用廣譜抗生素，根據病原體的培養報告及藥物敏感試驗結果，選擇抗生素，隨時糾正用藥。抗生素劑量要足夠，如癥狀有好轉，繼續使用至癥狀消失，再用2周以鞏固療效，力求痊癒，以免形成慢性盆腔炎。 (三)手術治療 1．凡有膿腫形成，經足量藥物治療48～72h，體溫持續不下降，患者中毒癥狀明顯，應立刻進行剖腹探查。 2．如盆腔膿腫患者，經藥物治療後癥狀有好轉，可繼續控制炎症，以後再行手術。 3．如疑膿腫破裂，需立即行剖腹探查術。 手術範圍應根據患者年齡和病灶情況決定，原則上以切除病灶為主。年輕婦女儘可能行保守性手術，保留卵巢。年齡大者可行全子宮及雙附件切除術。 4．如無法完整切除膿腫者，可根據膿腫的位置經腹部或經陰道切開引流排膿。慢性盆腔炎 急性盆腔炎治療不徹底可演變為慢性，形成慢性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結締組織炎。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．病史：曾有急性盆腔炎史，盆腔炎反覆發作史，不孕史等。 2．主要表現為下腹墜脹痛，骶尾部痛，性交痛等。疼痛常在勞累、性交後，排便時及月經前、後加重。 3．白帶增多，低熱，精神不振，全身不適，失眠等。 4．月經失調，表現為周期不規則，經量增多，經期延長或伴痛經。 5．常伴不孕症。 6．婦科檢查：輸卵管卵巢炎患者有附件區壓痛；結締組織炎者有主韌帶、陰道組織壓痛。病變組織增厚、粘連，包塊形成，附件周圍炎以粘連為主，附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊，亦可形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫(大型者可超過臍上)。子宮常呈後位，活動受限。 (二)輔助檢查 1．血常規、血沉，必要時作宮腔分泌物培養。 2．B超於附件區可能測得包塊(不規則、實性，囊性或囊實性)。 3．腹腔鏡直視下見內生殖器周圍粘連，組織增厚，包塊形成。 二、治療 (一)一般治療 解除患者思想顧慮，增強對治療的信心。進行適當的體育鍛煉。注意營養及勞逸結合。 (二)藥物治療 1．急性發作或亞急性期可用抗生素。 2．慢性結締組織炎，單用抗生素療效不明顯，可加用短期小劑量腎上腺皮質素，如潑尼松5mg；每日1～2次日服，7～10日。 3．盆腔粘連者可用藥物消除粘連，常用糜蛋白酶2.5～5mg，肌注，隔日1次，共10次為一療程。或用透明質酸酶1500u，肌注，隔日1次，10次為一療程。或用菠蘿蛋白酶60000u，口服，每日3次，10日為一療程。 (三)理療 下腹短波或超短波透熱理療，每日1次，10次為一療程。 (四)手術治療 1．適應證 (1)輸卵管卵巢炎性腫塊，保守治療無效，癥狀明顯或反覆急性發作。 (2)較大輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫。 (3)不能排除卵巢惡性腫瘤時，可進行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以明確診斷，決定手術治療範圍。 2．手術範圍 (1)年齡較大(＞45歲)可作全子宮雙附件切除。 (2)炎症以輸卵管為主，卵巢僅有周圍炎，可考慮保留卵巢。 (3)有生育願望的附件周圍炎，可酌情行輸卵管卵巢周圍粘連分解，輸卵管整形術。 (五)預防及注意點 1．注意個人衛生避免感染，積極徹底治療急性輸卵管炎。 2．慢性盆腔炎粘連多，組織增厚，術前應充分估計手術難度，手術時認清解剖部位，仔細分離，以盡量減少手術併發症。 3．手術後應予抗生素預防炎症發作。生殖道結核 女性生殖道結核通常繼發於肺結核。結核先侵犯雙側輸卵管，約半數累及子宮內膜，較晚可累及卵巢。 一、診斷 (一) 臨床表現病史 1．曾有結核病史。 2．一般為原發不孕。 3．月經失調：早期病例有時表現為月經失調，經量增多。但多數病例因結核累及子宮內膜常引起月經減少，甚至閉經。 4．重症、活動期可有低熱、潮熱、乏力、體重減輕等結核慢性消耗病癥狀，但臨床不多見。 5．活動期可有下腹痛等癥狀，常在月經前或月經期加劇。 6．合併結核性腹膜炎者可有高熱、腹痛、腹脹等。 7．婦科檢查 (1)輕症者盆腔檢查無特殊體征。活動期可有附件區壓痛。輸卵管明顯增粗，腔內有乾酪化等病變時有可能觸及增粗之輸卵管。與卵巢、腸曲周圍組織相粘可形成結核性包塊。以上陽性體征與非特異性附件炎不易區分。 (2)伴結核性腹膜炎時可有腹部揉面感、壓痛、腹塊及腹水征。 (二) 輔助檢查 1．血常規及血沉。 2．X線檢查 (1)胸片及盆腔平片。 (2) 子宮輸卵管造影：輸卵管僵直呈鐵絲狀，串珠狀，瘺管等。碘油造影時發生靜脈或淋巴管逆入應立即停止造影，留院觀察肺部油栓栓塞癥狀。造影劑子宮肌層間質及脈管逆人有助於結核診斷。 3．診斷性刮宮是重要的診斷方法。診刮日期以經前2～3日為佳。術時注意雙側宮角部。刮出物送病理檢查，結核菌培養。 4．常規尿液檢查，注意合併泌尿繫結核。 二、治療 (一)一般治療 活動期應休息，加強營養，注意膳食合理結構。生殖道結核以藥物治療為主，如無效，考慮手術。 1．異煙肼300mg，口服，每日1次。利福平600mg(10～20mg/kg，直至600mg)，口服，每日1次。以上兩葯合用，療程9個月。 2．重症或伴結核性腹膜炎者採用強化方案。異煙肼300mg，口服，每日1次。利福平600mg，口服，每日1次。吡嗪醯胺(僅對人型結核菌有效)每日口服30～40mg/kg。以上三葯合用2個月。繼之異煙肼及利福平合用4個月，劑量同上。全療程共6個月。 3．耐葯或重症者，在以上三葯合用的基礎上再加用鏈黴素，每日0.75～1.0g(10～20mg/kg)，肌注。即四葯合用，共2個月。隨後根據病情及葯敏，改用2或3種藥物4個月。成功率70％～80％。 4．乙胺丁醇為一可選用之藥物，劑量每日5mg/kg，可與異煙阱及利福平配伍應用。 5．療程結束後診刮，如仍未轉陰性繼續治療，必要時按葯敏更換方案；如細菌均陰性，半年後再次診刮，兩次陰性，即為臨床治癒。 (二)手術治療 1．指征 (1)結核性包塊，藥物治療無效。 (2)子宮內膜結核經藥物治療病變持續存在。． (3)正規足量抗癆治療後複發。 (4)較大包裹性積液。 2．手術範圍全子宮及雙附件切除，年輕患者術後行HRT。卵巢外觀正常之年輕思者可考慮保留卵巢，但須剖視無乾酪樣壞死或膿腫。 3．手術後抗癆藥物治療至少繼續3個月。 4．確診輸卵管結核者不宜作輸卵管通液術。第五節 女性性傳播性疾病淋病 淋病是由淋病雙球菌(簡稱淋菌)感染所致。淋菌為革蘭氏染色陰性雙球菌，侵犯柱狀上皮及移行上皮導致子宮頸管炎及泌尿系統感染。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．有不潔性交或配偶、性伴侶有淋病感染史。 2．潛伏期一般為3～5日，發病初期女性常無明顯主覺癥狀。 3．首先出現的癥狀有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、黃色膿性白帶等。 4．婦科檢查 ：尿道口充血、流膿。大陰唇後部前庭大腺部位捫及硬塊，局部紅腫、觸痛，輕擠壓即可擠出少許膿液。宮頸感染後，宮口見膿性分泌物，宮頸充血、糜爛，與一般宮頸炎的體征相似。 (二)輔助檢查 1．播散性淋病時，外周血白細胞及中性粒細胞增多。 2．分泌物塗片檢查：長無菌棉簽插入尿道口內和宮頸管內旋轉兩圈，並停留半分鐘，取出棉 簽作塗片，染色後在多核白細胞內找到腎形革蘭陰性雙球菌。急性感染時在多核白細胞內、外都可見革蘭氏染色陰性雙球菌。 3．有條件可行分泌物培養及：取宮頸管或陰道分泌物作淋菌培養。 二、治療 1．頭孢三嗪250mg，肌注1次，同時口服丙磺舒1g以增強療效。 2．對頭孢類過敏或耐葯者選用：①壯觀黴素2g，肌注，每日1次，共5天；②環丙沙星250mg或500mg頓服，氧氟沙星400mg頓服，同時阿齊黴素1g頓服或強力黴素100mg,bid，連用7天、紅霉素500mg,bid，連用7天；③頭孢塞肟鈉1g，肌注，每日1 次，共5天。 3．新生兒淋菌性眼炎 (1)住院隔離治療。 (2)局部處理：局部用等滲鹽水沖洗眼睛，每隔lh沖洗1次。 4．療效觀察 (1)治療結束後4日和8日，隨訪塗片和培養。 (2)禁止性生活，配偶或性伴侶同時治療。 (3)治癒標準：①癥狀、體征全部消失；②分泌物塗片檢查為陰性，以後每月複查一次共3次，結果均為陰性。 (4)若經治療後癥狀消失，塗片和培養均陰性，但又有尿道炎癥狀反覆發作，則應考慮有非淋菌性尿道炎的可能，必須進一步檢查及治療。尖銳濕疣 尖銳濕疣是女性性傳播性疾病之一，由人乳頭狀瘤病毒引起，通過破損的皮膚、粘膜而致。其發病率逐年上升。主要有性接觸傳染。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．潛伏期1～8個月，平均3個月。 2．早期時無明顯癥狀。 3．病灶主要發生在大、小陰唇，處女膜，宮頸，陰道，會陰部，肛門等。 4．病灶表現為軟性，粉紅色或灰白色疣狀丘疹，表面凹凸不平，繼續增生形成乳頭狀、 菜花樣和雞冠樣增生物，甚至融合成大團塊。 5．局部瘙癢，破潰後有滲出液，並伴繼發感染。 6．妊娠期患病，疣體迅速增大，分娩後病灶即明顯萎縮。 (二) 輔助檢查 1．陰道脫落細胞塗片巴氏染色後見挖空細胞、角化不良細胞。 2．陰道鏡檢查見泡狀、山峰狀、結節狀指樣隆起、白色斑塊等。 3．PCR檢測HPV-DNA 4．病理檢查：必要時行病變活檢，應注意與假性濕疣鑒別。 二、治療 患者及其配偶或性伴侶應同時治療。外陰、宮頸的尖銳濕疣，基本屬良性病變，因此治療的目的為美觀及防止性傳播，治療手段以不給病人帶來危害為原則。 (一)局部藥物治療 1．5％5-氟尿嘧啶軟膏，每日搽局部1～2次。 2．3％酞丁胺霜，每日搽局部2次。 3．20％足葉草酯酊，每周局部塗1～2次，注意保護周圍皮膚粘膜，塗藥後2～4h洗去藥液，本葯有致畸作用，孕婦忌用。 4．30％或50％三氯醋酸，每周局部塗1～2次，塗後用生理鹽水棉簽洗凈藥液。 (二)物理治療 1．電灼：用高頻電針或電刀燒灼，適用於較小的宮頸或陰道疣塊。 2．冷凍：液氮治療1～3次，治癒率達90％。適用於較平坦的濕疣。 3．激光：常用C02激光，一次即可治癒，治癒率達95％。適用於表淺性尖銳濕疣。 (三)手術治療 較大的帶蒂疣塊可考慮手術治療。為防止複發，術後需配合其他治療。 (四)免疫治療 少數頑固病例，上述各方法效果不明顯，可用以下方法治療。 1．α-干擾素，外用，每次1粒，隔日1次，共6～10次。 2．干擾素-α2b 500萬IU疣灶局部注射。 3．干擾素-α2a 300萬IU皮下注射，每周3次，共4周。 (五)注意事項 1．避免不潔性交。 2．治療結束後，每月隨訪1次。 3．治療後複發或重複感染者，應積極治療，並追查其配偶或性伴侶。生殖器皰疹 生殖器皰疹是由單純皰疹病毒引起的一種女性生殖道性病。約90％的患者是由皰疹病毒II型引起，10％由I型引起。其傳染途徑是：與生殖器皰疹患者有性接觸。 一、診斷 (一)病史 曾有不潔性交史，患者曾有皰疹病毒史或為帶病毒者。 (二)臨床表現 1．原發性生殖器皰疹 (1)局部瘙癢、灼熱、疼痛等。 (2)外陰、大小陰唇、陰道粘膜、宮頸等處出現大小不等的水泡，破潰後形成表淺潰瘍、疼痛，病損融合成大片，明顯壓痛。 (3)在發病前後，患者有頭痛、低熱、寒顫、腹痛、噁心、腹股溝淋巴結腫大等。 (4)病損可累及口、唇、咽喉、尿道、膀骯甚至直腸等粘膜。 (5)癥狀一般持續6～7g逐漸緩解，病損3～6周完全消除。 2．複發性生殖器皰疹：原發感染皰疹消退後，約半數患者在1～4個月複發，癥狀較初發時為輕，水皰較小，潰瘍較少，癒合時間短，一般7～10日消退。 3．孕婦感染後，胎兒同時感染的佔40％。複發性皰疹的圍產傳播率低，僅1-2% 。 (1)孕早期生殖器皰疹II型經胎盤傳播率低，主要是分娩期生殖器仍有皰疹病灶，胎兒經產道傳染率高，如感染可導致流產或致畸。 (2)孕後期致胎兒內臟皰疹，甚至並發腦炎、肝脾腫大、病毒血症或播散性皰疹病毒感染。 4．病損部位混合感染合併葡萄球菌、真菌、鏈球菌等。皰疹病毒也可侵入骶前感覺神經鞘內，引起腰骶部神經炎、橫性脊髓炎導致患者背部、會陰部及下肢放射性疼痛。 (三)輔助檢查 實驗室檢測幫助不大，主要靠患者典型 病史及臨床表現必要時可採用以下方法確診，但一般實驗室均不能做。 1．脫落細胞學檢查：於病損基底部取材作塗片，巴氏染色；查嗜酸性包涵體，陽性率為38％～50％。 2．病毒培養水皰期病毒培養陽性率可達80％。 3．酶聯吸附試驗或放射免疫測定檢測病毒抗原。 4．核酸雜交技術檢測病毒類型等。 5．電鏡檢查病毒類型等。 二、治療 (一)一般治療 1．保持病損部位清潔及皰疹壁完整、乾燥，每日用等滲鹽水清洗2-3次，用衛生巾吸干水分。 2．合併細菌感染時，應用敏感抗生素對症治療。 3．局部疼痛者可用5％鹽酸利多卡因軟膏或口服止痛片或用皰疹凈軟膏塗或溶液濕敷。 4．3％～5％無環鳥苷軟膏或溶液，每3～4h塗一次。 (二)抗病毒治療 1．嚴重患者，用無環鳥苷片每次200mg，每日5次，連服7～10日，孕婦忌用。 2．免疫刺激劑α、β干擾素或球蛋白製劑。 (三) 注意事項 1．避免不潔性交。 2．避免與皰疹病毒患者或帶病毒者有性接觸。 3．複發性患者在前驅癥狀期口服無環鳥苷，可能對患者有部分或完全性的保護作用。 4．孕婦患皰疹病毒感染，早期需區別原發及複發，因早期胎兒感染率低，晚期如生殖器有病灶，在性接觸時通過破損的皮膚、粘膜感染應行剖宮產。梅毒 梅毒是由梅毒螺旋體引起的性傳播性疾病。 一、診斷 (一)病史 有不潔性交史、梅毒感染史、配偶感染史及生母患梅毒等。 (二)臨床表現 1．一期梅毒 (1)婦女一旦被感染，潛伏期為2～4周。 (2)初起時見患處有單個結節稱硬下疳或又稱初瘡，無痛、不癢，伴局部淋巴結腫大。 (3)腹股溝淋巴結一側或雙側腫大，常為數個，大小不等、質硬、不粘連、不融合、無痛感，可自行消退。 (4)婦科檢查：於大及小陰唇、陰阜、陰道口、陰道、宮頸、會陰等處見硬下疳，為無痛性紅色炎性丘皰疹，圓形，直徑0．5～1cm，邊緣整齊，表面色紅或暗紅，略起，表面破損，滲出液結成黃色或灰色痂，如生橡膠樣硬，無壓痛。如不予治療，在3～8周內硬下疳即自然消失。 2．二期梅毒 (1)初次感染後7～10周或硬下疳出現後6～8周出現流感樣綜合征(60％～90％)及全身淋巴結腫大(50％～85％)。 (2)皮膚及粘膜病灶：表現為斑疹、丘疹、鱗屑性皮疹、膿皰疹等。常呈對稱性，掌跖易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹；外陰及肛周多見濕丘疹及扁平濕疣。口腔見粘膜斑。 (3)淺表淋巴結腫大。 (4)病損在2～6周自然消失。進入早期潛伏梅毒期，常無明顯癥狀及體征，也可反覆發作二期梅毒的癥狀、體征。 3．三期梅毒 或晚期梅毒 (1)結節性梅毒疹：呈結節狀、暗紅色、稍隆起、浸潤性、堅硬結節。結節消退留有萎縮性瘢痕. (2)樹膠腫：呈單發、不對稱皮下硬結，逐漸增大，中心壞死，形成深潰瘍，分泌粘稠膿液，狀如樹膠。 (3)粘膜梅毒：表現為粘膜白斑、樹膠腫、穿孔等。 (4)骨梅毒：形成骨膜炎。 (5)內臟梅毒：形成肝、心血管及神經系統等內臟梅毒。 4．潛伏梅毒(隱性梅毒)：2年內為早期潛伏梅毒，超過2年即為晚期潛伏梅毒。潛伏梅毒無臨床癥狀和體征。 5．妊娠合併梅毒：孕婦發現活動性或潛伏性梅毒稱為妊娠合併梅毒。 6．胎傳梅毒(先天梅毒) (1)早期先天梅毒(2歲以內)：與成人二期梅毒相似。皮損表現為紅斑、丘疹、糜爛、水皰、大皰等。可表現為梅毒性鼻炎和喉炎、骨軟骨炎、淋巴結腫大、肝及脾腫大、貧血等。 (2)晚期先天梅毒(2歲以上)：與成人三期梅毒相似。其特徵為間質性角膜炎、赫秦生齒、神經性耳聾等，也可表現皮膚粘膜樹膠腫及骨膜炎。 (三)實驗室檢查 1．暗視野顯微鏡檢查刮取皮損組織液或淋巴結穿刺液，滴在玻片上，蓋上載玻片，暗視野顯微鏡檢查，見梅毒螺旋體，即可明確診斷。一、二期、胎傳梅毒時均可找到梅毒螺旋體。 2.梅毒血清學試驗如感染不足2-3周，非梅毒螺旋體抗原試驗呈陰性，4周複查呈 陽性。二、三期、胎傳梅毒妊娠合併梅毒患者非螺旋體抗原試驗陽性。 3.腦積液檢查神經梅毒時腦積液白細胞＞5×106／L、蛋白質＞50mg／L，性病研究實驗室試驗(VDRL)陽性。 4.組織病理檢查取病損送病理檢查即可明確診斷。 二 治療 (一)早期梅毒 包括一、二期及早期胎傳梅毒。 1．青黴素治療 (1)苄星青黴素G：240萬u，分兩臀肌注，每周一次，共2-3次。 (2)普魯卡因青黴素G：每日肌注80萬u，連續10-15日，總量800萬。1200萬u。 2．青黴素過敏或耐葯者的治療 (1)鹽酸四環素：500mg，每日口服4次。連續15日。 (2)紅霉素：500mg，每日口服4次，連續15日。 (二)晚期梅毒 包括三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒，晚期潛伏梅毒及二期複發梅毒。 1．青黴素治療 (1)普魯卡因青黴素G：80萬u，每日肌注1次，連續15日為一療程，總量1200萬u，休息2周。必要時考慮給第二療程，總量2400萬M。 (2)苄星青黴素G：240萬u，每周肌注1次，共3次。 2．青黴素過敏或耐葯者的治療 (1)鹽酸四環素：500mg，每日口服4次，連服30日。 (2)紅霉素：500mg，每日口服4次，連服30日。 (三)心血管梅毒、神經梅毒的治療。 參考有關專科的診療常規。 (四)妊娠合併梅毒的治療 1．青黴素G 240萬u，每周肌注1次，共3次。 2．青黴素過敏者，最好的辦法仍是脫敏治療，因為紅霉素等不能治療胎兒梅毒---即預防先天梅毒。 （1）應住院治療，因多有J-H反應。 （2）各期syphilis均可傳給胎兒。妊娠合併早期syphilis，胎兒的感染率幾乎達100% 。患晚期潛伏syphilis孕婦，雖性接觸已無傳染性，仍有10%的機會傳給胎兒。 （3）妊娠期規範化治療十分重要。 (五)胎傳梅毒 規範化治療：對有癥狀或腦脊液異常者，用水劑青黴素G 5萬U/Kg，每日分2次靜滴，共7日，以後5萬U/Kg，每日3次靜滴，共3日；對無癥狀、syphilis血清學陽性而腦脊液正常者，用苄星青黴素5萬U/Kg，肌注1次/天，共10日。如母親妊娠期僅用紅霉素治療者，新生兒生後處理應同先天syphilis兒。 (六)注意事項 1．早期梅毒經充分治療應按規定日期隨訪2～3年。療後第一年內每3個月複查一次，包括臨床與血清檢查，以後每6個月複查一次，如無複發即可終止觀察。 2．如有血清複發(血清反應由陰轉陽或滴度升高4倍，VDRL試驗轉陰後滴度又超過1：8者)，或臨床癥狀複發，應即加倍劑量進行復治。還應考慮作腦脊液檢查以明確有無神經系統梅毒感染。 3．早期梅毒治療後，按規定日期隨訪，但如血清不轉陰，應轉有關專科醫師隨訪及進一步檢查。 4．妊娠期梅毒治療後，妊娠末期、分娩前每月檢查一次梅毒血清反應，分娩後按一般梅毒病例隨訪。 5．梅毒孕婦的新生兒，應確定是否有先天梅毒，如有需治療。觀察到血清反應轉明為止，一旦出現癥狀立即治療。孕婦未經足夠治療的新生兒或無條件隨訪嬰兒者，應考慮同時給嬰兒治療。 沙眼衣原體感染 沙眼衣原體引起的女性生殖道感染是一種性傳播性疾病。婦女感染衣原體後，衣原體只感染粘膜柱狀上皮及移形上皮，不向深層侵犯。本病以性傳播為主，其次是手、眼或患者污染的衣物器皿等間接傳染。在女性感染中，最多的是子宮頸炎及子宮內膜炎。 一、診斷 (一)臨床表現 1．有不孕史及衣原體感染史。 2．宮頸感染後，宮頸肥大、充血，並有粘液性白帶。 3．急性尿路感染可有尿頻、尿痛、無菌尿等。 4．前庭大腺腫大、紅腫、壓痛等。 5．感染上行以致發生子宮內膜炎，伴持續性發熱、月經過多、陰道不規則流血、下腹痛。 6．急性輸卵管炎的癥狀，不如淋菌及厭氧菌感染者明顯。無發熱，但持續時間較長。粘膜破壞可引起異位妊娠及不孕等。也可導致盆腔炎、盆腔炎塊或膿腫等。 7．孕婦感染衣原體後可引起早產、胎膜早破等。 8．新生兒經陰道分娩感染衣原體後可發生衣原體結膜炎及肺炎。 (二)輔助檢查 1．宮頸分泌物塗片檢查吉姆薩(Giemsa)染色，找包涵體。 2．免疫學診斷：採用酶聯免疫法單克隆抗體免疫熒光直接塗片法，檢測宮頸上皮細胞內沙眼衣原體抗原，其敏感性及特異性均高。 二、治療 1．阿奇黴素1g單次口服或0.5g每日2次，共3天。 2．四環素500mg，每日口服4次，共7～14日。 3．紅霉素500mg，每日口服4次，共7日。 4．氧氟沙星300mg，每日口服2次，共7日。 5．急性輸卵管炎時，用氨苄西林，每日2g，分次肌注，共10日。 6．配偶或性伴侶同時治療。非淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎是常見的女性STD，其病原體有沙眼衣原體(D—K血清型)佔40％～50％，尿素分解支原體佔10％～20％，少數患者有滴蟲及皰疹病毒感染。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．病史：有不潔性交史。 2．感染後潛伏期為1～3周。 3．典型癥狀為尿道刺癢，伴不同程度的尿急、尿痛、排尿困難等，但癥狀較淋菌性尿道炎為輕。尿道口有少量粘性分泌物逸出。 4．婦科檢查：陰道白帶多，宮頸充血、水腫，觸之易出血，有粘液膿性分泌物。 (二) 輔助檢查 1．清潔中段尿顯微鏡檢查，白細胞5～l0／HP。 2．尿道、宮頸分泌物塗片查淋菌。 3．尿道、宮頸刮片作衣原體抗體陽性，可用EIA或ELISA法。 4．尿道塗片尿素分解支原體陽性。 因目前對衣原體及支原體診斷方法不規範，不推薦用PCR法，因假陽性多，臨床實驗室如不能做EIA或ELISA檢測，可常規見到有炎症細胞（多形核白細胞）並排除淋菌感染即可作出診斷。 二、治療 1．阿奇黴素，1g，單次口服或0.5g，每日2次，共3日。 2．美滿黴素首日一次服0.2g，以後0.1g，口服，每日2次，共8日。 3．紅霉素0.5g，口服，每日4次，共7日。 4．孕婦及哺乳期婦女首選紅霉素治療，如患者不能耐受紅霉素，可用阿莫西林0.5g，口服，每日3次，共7日。 5．配偶或性伴侶同時作STD檢查並用上述治療方法之一進行治療。 6．療效與預後 (1)首次發病患者，治療結束7～14日後複診。複查宮頸CT。 (2)持續性或複發性患者，給予復治，治療後5～7日複查。 第二章 外陰色素減退疾病及外陰瘙癢第一節 外陰白色病變 外陰色素減退疾病是指確切病因尚未明了的女性外陰皮膚、粘膜組織發生變性及色素改變的一組慢性疾病，表現為局部皮膚粘膜變白、變粗或萎縮，伴不同程度的組織變性，也稱外陰白色病變。 1987年國際外陰疾病研究協會與國際病理學家學會共同提出新的分類命名。 1．皮膚和粘膜非贅生性上皮病變 (1) 鱗狀上皮增生。 (2) 硬化性苔蘚。 (3)其他皮膚病：如接觸性皮炎，銀屑病，念珠菌外陰炎，尖銳濕疣等，因其病因明確，不屬外陰色素減退疾病範疇。 2．贅生性鱗狀上皮內瘤樣病變：外陰上皮內瘤變(VIN)，又分為輕度（VIN I）、中度（VIN II）、重度不典型增生（VIN III）。 一、診斷 (一)臨床表現 1．外陰鱗狀上皮細胞增生多見於50歲前中年婦女，以外陰瘙癢為主，或外陰奇癢。2．外陰硬化性苔癬可發生於幼女在內的任何年齡，以40歲左右發病高，早期皮膚呈暗紅或粉紅，角化過度呈白色，以後皮膚增厚呈皮革狀，晚期局部組織萎縮，粘膜變白變薄，易破裂，病變可累及肛周。陰唇陰蒂萎縮，陰道口狹窄。3．硬化性苔癬合併鱗狀上皮增生4．其他外陰色素減退疾病：白癜風皮膚光滑潤澤，彈性正常，不會癌變。外陰白化病繼發外陰色素減退。 5．婦科檢查：見外陰色素減退，粘膜變白變薄，失去彈性，易破裂，陰道口萎縮，肛周皮膚變白，皮膚呈皮革樣或濕疹樣改變，肛周呈8字形脫色區，鄰近部位表皮萎縮和角化。 (二)輔助檢查1.必要時行局部活檢送病理檢查，除外VIN及癌變。2.必要時排除病原體所致的外陰炎。 二、治療 (一)一般處置 選用寬鬆透氣內衣，以棉織物為佳。飲食宜清淡，忌煙酒及辛辣刺激食品。保持外陰清潔。忌局部應用肥皂及搔癢。 (二)藥物治療 1．外陰鱗狀上皮增生治療主要控制局部瘙癢，採用皮質激素軟膏治療。 2．可用冷水或冰水坐浴，每日3次，按需施治。 3．硬化苔蘚型營養不良0.5％丙酸睾丸酮魚肝油軟膏，及(或)0.5％黃體酮魚肝油軟膏，局部塗擦，每日3～4次，3個月為一療程。癥狀、體征改善後可減量繼續應用，直至病變消失。 5．強烈瘙癢封閉療法，局部封閉之藥物為醋酸氫化可的松5mg加1.0％利多卡因5～10ml，每周2次。酌情用3～5次。 6．激光治療：C02或He—Ne激光照射治療，可止癢，並有改善局部血運等功效。 7．清熱，解毒、燥濕類中藥煎劑外陰浸洗，每日1次，2周為一療程。 (三)手術治療1．外陰鱗狀上皮增生癌變率約為5%，手術治療適應證：①已惡變或有惡變可能；②反覆藥物治療無效。手術範圍採用外陰單純病灶切除，也可用激光治療。2．外陰硬化性苔癬惡變率更低，不是手術治療的適應證。3．外陰白癜風一般不需治療。 (四)隨訪 注意外陰衛生，避免任何外陰部的慢性刺激。第二節 外陰瘙癢症 外陰瘙癢是指無明顯原發性損害而有局部瘙癢癥狀的女陰皮膚病。其發病可有多種原因。全身原因可有憂鬱、焦慮、緊張等精神因素，以及更年期、糖尿病、內分泌因素等；局部原因可有外陰陰道念珠病、滴蟲性陰道炎、白帶刺激、月經墊及化纖內褲過敏等。陰虱也可引起瘙癢 一、診斷 (一)臨床表現 1．外陰陣發性瘙癢，夜間尤甚。 2．婦科檢查：外陰局部無原發性皮膚粘膜損害。因長期搔癢，局部皮膚粘膜可產生繼發性肥厚、浸潤及苔蘚樣變。病變常累及大陰唇外側，亦可累及小陰唇、陰蒂包皮、陰道口，甚至肛門周圍。 (二)輔助檢查 1．常規作白帶塗片，檢查滴蟲及念珠菌等。注意檢查陰毛內有無陰虱。 2．癥狀反覆發作或臨床可疑糖尿病者應作尿糖檢查，如陰性，測空腹血糖及餐後2h血糖。 二、治療 (一)一般處理 選用寬鬆內褲，以棉織物為佳，忌煙酒及辛辣食物。保持外陰清潔，忌肥皂，局部忌用手抓癢。 (二)局部治療 1．5％苯唑卡因霜，外用，每日3次。 2．醋酸氫化可的松霜或醋酸確炎舒松霜，外用，每日3次。 3．嚴重瘙癢作局部封閉療法，藥物為醋酸氫化可的松5mg加1％利多卡因5～1ml，每周2次，酌情3～5次。 4．癥狀嚴重者可口服鎮靜葯如：撲爾敏4mg，每日2次，或異丙嗪25mg。 (三)病因治療 1．念珠菌及滴蟲性陰道炎的治療。陰虱需剃凈陰毛，內褲被褥煮洗，配偶應同時治療。 2．圍絕經期低雌激素引起之外陰瘙癢，局部用雌激素軟膏加魚肝油30ml，外用，每日3次。可行全身雌激素替代療法。 3．局部過敏，去除過敏源，如更換月經墊品種等。 4．有憂鬱，焦慮，緊張等精神因素者，應仔細詢問致病心理社會因素，作相應心理治療。選用抗憂鬱抗焦慮藥物。 5．糖尿病治療見代謝疾病有關章節。第三章 早孕併發症第一節 流 產 妊娠28周以前，胎兒未達1000g而妊娠終止者為流產。妊娠終止在12周以前為早期流產，終止在12～28周為晚期流產。先兆流產 一、診斷 (一)臨床表現 1．停經史，可伴有噁心、嘔吐反應。 2．下腹部隱痛或輕度陣痛。 3．少量陰道出血。 4．婦科檢查可見陰道內少量血液，子宮頸口閉；子宮增大符合或小於妊娠周數。 (二)輔助檢查 1．尿妊娠試驗陽性，但陰性不能否定診斷。 2．超聲顯象妊娠5周時可見孕囊，6～7周見胎心搏動和胚芽。 二、治療 (一)一般治療 1．對情緒緊張，過度焦慮者給予安慰和精神支持。 2．避免勞累，禁止性生活，多卧床休息。 3．鎮靜劑適用於情緒緊張者，應選用無致畸藥物。 (二)激素治療 1．孕酮：黃體功能不足者，可給黃體酮10～20mg，每日1次，肌注。維生素E有類似黃體酮的作用，可同時應用10mg，每日3次。 2．絨毛膜促性腺激素：每次1000IU，每日1次，肌注或每次2000 Iu，隔日一次，肌注。難免流產 指妊娠後下腹痛明顯，陰道多量出血，子宮頸口開張或胎膜破裂，顯示流產在所難免。 一、診斷 (一)臨床表現 1．停經史，往往先有先兆流產的癥狀。 2．陰道出血增多。 3．陣發性下腹痛。 4．陰道流液。 5．婦科檢查：宮頸口擴張，在宮頸口或宮頸管內見妊娠物堵塞。子宮大小與妊娠周數 相符或略小於妊娠周數。 (二)輔助檢查 1．尿妊娠試驗陽性。 2．超聲顯象：可見胚胎位置下移或見胚胎髮育不良。有時可見子宮內積血的影象。 3．細菌培養：疑有感染可能者，作宮腔或妊娠物的細菌，需氧和(或)厭氧菌培養。 二、治療 (一)刮宮術 1．子宮小於妊娠12周時，作負壓吸引或鉗刮術。如於宮頸管口見妊娠物堵塞可先鉗夾後刮宮。 2．藥物引產後妊娠物未排出但出血時，應作刮宮術。 (二)藥物引產 適用於子宮大於12周以上者，催產素10u加入5％葡萄糖液500ml中，靜滴；催產素10u，一次肌注，以後5～10u，每30min一次，一般4～6次能使妊娠物排出。妊娠物排出後應檢查是否完全，若疑有殘留應刮宮清除之。 (三)其他治療 按病情給予抗感染藥物或加用子宮收縮劑。不完全流產 指妊娠物部分排出體外，部分殘留在宮腔內。 一、診斷 (一)臨床表現 1．妊娠後出現陰道流血，量較多。 2．下腹部明顯陣痛。 3．有組織物自陰道內排出史。 4．婦科檢查：可見宮頸口擴張，或宮頸口見部分妊娠物或部分妊娠物已排出在陰道內。 (二)輔助檢查 超聲了解宮腔內有否妊娠物，以與完全流產鑒別。 二、治療 1．清除宮腔內殘留物，吸宮術或鉗刮術。 2．補充液體或輸血。根據失血情況決定。 3．預防感染，出血時間較長時，用抗生素預防感染。完全流產 一、診斷 (一)臨床表現 1．同不完全流產。 2．陰道內排出妊娠物後下腹痛減輕，陰道出血減少。 3．婦科檢查：陰道少量出血，宮頸口閉或鬆弛，子宮明顯小於孕周。4．B超檢查可確診。5．尿或血β-HCG妊娠實驗陰性。二、治療 一般不特殊處理，但必須觀察，排除不全流產及出血情況，必要時用抗感染藥物。稽留流產(過期流產) 胚胎死亡後妊娠物長期停留在子宮內，一般以子宮大小比應有的妊娠月份小2個月為診斷依據。胚胎死亡不足2月時為胎兒停止發育，處理原則同稽留流產。 一、診斷 (一)臨床表現 1．停經史：停經後可有早孕反應，但不久即消失。 2．可有先兆或難免流產的癥狀，但往往無癥狀或僅有少量出血。 3．已至中期妊娠，但孕婦未感腹部增大，亦無胎動或感胎動消失。 4．婦科檢查：子宮頸口閉，子宮體積比孕周小，質地不軟，未聞及胎心。 (二)輔助檢查 1．超聲顯象可見子宮腔內胚囊不規則，囊內反射波紊亂，無胎心搏動。 2．尿妊娠實驗陰性。 二、治療 (一) 刮宮 適用於子宮小於12周時，術時應用宮縮劑，慎防子宮出血和穿孔。一次不能刮凈時，可5～7日後再次刮宮。刮宮前可進行以下準備性治療： 1．己烯雌酚5～10mg，每日3次，口服或肌注，連用3～5日，作流產前準備。提高子宮肌對催產素的敏感性。 2．血常規，血小板，出、凝血時間、血型、血纖維蛋白原和凝血酶原時間測定。必要時作凝血塊觀察試驗。若凝血功能異常時應酌情輸新鮮血和纖維蛋白原等。 3．術前給抗感染藥物。 (二)藥物引產 子宮大於12周者，催產素5～10u加於5％葡萄糖液，靜滴，也可用前列腺素或利凡諾羊膜腔外注射等法進行引產。習慣性流產 指流產連續發生三次或以上者，其臨床過程與流產相同。 一、診斷 (一)臨床表現 1．病史：連續三次或以上流產的病史，長期接觸苯、鉛、汞等毒物，酗酒和吸煙史。 2．臨床表現與流產相同。 3．婦科檢查：有時可見宮頸嚴重撕裂、生殖道畸形和子宮發育不良等。 (二)輔助檢查 1．測定夫婦雙方ABO和Rh血型。 2．測定女方甲狀腺功能、血糖、腎功能、血壓，以除外內科併發症。 3．夫婦雙方染色體核型。 4．檢測夫婦雙方免疫不合的有關抗體。 5．精液分析。 6．卵巢功能監測。 7．子宮輸卵管碘油造影了解有無生殖道畸形、粘膜下肌瘤和子宮頸內口閉鎖不全等。 8．超聲顯象了解子宮頸內口閉鎖不全。 二、治療 1．治療內科疾病。 2．醫學助孕：染色體核型為t(D／D)或t(D／G)時不宜再生育，或作AID。其他核型異常應作遺傳諮詢。 3．免疫因素：作針對性治療。 4．子宮病變因雙角子宮、子宮縱隔、肌瘤、宮頸內口閉鎖不全等病變而反覆流產者，可在非孕期行手術糾治，術後至少避孕3個月以上。 5．孕期處理：針對病因進行不同的保胎處理，持續到超過以往流產的孕月。有習慣性流產史者，基礎體溫上升後持續18日不下降，提示早孕，若尿妊娠試驗陽性，可按先兆流產進行保胎。 6．子宮頸內口閉鎖不全：在孕16～22周時，用粗絲線將子宮頸內口作荷包、褥式或間斷縫合，慎防刺破胎膜，留線尾長2cm以備拆線。術前、術時和術後給鎮靜劑、黃體酮，住院觀察至超過以往流產的孕月。禁性交、避免體力勞動，定期檢查至孕36周入院待產。於妊娠足月有臨產先兆或胎膜破裂時或擬行選擇性剖腹時拆除縫線。如縫合後有流產徵象，且保胎失敗時，及時拆除縫線，以免流產時造成宮頸嚴重裂傷。第二節 妊娠劇吐 妊娠劇吐是指孕婦在妊娠早期出現的嚴重早孕反應，噁心、嘔吐頻繁，不能進食，影響身體健康，甚至威脅孕婦生命者。 一、診斷 (一)臨床表現 1．一般在停經40日前後出現的嚴重早孕反應，噁心、嘔吐逐漸加重直至嘔吐頻繁，幾 乎持續不停，影響進食。嘔吐物中有膽汁或咖啡渣樣物。 2．口乾、尿少，重度時神疲力乏，卧床不起，言語無力，明顯消瘦，皮膚粘膜乾燥，眼球下陷。3．脈搏增速，體溫輕度升高，血壓下降。4．黃疸，意識模糊，昏睡。 5．婦科檢查：陰道和子宮頸著色，質軟，子宮大小與孕周相符。 (二)輔助檢查 1．尿量少，尿比重升高，尿酮體陽性。 2．血紅細胞計數及細胞比容、血紅蛋白上升。 3．血鉀、鈉、氯和二氧化碳結合力下降。 4．血尿素氮、尿酸、肌酐、谷丙轉氨酶、膽紅素和血酮體升高，必要時測pH。 5．眼底檢查，偶可見視神經炎和視網膜出血。 6．超聲顯象見胚胎影象。 7．心電圖反映心肌功能狀況。 二、治療 1．住院治療，了解思想情緒、解除顧慮和恐懼心理，給精神支持。 2．按患者意願選擇飲食，少食多餐為原則。無法進食者可禁食1～3日。 3．按病情補充水、鹽和熱能。常用5％葡萄糖液、10％葡萄糖液、生理鹽水和復方碳酸氫鈉液等等，必要時增加鉀、鈉和氯。禁食時每日補液量3000ml左右，同時補充氯化鉀、維生素C及維生素B6，肌注維生素B1。合併代謝性酸中毒時，應根據CO2結合力，靜脈補充碳酸氫鈉溶液。每日尿量至少應在1000ml以上。 4．補充複合維生素B和葉酸。 5．適當應用止吐劑和鎮靜劑。 6．積極治療無效，且有下列情況時應考慮終止妊娠：持續黃疸、持續蛋白尿、多發性神經炎、體溫持續38攝氏度以上且心率110次／min以上，出現精神癥狀。第四章 異位妊娠第一節 輸卵管妊娠 輸卵管妊娠系指受精卵在輸卵管內著床發育，發病部位以壺腹部最多，約佔55％～60％；其次為峽部，再次為傘部，間質部最少。 一、診斷 (一)病史 有盆腔炎、子宮內膜異位症、不孕史或以往有過輸卵管妊娠。 (二)臨床表現 1．停經：80％患者主訴有停經史，除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，大都有6～8周的停經史。有少數患者因有不規則流血，誤認為月經來潮而自訴無停經史。 2．腹痛：為就診的主要癥狀，早期時常表現為患側下腹隱痛或酸脹感，當輸卵管妊娠流產或破裂時，患者突感下腹一側撕裂樣疼痛，常伴噁心、嘔吐。當血液局限於患部，主要為下腹痛；當血液從下腹流向全腹，疼痛則向全腹擴散；血液積聚在子宮直腸凹陷處時，出現肛門墜脹感。 3．陰道不規則出血：量少，一般不超過月經量，色深褐或紅，淋漓不凈，並可有宮腔管型組織物排出。 4．內出血：因腹腔內急性出血，患者可出現暈厥，休克，其嚴重程度與腹腔內出血量及出血程度成正比。 5．檢查 (1)婦科檢查：陰道後穹窿飽滿、觸痛、宮頸有舉痛，宮體稍大，子宮一側或後方可觸及塊物，質如濕麵糰，邊界不清楚，觸痛明顯。 (2)腹部檢查：有腹腔內出血時，腹部有明顯壓痛，反跳痛，患側為重，可有輕度肌緊張，出血多時叩診有移動性濁音。 (三)輔助檢查 1．尿好娠試驗陽性，但陰性並不能排除輸卵管妊娠。 2．血β-HCG放免測定靈敏度高，血β-HCG陰性可排除異位妊娠。由於β-HCG在停經3～4周時即可顯示陽性，故可用以輔助早期診斷宮外孕。 3．超聲診斷：早期輸卵管妊娠時，B超實時顯象，可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區。如見妊娠囊位於子宮以外更可確診。如輸卵管妊娠已破裂可見盆腔內有積液。 4．後穹窿穿刺：疑有腹腔內出血者，可用18號長針自陰道後穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結果。內出血量多，腹部有移動性濁音時，可作腹腔穿刺，抽出不凝血液即為陽性。 5．腹腔鏡檢查：適用於早期病例及診斷不明確的病例。腹腔鏡直視下可見輸卵管妊娠的病灶，破裂口，盆腔內出血或腫塊形成等。患者腹腔內出血量多及休克情況下禁忌作腹腔鏡檢查。6．子宮內膜病理檢查：適用於陰道出血較多的患者，目的是排除宮內妊娠，病理切片中僅見蛻膜而無絨毛，或呈A-S反應；但如內膜為分泌反應或增生期並不能除外輸卵管妊娠。（四）鑒別診斷：應與流產、黃體破裂、急性輸卵管炎、卵巢腫物蒂扭轉鑒別。 二、治療 (一) 手術治療1.輸卵管妊娠治療原則以手術為主，一般確診後即行手術。 2.手術方式一般採用輸卵管切除術，適應於出血量多，休克患者。3.對有生育要求的年輕婦女可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式。如壺腹部妊娠行輸卵管切開術取出孕卵；傘端妊娠行孕卵壓出術；峽部妊娠可行病灶切除、斷端吻合術；間質部妊娠應爭取在破裂前手術，行子宮角部楔形切除及輸卵管切除術。上述各種手術，如有條件者均可在腹腔鏡下進行。術後應在切除輸卵管或血液中查找絨毛，如未見，應於術後每日測定β-HCG，可疑持續妊娠時，採用MTX，用法同保守治療。自體輸血：缺乏血源情況下可採用，回收腹腔內血液應符合：妊娠<12周，胎膜未破，出血時間<12h，血液未污染。每100ml血中加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，6-8層紗布過濾後輸回體內，自體輸血400ml補充10%葡萄糖酸鈣10ml。 (二) 藥物治療 主要適用於未破裂，要求保留生育功能者。 1．適應證一般認為符合下列條件者可採用藥物治療。 (1)輸卵管妊娠直徑＜3cm。 (2)輸卵管妊娠未破裂。 (3)無明顯內出血。 (4)血β-HCG＜2000IU/L。 2．用藥方法 (1)全身用藥：常用甲氨蝶呤1mg/kg，每隔日1次，肌注，共4日。同時用甲醯四氫葉酸鈣0.1mg/kg隔日肌注一次，共4日(二者交替應用)。 (2)局部用藥：在B超引導下或經腹腔鏡直視下將甲氨蝶吟直接注入孕囊或輸卵管內。 (三)注意 1．手術應保留卵巢，除非卵巢有病變如腫瘤等必須切除者。同時需仔細檢查對側卵巢。 2．治療期間需密切觀察一般情況，定期測體溫、血壓、脈搏、腹部體征及婦科陽性徵變化，B超及尿HCG轉陰狀況，如效果不佳，β-HCG持續上升，急性腹痛，破裂時，應及早手術。保守治療3個月後可隨訪輸卵管碘油造影，了解患側輸卵管情況。第二節 卵巢妊娠 卵巢妊娠指受精卵在卵巢內著床和發育。卵巢妊娠術前診斷困難，一般在術時才得到明確診斷。 一、診斷 (一)臨床表現 1．常有宮內節育器避孕史。停經史或不伴早孕現象。 2．腹痛下腹隱痛，破裂時往往有劇烈腹痛。 3．破裂後若伴大量腹腔出血，可出現休克等徵象，與輸卵管妊娠破裂型相同。 4．檢查 (1)婦科檢查：宮體正常或稍大，子宮一側或後方可觸及塊物，質囊性偏實，邊界不清楚，觸痛明顯。 (2)腹部檢查：有腹腔內出血者，腹部有明顯壓痛，反跳痛，叩診有移動性濁音。 (二)輔助檢查 1．尿妊娠試驗陽性，但陰性不能排除。 2．血β-HCG放免測定靈敏度高，有助於卵巢妊娠早期診斷。 3．超聲診斷見子宮增大，宮腔空虛，宮旁有低回聲區，如見妊娠囊位於卵巢更可確診。如已破裂可見盆腔內有積液。 4．後穹窿穿刺及腹腔穿刺適用於疑有腹內出血者，抽出不凝血。 5．腹腔鏡檢查有助於早期診斷，已有腹腔內出血及休克情況下一般禁忌作腹腔鏡檢查。 6．診斷性刮宮排除宮內妊娠，內膜病理應結合病情作出診斷。 (三)診斷標準 1．患側輸卵管必須正常。 2．胚囊種植於卵巢。 3．卵巢及胚囊必須以卵巢固有韌帶與子宮相連。 4．胚囊壁上有卵巢組織。 二、治療 1．疑卵巢妊娠者應立即收住院，密切觀察病情變化。 2．一經診斷就應手術治療，可根據病灶範圍、情況作卵巢楔形切除、卵巢妊娠切除、卵巢切除或患側附件切除。可行開腹或腹腔鏡手術。第三節 宮頸妊娠 宮頸妊娠系指受精卵在子宮頸管內著床和發育。是一種極為罕見的異位妊娠，多見於經產婦，是嚴重的病理妊娠情況，不但影響患者健康，且能危及生命。 一、診斷 (一)臨床表現 1．停經史伴早孕反應。 2．持續性陰道流血，量由少到多，也可為間歇性陰道大量出血以致休克。 3．無急性腹痛。 4．伴有感染者出現腹痛，體溫升高。 5．婦科檢查：宮頸變軟，呈紫藍色，不成比例增大，宮頸可大於或等於子宮體的大小，宮頸外口部分擴張，邊緣薄，內口緊閉。宮體大小及硬度均正常。 (二)輔助診斷 1．尿妊娠試驗陽性。 2．B超檢查顯示子宮增大但宮腔內末見妊娠，宮頸增大，頸管內見到妊娠囊。（三）鑒別診斷：易誤診為流產，應注意宮頸特異性改變。二、治療 1．可疑宮頸妊娠應即入院治療。 2.一經確診，即需清除妊娠產物，一般都在妊娠12周以前發現，故可採取刮宮術清除妊娠物。由於刮宮時可能發生不可控制的流血，故在術前應作好輸血、搶救準備。如刮宮術後頸管不易收縮，胎盤附著面血竇不能關閉，常引起大出血，可用紗條壓迫，前列腺素、麥角新鹼局部注射，或環形縫合宮頸止血。如出血不止，則考慮全子宮切除。術後應予抗生素控制感染。 3.MTX治療後刮宮：胚胎死亡後在刮宮，用法：術前MTX 50mg/日，共5日，或MTX 50mg/m2單次肌注，應同時給四氫葉酸0.1mg/kg防止毒性反應。第四節 腹腔妊娠 腹腔妊娠是指妊娠位於輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內。分原發性及繼發性兩種，前者系指孕卵直接種植於腹膜、腸系膜、大網膜等處，極為少見。而後者大部分為輸卵管妊娠流產或破裂後胚胎落入腹腔，部分絨毛組織繼發植入盆腔腹膜或鄰近臟器表面，繼續發育。腹腔妊娠由於胎盤附著位置異常，血液供應不足，故胎兒不易存活至足月，圍生兒病死率高達90％。 一、診斷 (一)病史 大多數患者病史中有輸卵管妊娠流產或破裂的癥狀。即停經、腹痛及陰道流血。以後陰道出血停止，腹部逐漸增大。 (二)臨床表現 1．孕婦一般無特殊主訴。隨著妊娠月份增多腹部逐漸增大，腹痛也日益加重。 2．有時可有噁心嘔吐、噯氣、便秘、腹痛等癥狀。 3．患者自感此次妊娠和以前的妊娠不同。自感胎動明顯，由於胎動孕婦常覺腹部極度不適。 4．如胎兒死亡，妊娠徵象消失，月經恢復來潮，腹部隨著死胎縮小而相應縮小。 5．體檢：子宮輪廓不清，胎兒肢體甚易觸及，胎位多異常以橫位或臀位為多；胎心音異常清晰，胎盤雜音響亮；宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小，偏於一側，有時子宮輪廓不清。胎兒位於另一側。 (三)輔助檢查 1．尿妊娠試驗陽性。 2．B型超聲檢查宮腔空虛，其旁有一囊性塊物，內有胎兒。 3．X線檢查正位片顯示胎兒位置較高，胎體貼近母體腹壁，肢體伸展，有時可見鈣化石胎。側位片如見胎兒骨骼與母體脊柱重疊，對診斷甚有幫助。 二 治療 1．一旦確診後應立即手術，術前必須做好輸血準備。 2．腹腔妊娠胎兒常在妊娠期死亡，死亡數月後胎兒逐漸縮小，成為乾屍或石胎，而周圍的臟器大網膜等包圍死胎，形成結締組織包囊，因此手術取出胎兒時必需注意避免損傷鄰近器官。 3．胎盤往往與腸管及其他臟器粘連，不易剝離，勉強剝離，出血必多，故手術時可僅取出胎兒。 4．如胎兒死亡已久，胎盤血液循環停止，則剝離始盤往往不太困難，可將胎兒、胎盤一次完全取出。 5．胎盤剝離有困難時可僅取出胎兒，以腸線在靠近胎盤處結紮臍帶，讓胎盤留在腹腔內，經過一段時間後，多可逐漸吸收。 6．如胎盤附著在輸卵管、闊韌帶和子宮、大網膜等處可連同附著臟器一併切除。 7。術後應加用抗生素，控制感染，特別是胎盤未取出者。第五章 婦科急腹症第一節 黃體破裂 排卵後卵巢囊性黃體持續存在或增大，或黃體血腫含血量多，發生破裂，引起腹痛及內出血，嚴重者可發生出血性休克。 一、診斷 (一)病史 詢問月經史，有無停經史及早孕反應，有無不規則陰道流血。黃體破裂常發生在月經前期，基礎體溫上升的第12～14日左右。 (二)臨床表現 1．腹痛：未破裂前常有下腹隱痛，一旦破裂，即出現劇烈腹痛。 2．內出血：出血少可無癥狀，出血多時面色蒼白、脈搏增速、血壓下降、四肢厥冷，甚至休克。 3．下腹局限性壓痛及反跳痛，內出血多者腹部轉移性濁音陽性。 4．婦科檢查：宮頸有舉痛，後穹窿飽滿有觸痛，宮體正常大小，患側可扣及邊界不清之塊物，壓痛明顯。 (三)輔助檢查 1．尿妊娠試驗陰性，血β-HCG正常範圍。 2．後穹窿穿刺抽出新鮮或陳舊血，含小血塊及血不凝，內出血多者可行腹腔穿刺。 3．B超檢查顯示盆腔積血多少，有無腫塊及其位置、大小、形狀。 4．診斷不明確可作腹腔鏡檢查。 二、治療 (一)保守治療 內出血少，血流動力學穩定者，可保守治療。卧床休息，嚴密觀察。 (二)手術治療 1．急腹痛、內出血癥狀明顯或伴休克者，剖腹行卵巢部分切除或修補術，必要時可行一側卵巢切除。同時給予輸血及抗休克治療。 2．亦可在腹腔鏡下手術或電凝治療。第二節 卵巢囊腫蒂扭轉 卵巢囊腫蒂扭轉常發生於蒂較長、活動度大、中等大小的不均質卵巢腫瘤，如卵巢成熟性畸胎瘤。當患者體位發生改變，或妊娠期、產褥期子宮位置改變時，易發生扭轉。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．下腹疼痛：突然發生下腹一側劇烈疼痛，陣發性，疼痛與體位變動有關。可伴有噁心、嘔吐、低熱等。 2．下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 3．婦科檢查：在子宮一側捫及張力較大觸痛性腫塊，與子宮相連的蒂部位有固定壓痛點。 (二) 輔助檢查 1．B超檢查提示盆腔腫塊部位、大小、性質。 2．白細胞計數升高。 二、治療 一旦明確診斷，立即剖腹探查，切除腫瘤，並應注意以下幾點。1. 因腫瘤性質不清，術前應作好擴大手術範圍的準備，並向家屬交代。2. 切斷瘤蒂必須在扭轉部位以下的正常組織部位。 3. 鉗夾蒂部前不得先回復扭轉，以防血栓脫落。 4．常規剖視患側卵巢，並檢查對側卵巢，如疑有惡性病變應送冰凍切片病理檢查，根據患者年齡、腫瘤性質等決定進一步手術方案。第三節 卵巢囊腫破裂卵巢囊腫破裂可分為自發性破裂和外傷性破裂兩種。前者是由於腫瘤生長迅速而致包膜破裂，後者可因腹部受撞擊、分娩時胎頭壓迫、腹腔穿刺、性交或婦科檢查用力不當引起。一、診斷 (一)病史 以往有卵巢囊腫病史，腹部撞擊，腹腔穿刺等病史。 (二)臨床表現 1．癥狀 (1)突然發生下腹劇烈疼痛，陣發性加劇。腹痛常起於破裂一側，繼而蔓延至全腹。 (2)可伴噁心、嘔吐，有的可伴內出血癥狀。 2．體征：患者呈痛苦面容，體溫升高，心率快，甚至出現休克表現。下腹壓痛、腹肌緊張，轉移性濁音陽性。 3．婦科檢查：宮頸舉痛，盆腔原有囊腫縮小或消失或輪廓不清。 (三)輔助檢查 1．B超檢查顯示盆腔腫塊，並可見後陷凹有積液。 2．診斷不明者可作腹腔鏡檢查。 二、治療 1．一旦明確診斷立即行剖腹探查術。術中吸盡囊液，並送細胞學檢查。術中仔細檢查，確定囊腫性質，必要時送冰凍切片病理學檢查，根據囊腫性質決定手術方案。 2．有條件者可行腹腔鏡手術。第四節 漿膜下肌瘤蒂扭轉 漿膜下肌瘤可發生蒂扭轉而引起急腹症。 一、診斷 (一)病史 原有子宮肌瘤病史，並可有子宮肌瘤的其他癥狀。 (二)臨床表現 1．突然發生下腹一側持續性疼痛，甚至呈絞痛樣，伴噁心、嘔吐等癥狀。若發生壞死感染，則有腹膜刺激癥狀。 2．下腹扣及實質性腫塊伴壓痛。 3．下腹壓痛及反跳痛。 4．婦科檢查：子宮旁實質性腫塊，與子宮相連部分明顯壓痛，有的患者可伴子宮不規則增大。 (三)輔助檢查 1．B超檢查提示漿膜下子宮肌瘤。 2．診斷困難時可腹腔鏡檢查，明確診斷。 二、治療 1．一經診斷，應立即手術，切除扭轉之漿膜下肌瘤，並送冰凍切片病理檢查，蒂部縫扎止血。 2．妊娠合併漿膜下肌瘤蒂扭轉者，術後應給予鎮靜劑及保胎治療。 3．有條件者可行腹腔鏡手術。切除肌瘤後蒂部電凝止血或縫扎。第五節 子宮肌瘤紅色變性 紅色變性是子宮肌瘤的一種特殊形態的變性，多見於妊娠及哺乳期，少數可發生於月經期、絕經後期。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．原有子宮肌瘤病史。 2．突然發生的劇烈下腹疼痛，呈持續性，伴噁心、嘔吐、高熱、脈搏增快。 3．下腹相當於肌瘤部位有明顯壓痛及反跳痛。 4．婦科檢查子宮呈不規則增大，肌瘤部位觸痛明顯。 (二)輔助檢查 1．白細胞計數升高。 2．B超檢查提示子宮肌瘤。 二、治療 (一)妊娠期 1．妊娠期子宮肌瘤紅色變性多採取保守治療。 (1)住院卧床休息。 (2)支持療法，包括適當補液，糾正水與電解質失衡，貧血者可適當輸血。 (3)冰袋冷敷下腹部。 (4)適當用鎮靜劑和止痛劑。 (5)適當應用抗生素，可用青黴素。 2．手術治療：如保守治療無效，臨床癥狀加劇、高熱不退、疼痛劇烈難以控制，或肌瘤嵌頓影響繼續妊娠者，均應手術治療。 (1)孕早期：原則作人工流產術。 (2)孕中期：剖腹作肌瘤切除術，但操作要輕，盡量減少術中出血。術後應用宮縮抑製劑。 (3)孕晚期：若估計胎兒已成熟，可行剖宮產術，同時作病變肌瘤切除術。 (二)非妊娠期 非妊娠期子宮肌瘤紅色變性的處理原則基本同上。保守治療癥狀不緩解者應及時手術，根據病情及患者對生育的要求，切除子宮或作肌瘤切除術。第六節 殘角子宮妊娠 殘角子宮妊娠是指妊娠發生在殘角子宮內，由於殘角子宮肌層常發育不全，殘角子宮妊娠常在孕4～5個月時自然破裂，發生急腹痛和內出血。少數繼續妊娠者，以後發展為胎死宮內，妊娠至足月而胎兒存活者極少見。 一、診斷 (一)臨床表現 1．有生殖道畸形史、停經史及早孕反應。 2．癥狀：當殘角子宮妊娠發生破裂時，則引起急腹痛及內出血，嚴重時致休克。 (1)陰道出血：停經後陰道流血，呈持續性或間斷性不規則陰道流血。 (2)腹痛：常為下腹一側隱痛，持續性或陣發性。當發生破裂時，則突然發作下腹一側劇烈疼痛，繼之延及全腹。 (3)內出血癥狀：心跳加快，面色蒼白，出冷汗，甚至休克。 3．體征：當殘角子宮妊娠發生破裂時出現下腹壓痛，反跳痛，腹部轉移性濁音陽性，婦科檢查可發現宮頸舉痛，子宮略飽滿，子宮一側捫及腫塊，與子宮相連，壓痛明顯。 (二)輔助檢查1．B超：發現子宮畸形，腹盆腔有包塊或遊離液。2．HCG測定：尿β-HCG陽性，及血β-HCG 升高。 二、治療 一旦明確診斷立即手術，切除殘角子宮。第六章 外陰腫瘤第一節 外陰良性腫瘤外陰良性腫瘤有囊性及實性腫瘤。囊性腫瘤中有前庭大腺囊腫、尿道旁腺囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、中腎管囊腫、腹股溝管囊腫，臨床均較少見，體積小，除伴發感染外，臨床常無癥狀。實性腫瘤種類甚多，可來源於皮膚附件、結締組織、平滑肌、血管等不同組織。乳頭狀瘤發生於外陰皮膚或粘膜，多由慢性刺激或病毒感染導致上皮增生、表面覆以鱗狀上皮，間質為纖維結締組織。生長緩慢，惡變率2%～3%。一、診斷（一）臨床表現 1.癥狀：可見於任何年齡，多見於老年，常與萎縮性病變並存。多無癥狀或伴瘙癢。 2.體征：外陰或肛周可見單發或多發小而多的乳頭狀突起，呈菜花狀或疣狀，質略硬。（二）輔助檢查：局部活檢可明確診斷。二、治療以手術切除為主，術中可送冰凍切片檢查，如有惡變，應作廣泛女陰切除。色素痣色素痣是由皮膚色素細胞生長過度所致。其組織來源有表皮、間胚葉及神經組織。色素痣按生長的部位分為交界痣、內皮痣和複合痣。 一、診斷 1.色素痣多無癥狀，如因受長期刺激或摩擦，局部可出現瘙癢、疼痛或伴炎症、出血等，或位於外陰，常為交界痣或混合痣。 2.隆起或帶毛的色素痣很少惡變，平坦周邊活躍的痣惡變機會較大。二、治療 深部切除，其切除範圍應超過痣邊緣1cm。切線要垂直，具有一定的深度，達皮下筋膜上。不可切向痣中心，防止擴散，應避免切除不全、創傷性刺激、藥物腐蝕或取活檢。汗腺瘤 多起於外陰大汗腺，因汗腺管畸形，外陰汗腺阻塞擴大所致。 一、診斷 1．一般無癥狀，或伴瘙癢，多發於40歲以上婦女，發於大小陰唇，多為單發，如皮下隆起結節，大小約為1cm左右，個別可達4～5cm，色灰紅，質硬。 2.活體組織檢查確診。 3．當腫物表皮出現下凹或破潰時，臨床易於腺癌相混淆，應注意鑒別。 二、治療汗腺瘤一般為良性，可作局部切除，標本送病理檢查。纖維瘤 由纖維結締組織及少量肌纖維增生所致。多為良性，惡性變者罕見。 一、診斷 1．癥狀：多見於生育年齡婦女，一般無癥狀，偶因摩擦表面破潰。腫瘤過大可影響行動及性生活。 2．體征：外陰可見單發，綠豆至櫻桃大小，個別可如兒頭大贅生物，質硬，有蒂，色澤近於皮膚、前黃或深黃色，表皮有溝紋，粗糙多皺。腫瘤過大，發生水腫，粘液囊性變。 二、治療 局部手術切除，標本送病理檢查。脂肪瘤 因脂肪細胞增生所致，脂肪細胞分化成熟，間質內有纖維組織及血管。良性，發生率低。 診斷標準 （一）一般無癥狀，大陰唇或陰阜皮下基底較寬，呈半球形，腫物質地鬆軟，偶見分葉。 （二）必要時或體組織檢查確診。治療原則小者無癥狀不需治療，大者可手術切除。平滑肌瘤因肌細胞增生所致，生長緩慢，多為良性。 一、診斷 1．可見於成年婦女，無癥狀，瘤體大可有外陰下墜感，影響活動及性生活。 2．體征：腫瘤多位於陰唇及陰唇系帶的皮內或皮下。無蒂，甚廣，呈孤立狀，分葉或啞鈴狀，質韌，大小不一。 3．外陰平滑肌瘤很少>5cm，若直徑>5cm，有肉瘤變可能。 4．活體組織檢查可確診。二、治療 1．帶蒂肌瘤或淺表肌瘤，局部切除即可。 2．較深的肌瘤，應切開包膜，剜出肌瘤。 3．直徑>5cm者，術中應行冰凍切片檢查。血管瘤 為先天性，由無數毛細血管或海綿狀血管構成。起源於中胚葉，可分為毛細血管瘤、海綿狀瘤、老年性瘤及血管角質瘤四型。 一、診斷 1．多見於新生兒，一般無癥狀，瘤體大伴外陰部腫脹感。 2．體征：生長在大陰唇、陰阜，呈小紅血管痣或點、紅海綿狀腫物，柔軟，大小不一，直徑數毫米至數厘米。壓迫腫物，紅色可退去，放鬆又可恢復原狀。亦有當成年後血管瘤可停止生長或漸縮小。 3．輔助檢查：陰道鏡下可見增生、擴張的血管。 二、治療 1．較小者可以冷凍、電灼、激光治療。 2. 較大須行手術切除病灶，必要時可行植皮。因外陰血運豐富，術時出血多，術前充分準備，術中加強止血。三、預後：由於外陰血運豐富，常在手術後複發。淋巴管瘤由先天遺留的胚胎組織發展形成。分表淺局限性淋巴管瘤及深在性淋巴管瘤二種。 一、診斷 1．一般無癥狀，於外陰皮下形成多發或成群的大小不等的小泡或疣狀物。壓之破裂淋巴液溢出。深在性淋巴管瘤之局部皮膚呈瀰漫性肥厚突起。 2．病理活檢確診。應注意與非何杰金瘤或淋巴瘤鑒別。 二、治療 小者激光、電灼、放射性同位素等治療；較大者手術切除，必要時植皮。 第二節 外陰上皮內瘤變 外陰上皮內瘤變（VIN）是外陰鱗狀上皮癌的癌前病變，包括外陰上皮不典型增生及原位癌。外陰上皮內瘤變分為三級：VIN I級為輕度外明上皮不典型增生(異型上皮占外陰上皮的下1／3)；VIN II級為中度外陰上皮不典型增生(異型上皮占外陰上皮的下2／3)；VIIN III級為重度外陰上皮不典型增生(異型上皮占外陰上皮的下2／3以上，但未達全層)及原位癌(癌灶局限在上皮層內，未突破基底膜)。VIN不易發展為浸潤癌。 一、診斷 (一)臨床表現 1．曾有外陰瘙癢、皮膚破損、潰瘍等反覆發作的病史。 2．外陰瘙癢、皮膚破損、潰瘍形成等。 3．婦科檢查 (1)外陰上皮不典型增生：常見灰白色丘疹、斑點，單個或多個，分散或融合。有時見苔 蘚樣或角化不全的斑塊。粘膜病灶常為粉紅色或紅色斑點，有時見深棕色或赤褐色略高出表面的色素沉著。 (2)外陰原位癌：常為單一病灶，呈暗紅色、斑片狀，邊界清晰但不規則，有時見斑塊中間結痂，其下面有顆粒狀滲血面，向周圍緩慢擴散，中間不癒合。 (二)輔助檢查 1．甲苯胺藍局部染色法：外陰表面塗以1％甲苯胺藍液，3分鐘後用1％醋酸洗去外陰上被染的藍色，若在外陰表面無潰瘍部位仍保持藍色，可能為角化不全或不典型增生。稱為甲苯胺藍染色陽性。 2．外陰活組織檢查：在外陰有可疑的部位作多點活組織檢查，送病理檢查即可確診，在甲苯胺藍染色陽性部位取材可以提高陽性率。 二、治療 (一)藥物治療：適用於VIN I。 1％5Fu溶液局部濕敷，每日3次。 (二)物理治療 電灼、激光、冷凍治療均可選用。效果肯定，但是治療後局部皮膚的壞死潰瘍，癒合較慢。 (三)手術治療1．適用於VIN III及老年患者。 2. 手術的原則是既要盡量切除病灶，但又要盡量少毀損外陰，以免影響性功能。凡是甲苯胺藍染色陽性部位均應切除。在病灶外lcm處切除外陰皮膚，同時行外陰修復術。 3．陰蒂病灶的處理：年輕患者應盡量保留陰蒂。可用刀片刮凈病灶或用C02激光汽化。如行手術，應僅切除陰蒂皮膚，保留皮下脂肪。第三節 外陰惡性腫瘤外陰鱗狀細胞癌 外陰鱗狀細胞癌簡稱外陰鱗癌或外陰癌，占外陰惡性腫瘤的85％-95％。常見於絕經後婦女。 一、診斷 (一)病史 有外陰瘙癢，外陰白色病變，性病，外陰潰瘍經久不愈等病史。 (二)臨床表現 1．外陰瘙癢、灼熱感。 2．初起時感外陰局部小結節、潰瘍形成、排液增多，呈血、膿性排液。 3．病灶進一步發展則呈菜花樣或較明顯的潰瘍、基底部堅硬，並有疼痛或壓痛。 4．婦科檢查 (1)外陰任何部位如大、小陰唇、陰蒂、會陰體等處見乳頭狀贅生物，或為潰瘍型、浸潤型病灶。 (2)若伴繼發感染，局部可有味臭、血膿樣分泌物。 (3)晚期患者有腹股溝淋巴結腫大，單側或雙側，單個或多個，固定或活動，有時有破潰等。 (4)癌灶也可波及肛門、直腸、尿道、膀胱等。 (三)輔助檢查 1．細胞學防癌塗片檢查：在癌灶處刮取材料作塗片，巴氏染色後檢查找到癌細胞。 2。陰道鏡檢查：觀察外陰皮膚及病灶處有助於作定位活檢。 3．氮激光固有熒光：診斷儀檢查用其檢查外陰局部，病灶呈紫紅色。有助於作定位活檢。 4．影象學檢查：作B超或CT或MRl等檢查以了解盆、腹腔腹膜後淋巴結、病灶與周圍器官、組織的關係等，以便為制訂治療方案提供依據。 5．外陰病灶作多點活檢、活組織送病理檢查，即可明確診斷。 6．必要時作直腸鏡和膀胱鏡檢查。 (四)臨床分期採用FIGO(1989年)臨床分期。外陰癌的臨床分期(FIGO，1989) 0期 原位癌。 I期 (T1N0M0) 癌灶位於外陰和(或)會陰。病灶最大徑線≤2cm，淋巴結無轉移。 II期 (T2N0M0) 癌灶局限於外陰和(或)會陰，病灶最大徑線≥2cm，淋巴結無轉移。 III期 (T3N0M0) 不論腫瘤大小，但病灶直接蔓延下尿道和(或)陰道或肛門，和 (T3N1M0)(1) (或)區域局部淋巴結轉移(腹股溝淋巴結陽性)。 (T2N1M0)(2) IV期A (T1N2MO) (T2N2M0) 腫瘤侵犯下列任何部位：尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘膜、盆骨 (T3N2M0) 和(或)雙側區域淋巴結轉移。 (T4任何NMO) IV期B (任何T任何NM) 任何遠處轉移包括盆腔淋巴結。 說明：T原發性腫瘤；T1腫瘤局限於外陰，病灶直徑≤2cm；T2腫瘤局限於外陰，病灶直徑＞2cm；T3任何大小的腫瘤已擴散至尿道、陰道、會陰和(或)肛門；T4任何大小的腫瘤已浸潤膀胱和(或)直腸粘膜，包括尿道粘膜的上段和(或)固定於骨盆。 N局部淋巴結；N0未們及淋巴結；N1任何側腹服溝捫及淋巴結，但未增大且活動(臨床未疑轉移)；N2任何側腹股溝扣及淋巴結，增大，實質性，活動(臨床疑轉移)；N3淋巴結固定、融合或潰瘍形成。 M遠處轉移；M0臨床無轉移； M1a捫及深部盆腔淋巴結；M1b其他遠處轉移。 二、治療 (一)手術治療 外陰癌以手術治療為主。手術範圍趨向個體化，根據病灶大小、浸潤深度、有無轉移灶等而決定。 1．I期微小浸潤癌(浸潤深度小於5mm)：行外陰病灶廣泛局部切除術，手術切緣應距病灶邊緣1cm以上。切除標本應即刻送冰凍切片，以明確病灶基底的浸潤深度。 2．I期、II期病例：應行外陰根治術及腹股溝淋巴結清掃術。外陰的切緣應距病灶邊緣2-3cm。一般先行雙側腹股溝淺淋巴結清掃術，繼之行外陰根治術。切除的腹股溝淋巴結送冰凍切片檢查，如淋巴結已有轉移，應同時行盆腔淋巴結清掃術或加用放射治療。 (二)放射治療 晚期病例無法手術或年老體弱或合併嚴重內科疾病不能耐受手術者可行放射治療。 (三)化學藥物治療 晚期或複發病例根據病情可加用或單用化學藥物治療。 1．動脈化療常見方案為： (1)PAB方案：由順鉑、阿黴素、平陽黴素組成。 (2)MF方案：由氮芥、5氟尿嘧啶組成。 2．靜脈化療 PAC方案：由順鉑、阿黴素、環磷醯胺組成。三、隨訪 1．必須定期隨訪。 2．普及癌症知識，定期防癌普查。 3．外陰慢性疾病如外陰白色病變、外陰炎等應及時徹底治療，定期隨訪。可疑惡變者， 及時作活組織檢查。前庭大腺癌 前庭大腺癌是指生長於前庭大腺的腺癌，約佔外陰惡性腫瘤的1％。 一、診斷 (一)臨床表現1．早期無癥狀。2．局部腫塊呈暗紅色，質硬，表面光整。 3．腫瘤發展時，可延伸到大陰唇和陰道下部，固定，表面破潰。 4．婦科檢查 在外陰一側小陰唇內側深部捫及硬結，腫物長大時可延伸到大陰唇和陰 道下部，可推動或固定，表面潰爛，有膿血性分泌物。有時塊物可侵犯會陰與肛提肌。 (二)輔助檢查 1．陰道分泌物細胞塗片，巴氏染色，癌細胞陽性或陰性。 2．腫物取材作活組織檢查：顯微鏡下多見分化好的粘液腺癌，在癌腫周圍組織中見前庭大腺組織。 二、治療 1．早期時應作外陰根治術及雙側腹股溝淋巴結清掃術，如淋巴結已有轉移，應考慮加 作盆腔淋巴結清掃術。 2．晚期病例可行放射治療。3．複發及轉移病例可行化學藥物治療。外陰濕疹樣癌 外陰濕疹樣癌又稱佩吉特（Paget）病，是一種少見的具有特徵的、發展緩慢的外陰惡性腫瘤。為上皮內癌含典型的、有空泡形成的Paget細胞。 一、診斷 (一)臨床表現 1．外陰瘙癢、燒灼感、慢性潰瘍或外陰部腫塊。 2．病程長、發展慢，如合併腺癌，病情較重，易發生淋巴結及遠處轉移。 3．婦科檢查：病灶表面充血，結節狀隆起，皮膚增厚或局部硬結，中心形成潰瘍，底部發紅，邊界清晰，邊緣捲曲呈侵蝕樣。有時表面有脫屑，皮膚色素減退；一般病灶浸潤比較表淺。病灶最多見於大陰唇，也見於小陰唇和陰蒂。 (二)輔助診斷 1．局部活組織病理檢查：活檢時取材應有足夠的深度和寬度，如果組織取得太少，易造成漏診和誤診。 2．病理檢查：其特徵是在上皮內有Paget細胞浸潤。為大圓細胞，腦漿黑灰色，透亮或顆粒狀，細胞核呈囊泡狀，分裂相少。細胞內含粘多糖，用PAS、粘蛋白卡紅、品紅醛等染色均為陽性，可與外陰上皮內癌的大細胞相鑒別。 二、治療 (一)手術治療 手術應根據病灶範圍以及是否合併腺癌而決定其範圍。 1．真性上皮內癌不伴腺癌者應作較廣的局部切除，切除標本的邊緣應送冰凍切片，以明確手術範圍是否足夠。 2．局部複發者病灶較局限者可再作局部切除。 3．伴腺癌者應作外陰根治術及腹股溝淋巴結清掃術，如淋巴結陰性，預後較好。 (二)化學藥物治療 1％5Fu溶液或霜劑局部塗敷。 (三)物理治療 CO2激光治療局灶型病例有效。外陰黑色素瘤較少見，約佔外陰惡性腫瘤的2%～3%，多數由色素痣惡變所致，是一種惡性度極高，轉移傾向較早而廣泛的腫瘤。其轉移途徑除直接蔓延或淋巴系統轉移外，也可血行擴散達全身各部，發展迅速，預後不佳。一、診斷 （一）臨床表現：發病年齡多在50歲以上，多有色素痣史。好發於陰唇尤以小陰唇及陰蒂。病灶常有色素沉著、稍隆起、結節或表面有潰瘍，外陰瘙癢、出血、色素部位增大。 （二）輔助診斷：病理檢查可確診。採取較大範圍的局部切除。二、治療1．外陰廣泛切除及腹股溝淋巴結清掃術。2．免疫治療。3．放射治療、化療作姑息治療。第七章 陰道腫瘤第一節 陰道良性腫瘤 陰道組織主要由鱗狀上皮、結締組織和平滑肌所組成。陰道良性腫瘤很少見，常見的有乳頭狀瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、神經纖維瘤等。 一、診斷 (一)臨床表現 1．腫瘤小者無癥狀。 2．腫瘤較大者出現陰道下墜，性交不適或性交困難。 3．合併感染有陰道分泌物增多或陰道流血。 4．婦科檢查：陰道壁上見小的，大小不一，帶或不帶蒂，單個或多個腫瘤。 (二)輔助檢查 根據病理組織學檢查可明確診斷。 1．乳頭狀瘤：腫瘤表面為鱗狀上皮，乳頭向外生長，中心由結締組織構成。 2．纖維瘤：腫瘤切面白色或淡紅色，主要成分為纖維母細胞和膠原纖維組織。 3．平滑肌瘤：腫瘤為實性球形結節，表面光滑，與周圍肌組織有明顯界限。肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉而組成，呈游渦狀，摻有不等量的纖維結締組織。細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。 4．神經纖維瘤：腫瘤切面呈白色，半透明，鏡檢主要成分為神經鞘細胞和膠原纖維。 5. 陰道壁囊腫。 二、治療 (一)隨訪觀察 腫瘤較小無癥狀可以隨訪觀察。 (二)手術切除 1．腫瘤較大癥狀明顯者，可予手術切除。 2．腫瘤合併感染有破潰者。應先控制感染再手術切除。 3．陰道神經纖維瘤，易複發，手術切除後應定期隨訪。 第二節 陰道腺病 正常的陰道壁一般沒有腺體組織存在。陰道腺病指陰道壁或表皮下結締組織內出現腺體組織或增生的腺組織。 一、診斷 （一）臨床表現： 1．一般無癥狀，多見於青春期婦女。 2．如病變範圍廣泛，可有陰道分泌物增多，血性分泌物，陰道灼熱感，性交疼痛或接觸性出血。 3．婦科檢查：有多種表現：①腺病在陰道粘膜內，外表無異常。②見一個或多個囊性結構，大小不等，囊內有粘液。③在陰道穹窿或陰道前壁上1／3可見散在性小結節，一般約0．5-5mm直徑，呈粉紅色斑點顆粒，夾紅點的花斑狀或糜爛狀。④增生過多突出呈息肉狀或形成粘膜嵴。捫之呈硬粒感。 (二)輔助檢查 1．細胞學檢查：直接在陰道壁病變部位作刮片，如發現有粘液柱狀細胞或鱗化細胞即提示陰道腺病。 2．陰道鏡檢查：是診斷陰道腺病的可靠方法，於病灶處見有似宮頸口表面的轉換區，見腺體開口，腺囊腫或柱狀上皮島，亦可能見到白色上皮，點狀血管或鑲嵌等圖象。病變部位碘試驗不著色，在明道鏡下選擇活檢部位，可提高診斷率，並可對患者隨訪觀察，有利於早期發現癌前病變及癌變。 3．活組織檢查：是陰道腺病的確診依據。病灶多處活組織檢查見鱗形上皮內或是皮下結締組織中出現腺上皮及腺體組織即可確診。 二、治療 (一)局部治療 1．對有多發性病灶者可用局部燒灼，激光治療。 2．保持陰道高度酸性，使陰道pH為4左右，用0.5％-1％醋酸溶液沖洗陰道，增加陰道酸度，以促進腺上皮鱗化。 (二)隨訪 無癥狀的陰道腺病患者，亦應定期隨訪，每年檢查2次，作陰道細胞學及陰道鏡檢查，如有異常即作活檢。第三節 陰道上皮內瘤變 陰道上皮內瘤變(VAIN)是陰道癌的癌前病變，包括陰道鱗狀上皮不典型增生和陰道鱗狀上皮原位癌。 根據陰道鱗狀上皮異常細胞侵犯上皮的程度，VaIN可分為三級：I級為陰道上皮輕度不典型增生，即細胞異形性局限於上皮下1／3；II級為陰道上皮中度不典型增生即細胞異形性侵犯上皮下2／3；III級為陰道上皮重度不典型增生及原位癌，異常變化的細胞可達上皮全層，僅表面細胞成熟，上皮表面有一層扁平的細胞。陰道原位癌是指異常細胞已侵犯上皮全層。 一、診斷 (一)臨床表現 1．常無癥狀。 2．白帶增多，偶爾性交後見血性白帶或極少量陰道流血。 3．婦科檢查：陰道壁未見異常或有炎症表現。 (二)輔助檢查 1．陰道脫落細胞塗片可疑陽性或陽性。 2．陰道鏡檢查能識別孤立病灶，表現為白色上皮，鑲嵌、點狀、輕微粒狀結構。陰道鏡檢查陽性部位，作定位活組織檢查。 3．碘試驗陽性部位作活組織檢查。 4．活組織標本送病理檢查以明確診斷。應注意有無陰道癌同時存在。 二治療 (一)局部治療 1．電凝及CO2激光治療：治療時需注意局部組織破壞的深度。 2．5Fu軟膏局部應用：將5％5Fu軟膏放在陰道內，2周後作陰道鏡複查，觀察陰道病灶癒合情況。 (二)手術切除 根據病灶的部位、範圍、子宮存在與否可以採取不同的手術範圍，如局部病灶切除，部分陰道切除及全陰道切除術，年輕患者需行陰道重建術。 (三)綜合治療 CO2激光汽化及手術切除的綜合治療常用於VAIN合併CIN的病例，當病灶位於頸管內，可用CO2激光汽化陰道及外宮頸的病灶，然後行宮頸錐形切除或全子宮切除治療頸管內的病灶。第四節 陰道癌原發性陰道癌少見，僅占女性生殖道惡性腫瘤的1％—2％。多見於60歲以上的老年婦女。大部分由宮頸癌轉移引起。一、診斷 (一)臨床表現 1．早期可無癥狀。 2．不規則陰道流血特別是絕經後陰道流血，流血時間長短不一，量或多或少，多為接觸性出血。 3．陰道排液：當腫瘤表面壞死組織感染時陰道排液增多，排液可為水樣，米湯樣或混有血液。 4．晚期時可出現壓迫癥狀當腫瘤壓迫或侵犯膀骯及尿道，可引起尿頻、尿急及血尿，壓迫直腸可弓[起排便困難，里急後重，便血等。 5．晚期癌由於長期出血，全身耗損可表現為消瘦、惡液質、嚴重貧血等。 6．婦科檢查：在陰道內看到或捫及腫瘤，外生型腫瘤向陰道內生長，呈菜花狀或形成潰瘍，觸之易出血。結節型則向內生長，陰道粘膜仍光滑，看不見贅生物，此時需應用觸診，仔細捫摸才發現陰道粘膜變硬，無彈性。 (二)輔助檢查 1．病灶局部作細胞學檢查，可找到癌細胞。 2．陰道鏡檢查，在可疑部位行活組織檢查，可提高早期病變診斷率，最後確診需根據病理檢查。 3．臨床上繼發性陰道癌多於原發性。要診斷原發性陰道癌必須符合下列標準：①癌灶在陰道內；②子宮頸完整，活檢證實無癌存在；③其他全身各部位無原發性癌依據。 (三)臨床分期 採用國際婦產科聯盟(FIG01992)分期法原發性陰道癌的臨床分期(FIGO，Petterson，1992) 0期 原位癌。 I期 癌灶局限於陰道壁。 II期 癌灶擴展到陰道壁下組織，但未擴展到骨盆壁。 IIa期 癌灶擴展到陰道壁下組織，但未侵犯宮旁及陰道旁組織。 IIb期 癌灶擴展到宮旁組織，但未達到骨盆壁。 III期 癌灶擴展到骨盆壁或恥骨聯合。 IV期 癌灶擴展已超出真骨盆或已累及膀胱及直腸粘膜，但泡樣水腫不應屬Iv期。 IVa期 癌灶侵及臨近器官或直接擴展超出真骨盆。 IVb期 癌灶侵及遠處臟器。 二、治療 (一)放射治療 腔內加體外照射，腔內照射主要是針對陰道原發腫瘤區照射，劑量約6000cGy。體外照射主要是針對陰道旁組織，盆壁及其所屬淋巴區進行照射，採用四野垂直照射，組織劑量可達4000cGy。除陰道早期癌外均應配合體外照射。 (二)手術治療 1．陰道上段早期癌行子宮根治術和明道部分切除(陰道的切緣距癌灶邊緣至少3cm)及盆腔淋巴結清除術。 2．陰道下段早期癌行女陰陰道癌根治術及腹股溝淋巴結和盆腔淋巴結清掃術。 (三)化療 作為綜合治療的方法之一。按腫瘤類型選擇用藥，一殷採用順鉑、阿黴素、5Fu等作介入化療。如陰道內較大癌灶可先行介入化療，待腫瘤縮小後再行手術配合放療。第五節 陰道肉瘤 陰道肉瘤很少見，常見的類型有胚胎橫紋肌肉瘤(葡萄狀肉瘤)、平滑肌肉瘤、陰道內胚竇瘤等。幼女患者80％為葡萄狀肉瘤。陰道肉瘤惡性程度極高，其預後與肉瘤組織類型，侵犯範圍，早期治療，首次治療徹底性等有關。 一、診斷 (一)病史 葡萄狀肉瘤好發於幼女，2歲以內最多見。平滑肌肉瘤多見於40-60歲婦女。 (二)臨床表現 1．不規則陰道流血：嬰幼兒無外傷史有少量陰道流血要警惕此病；成年婦女常表現為月經過多及不規則陰道流血；老年婦女則表現為絕經後陰道不規則出血或有臭味的膿性分泌物。 2．陰道平滑肌肉瘤：患者主訴陰道塊物伴陰道和直腸疼痛。陰道塊物大小不一，直徑約3～10cm，腫瘤充塞陰道或突向外陰。 3．腫瘤充塞陰道時可影響性生活，下腹及陰道脹痛等。當腫瘤壞死潰瘍時，陰道內可排出組織碎片。 4．當腫瘤侵犯膀胱、尿道時可出現尿頻、尿急及血尿等泌尿系統癥狀。 5．婦科檢查：嬰幼兒必須在麻醉下行陰道檢查，可見陰道內有葡萄樣大小簇狀物，表面光滑，淡紅色，水腫樣，似多個息肉樣腫物。陰道平滑肌肉瘤為實性塊物。質軟、腫瘤繼續擴展可充塞陰道，甚至向外突出至會陰部。 (三)輔助檢查 取活組織病理檢查即明確診斷。 二、治療 以手術為主的綜合治療。 1．葡萄狀肉瘤治療原則以手術為主，一般主張行子宮根治術及陰道切除術及雙側腹股溝及盆腔淋巴結清除術，亦可行局部腫瘤切除術後加放射治療。化療對陰道肉瘤療效不肯 定，可作為綜合治療措施之一。化療藥物用VAC方案（長春新鹼、更生黴素、環磷醯胺）。 2．陰道平滑肌肉瘤的治療與其他生殖道平滑肌肉瘤相同，手術是首選的治療，化療作為輔助治療。第八章 子宮頸腫瘤第一節 子宮頸良性腫瘤 子宮頸良性腫瘤較惡性腫瘤少見。其種類有⑦鱗狀上皮乳頭狀瘤：為陰道部分宮頸局限性鱗狀上皮乳頭狀生長腫物；②乳頭狀纖維腺瘤：由腺上皮和纖維兩種成分組成；③絨毛狀腺瘤：來自宮頸內膜腸腺化生，有絨毛狀和絨毛管狀兩種；④平滑肌瘤：來自宮頸間質內肌組織或血管壁肌組織；⑤腺肌瘤：由纖維結締組織、平滑肌組織和腺體混合組成；⑥血管瘤：有毛細血管型和海綿狀血管型。 一、診斷 (一)臨床表現 1．多無明顯癥狀，多發生於生育年齡的婦女，少數發生在絕經期或老年婦女。 2．平滑肌瘤、腺肌瘤和血管瘤一旦出現癥狀，可表現為白帶增多、月經量增多或不規則陰道流血。3.平滑肌瘤可壓迫直腸以致出現里急後重，大便困難等。4．腺肌瘤患者可伴痛經。 5．婦科檢查 (1)鱗形上皮乳頭狀瘤：宮頸上見小乳頭狀突起，直徑很少見大於1cm，多為單發。 (2)乳頭狀纖維腺瘤：宮頸上見小的實性腫瘤。 (3)絨毛狀腺瘤：宮頸上見指狀乳頭狀生長。 (4)平滑肌瘤：宮頸上見實性腫塊，表面光滑，肌瘤長在宮頸一側者，可見宮頸不對稱，宮頸管和外口歪曲失去正常輪廓，宮頸展平等。 (5)腺肌瘤：宮頸上見腫瘤，其直徑有時可達5cm，有時見蒂掛於宮頸外口。 (6)血管瘤：宮頸上見緻密腫塊或有疏鬆、大小不一的紫紅色腫塊。 (二)輔助檢查 病理檢查即可明確診斷。 (三)鑒別診斷 1．鱗形上皮乳頭狀瘤需與尖銳濕疣、鱗狀細胞疣狀癌相鑒別。 2．乳頭狀纖維腺瘤、平滑肌瘤需與宮頸息肉、宮頸內膜息肉相鑒別。 3．絨毛狀腺瘤需與絨毛狀腺癌相鑒別。 4．腺肌瘤需與惡性中胚葉混合瘤、巨大宮頸息肉相鑒別。 二、治療 宮頸良性腫瘤應選擇手術治療，行局部腫瘤切除。由於腫瘤較大，切除後無法保留宮頸，常同時行全子宮切除。第二節 子宮頸上皮內瘤變子宮頸上皮內瘤變（CIN）是子宮頸癌的癌前病變，為一組子宮頸病變，包括子宮頸不典型增生及原位癌。一、診斷 (一)臨床表現 1．多數病例無自覺癥狀。 2．接觸性出血及白帶增多。 3．婦科檢查：子宮頸表面光滑或糜爛。 (二)輔助診斷 1．子宮頸刮片細胞學檢查：由於多數病例無自覺癥狀，因此定期普查，常規作子宮頸刮片細胞學檢查，是唯一發現子宮頸上皮內瘤變的診斷方法。凡塗片檢查II級以上(包括II級)應進一步檢查及處理。 2．碘試驗：將製備的碘溶液塗在宮頸上，若不染色是為陽性，說明鱗狀上皮不含或缺乏糖原。以便確定活檢取材部位，提高診斷率。 3．陰道鏡檢查：凡宮頸刮片細胞學檢查III級或III級以上者或II級塗片經炎症治療後，未見好轉者，均應行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面有無上皮及毛細血管異常，並選擇病變部位進行活檢，以便提高診斷的正確率。 4．宮頸和宮頸管刮取活組織檢查是確診宮頸上皮內瘤變最可靠的方法。一般選擇宮頸鱗、柱上皮交接部的3、6、9、12點處取4點活檢。或在碘試驗及陰道鏡下觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織需有一定深度，包含上皮組織和間質組織。 二、治療(一)CIN I者 暫按炎症處理，每3-6個月隨訪刮片，必要時再次活檢。(二)CIN II者 應選用冷凍、激光、電熨等治療。術後每3～6個月隨訪一次。 這3種物理治療，治療後都有陰道排液增多和(或)點滴狀陰道流血，故需保持外陰清潔。年老患者宮頸萎縮、頸管有粘連者，不宜行物理治療，可行子宮切除術。 (三)CIN III者 應行手術治療1．治療性宮頸錐形切除術適用於年輕患者希望保留生育功能者。應注意切除宮頸需行12處切片病理檢查有無浸潤癌。2．全子宮切除術適用於老年或已完成生育的年輕患者。 (四)隨訪 1．物理治療後需觀察局部癒合情況，全部癒合後，每3個月隨訪一次宮頸刮片細胞學檢查。 2. 隨訪過程中，若塗片反覆出現II級以上(包括II級者)，需進一步檢查，以確定宮頸病變有無發展，並判定治療方案。 3.CIN III級子宮切除後，應定期行陰道斷端塗片檢查，以防複發及癌變。第三節 宮頸癌宮頸癌常見者為鱗狀上皮癌，腺癌較少見。 一、臨床分期：FIGO 1995年修訂 子宮頸癌的臨床分期(FIGO，1995)0期原位癌(不列人浸潤癌治療效果統計中)。I期 癌局限於宮頸(癌擴展到宮體，在分期中不予考慮)。 Ia期 宮頸臨床前癌，即肉眼未見病變，顯微鏡下才能診斷，又稱早期浸潤、鏡下早期浸潤癌、原位癌早期浸潤等。間質浸潤最深5mm，寬度在7mm以內。 Ial期微灶間質浸潤癌，即鏡下見輕微間質浸潤，浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。 Ia2期鏡下可測量的微小癌，其浸潤間質深度為上皮或間質的基底膜下＞3mm，≤5mm，其水平方向播散不超過7mm。 Ib期 病變範圍超出Ia2期，臨床可見或不可見病變。血管間隙浸潤，血管內或淋巴管內有瘤栓不改變分期，但應註明，以便將來判斷是否影響治療效果。 Ibl期臨床見病灶直徑≤4cm者。 Ib2期臨床見癌灶直徑＞4cm者。II期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下l／3，宮旁浸潤未達盆壁。 IIa期 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤。 IIb期 癌浸潤宮旁為主，無明顯陰道浸潤。 III期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下l／3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者均列入III期，但非癌所致的腎盂積水及腎功能者除外。 IIIa期 癌累及陰道為主，已達下l／3。 IIIb期 癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者。 IV期 癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀骯粘膜及直腸粘膜。 IVa期 癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜。 IVb期 癌浸潤超出真骨盆，有遠處轉移。 二、診斷（一）臨床表現 1．癥狀：早期多無癥狀。主要癥狀是陰道出血、白帶增多，有接觸性出血。晚期病灶增大，陰道出血量多，白帶血性有臭味。此外有侵犯臨近臟器的相應癥狀。 2．體征：檢查宮頸可呈菜花狀，癌向內生長，宮頸、子宮、陰道被侵犯處均質硬，也可潰爛成洞。宮頸可局部浸潤、淋巴轉移，晚期血行轉移出現不同的癥狀。婦科檢查必須行三合診檢查，癌侵犯至宮旁時，主韌帶短縮，無彈性。（二）輔助檢查 1．宮頸脫落細胞學防癌塗片檢查。 2．陰道鏡檢查：對可疑部位行活檢。 3．宮頸活檢：如細胞學檢查及陰道鏡檢查均為陰性，可行宮頸管診刮術病理檢查確診。 4．宮頸腫瘤表面取活組織病理檢查。 5. 活組織病理學檢查最後確診。 三、治療（一）治療原則 1．手術適用於早期病例如I期及IIa期。 2．放療適用於各期宮頸癌病例。 3．化療是有效的輔助治療，既可用於手術或放療前後，也可用於晚期患者以及治療後複發或轉移的患者。 4．宮頸腺癌對放療敏感性較差，盡量爭取手術治療，若手術有困難，可於術前或術後加用放療。 (二)手術治療 手術範圍應根據不同病情、病理類型、細胞學分級等決定。 1．Ia1期可行筋膜外全子宮切除術。 2．Ia2期行子宮次廣泛切除術。如有淋巴、血管轉移應清除盆腔淋巴。 3．Ib期及IIa期應行子宮次廣泛切除術及雙側盆腔淋巴結清掃術。卵巢無器質性病變者可予保留。術後放置經腹膜外或經陰道放置導管以引流淋巴液及滲液，如引流液少，可在48～72h後取去。 術後保留導管5～7日，去除導尿管後注意排尿情況，並測剩餘尿。可在儘力排出尿液後放置導尿管測量，也可B超下測量。如剩餘尿超過50～100ml者，應繼續保留導尿管至排尿功能恢復正常。 4. 卵巢的去留：以上各期手術時，年輕患者卵巢正常可予以保留，如有可能術後放療，可行卵巢移位術，將卵巢移至放射野外。 (三)放射治療 1. 早期以腔內照射為主、體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內照射為輔。 腔內照射劑量：早期A點5000cGy／5周，宮腔2500cGy，穹窿2500cGy；晚期A點40000cGy／4周，宮腔1750cGy，穹窿2500cGy。 體外照射：針對盆腔淋巴區。早期兩側骨盆中部劑量4000～4500cGy；晚期全盆腔照射3000cGy左右，以後小野照射至骨盆中部劑量5000～5500cGy。 2. 放療後囑患者每日溫開水沖洗陰道，以防陰道窄縮、粘連。 3. 放療後應注意放射性膀胱炎和放射性直腸炎，可用藥物對症治療。 4. 病灶較大（Ib2）可腔內放療後72小時手術。細胞分化差，或組織類型不好（腺鱗癌、透明細胞癌等），可先放療，縮小後手術。 5. 術後切除殘端、宮旁或淋巴有轉移，可於傷口及陰道斷端癒合後行術後放療。 (四)化療 1. 適用於晚期或轉移複發病例，可採用化療為主的綜合治療。2. 也可作為手術、放療的輔助治療。 3. 常用化療方案有：FAVC方案（5氟脲嘧啶、阿黴素、長春新鹼、環磷醯胺），ADAT方案（阿黴素、順鉑、ATl258），或PBV方案（順鉑、平陽黴素、長春新鹼)。 動脈插管化療常用5氟脲嘧啶(5Fu)、環磷醯胺(CTX)、氮芥(HN2)、平陽黴素(BLM)、順鉑(CDDP)、阿黴素(ADM)等。 四、預防 1．加強衛生宣教及防癌普查教育，已婚婦女每年應接受普查一次。 2．積極治療宮頸炎及陰道炎。 3．積極治療宮頸上皮內瘤變，並密切隨訪。五、隨訪 1. 每月隨訪一次，半年後每3個月隨訪一次，1年後每半年隨訪一次，3年後每年隨訪一次。2．隨訪內容：①行陰道斷端塗片細胞學檢查。②行三合診盆腔檢查，注意有無宮旁轉移。3．隨訪過程中如有複發或轉移可疑者，應進一步檢查以明確診斷，從而積極治療。 第九章 子宮腫瘤第一節 子宮肌瘤 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，多見於30-50歲婦女。以宮體部肌瘤多見，少數為宮頸肌瘤。以肌壁間肌瘤為最常見，其次為漿膜下肌瘤合粘膜下肌瘤。 一、診斷 (一)臨床表現 1．癥狀出現與肌瘤生長部位、生長速度及肌瘤變性有關。與肌瘤數目、大小關係不大。 2. 多數患者無癥狀，僅於婦科檢查或B超檢查時偶被發現。 3．陰道流血：為最常見癥狀，肌壁間肌瘤表現為月經量增多，經期延長或周期縮短，粘膜下肌瘤表現為不規則陰道流血、月經過多，漿膜下肌瘤常無月經改變。 4．腹塊：下腹觸及實質性腫塊，不規則，質硬，特別是在清晨膀胱充盈時腹塊更為明顯。 5．白帶增多：肌壁間肌瘤可有白帶增多，粘膜下肌瘤更為明顯，當其感染壞死時，可產生多量膿血性排液，伴有臭味。 6．壓迫癥狀：肌瘤增大時常可壓迫周圍鄰近器官而產生壓迫癥狀，尤多見於子宮體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則產生尿頻、尿急，甚至尿瀦留；壓迫直腸產生排便困難。 7．腰酸、下腹墜脹、腹痛：一般患者無腹痛，常訴有下腹墜脹、腰背酸痛。漿膜下肌瘤蒂扭轉時可出現急腹痛。肌瘤紅色變性時，腹痛劇烈且伴發熱。 8．其他癥狀：患者可伴不孕，繼發性貧血等。 9．婦科檢查：子宮不規則增大，質硬、表面呈多個球形或結節狀隆起。若為粘膜下肌瘤，有時可見宮頸口或頸管內有球形實性塊物突出，表面暗紅色，有時有潰瘍、壞死。 (二)輔助檢查 1．超聲檢查：B型超聲顯象顯示子宮增大，失去正常形態，肌瘤區出現圓形低回聲區或近似旋渦狀結構的不規則較強回聲。B超能較準確地顯示肌瘤數目、大小及部位。 2．探測宮腔大小、宮腔形態及不規則突起。 3．宮腔鏡檢查：直接窺視宮腔形態，可見突出在宮腔內的肌瘤，明確診斷並指導治療方案。 二、鑒別診斷 子宮肌瘤需與以下疾病鑒別。 1. 妊娠子宮：有停經史，早孕反應，質軟，B超見胎囊、胎心或胎兒。 2. 卵巢腫瘤：多無月經改變，婦科檢查與子宮可分開，B超、腹腔鏡檢可鑒別。 3. 子宮腺肌症和腺肌瘤：有繼發痛經，進行性加重，子宮常為均勻增大，一般不超過妊2-3月大小。 4. 盆腔炎性腫物：有盆腔炎病史，婦科檢查腫物邊界不清，消炎治療後好轉。 5. 子宮畸形：無月經改變，B超可協助診斷。 三、治療 子宮肌瘤的處理，根據患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無變性、生育要求及全身情況全面考慮。 (一)隨訪觀察 如肌瘤小於妊娠10周子宮大小，無明顯癥狀或近絕經期患者，可3-6個月複查一次。 (二)藥物治療 凡肌瘤小於2個月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經年齡及全身情況不能手術者，可選擇下列藥物治療。 1．雄激素：丙酸睾丸素25mg，肌注，5～7日一次，共4次，經期每日注射一次，連用3日，每月總量不宜超過300mg。或甲基睾丸素5～10mg，口服，每日2次，每月用藥10～15日。 2．促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)：常用的國產藥物為LHRH-a(丙胺瑞林)150ug，肌注，每日1次，自月經第1日起，連續使用3～6個月。也可用亮丙瑞林（抑那通)3.75mg，每4周肌注一次，用3～6個月。用藥期間肌瘤明顯縮小，癥狀改善，但停葯後肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a不宜長期持續使用，以免雌激素缺乏導致骨質疏鬆症。GnRH-a更適用於擬行肌瘤的術前準備，使手術時易於剝離肌瘤，並減少術中出血。 3．米非司酮(息隱、Ru486)：米非司酮12.5～25mg，口服，每日1次，連續服3～6個月。不宜長期大量服米非司酮，以防抗糖皮質激素副作用。 4．三烯高諾酮(R2323，內美通)：三烯高諾酮2.5mg，口服，每周2次，連服3～6個月，用藥期間需隨訪肝功能。 5．子宮收縮劑的應用主要用於減少月經量，常用益母草沖劑口服，催產素10～20u肌注，或麥角新鹼0.2mg，肌注等。 (三)手術治療1．手術指征：（1）肌瘤大於妊娠10周子宮；（2）月經過多，繼發貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）粘膜下肌瘤；（5）宮頸肌瘤；（6）肌瘤生長迅速，可疑惡變；2．手術方式 （1）肌瘤切除術：年輕未婚或未生育，希望保留生育功能的患者，可經腹作肌瘤切除。有條件者可在腹腔鏡下手術切除肌瘤。 粘膜下肌瘤可在宮腔鏡下作肌瘤切除術，粘膜下肌瘤突出宮頸口或陰道內者，可經陰道切除肌瘤。 （2）子宮切除術：凡肌瘤較大，癥狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除或子宮全切術。若決定行次全子宮切除術，術前應詳細檢查宮頸除外宮頸癌或癌前病變，月經不規則者，術前應行分段刮宮，病理學檢查，除外子宮內膜病變。雙側卵巢正常者應考慮保留。若患者已絕經或年齡在50歲以上，徵得患者同意可同時作雙側附件切除，如患者不願切除，也可保留。子宮肌瘤術後仍需按常規定期隨訪。 (四)妊娠合併子宮肌瘤的處理 1．孕期無癥狀者，定期產前檢查，嚴密觀察，不需特殊處理。 2．妊娠36周後，根據肌瘤生長部位是否會發生產道梗阻及產婦和胎兒具體情況決定 分娩方式。若肌瘤位於子宮下段，易發生產道阻塞，胎頭高浮不能人盆者，應作選擇性剖宮產。 3．剖宮產時根據肌瘤大小、部位、患者情況決定是否同時切除肌瘤。 第二節 子宮內膜增生國際婦科病理學會（ISGP，1998）將子宮內膜增生分為單純型增生、複雜型增生和不典型增生。 1. 單純型增生，即囊腺型增生，為良性病變，1%可發展為子宮內膜癌。 2. 複雜型增生，即腺瘤樣增生，為良性病變，3%可發展為子宮內膜癌。 3．不典型增生，為癌前病變，30%可發展為子宮內膜癌，根據腺體增生情況和核異型情況分為輕、中、重度不典型增生。 一、診斷 (一)病史 1．年輕婦女可有多囊卵巢史，長期無排卵、不孕史。 2．月經失調史。 3．可有功能性卵巢腫瘤史。 (二)臨床表現 1．可以無癥狀，只是因其他疾病作診斷性刮宮時偶然發現。 2．有癥狀者主要表現為月經異常，如周期延長或不規則，經期延長甚至呈不規則陰道 流血，經量或多或少。 3．老年婦女可表現為絕經後陰道流血。 4．婦科檢查子宮無明顯異常。 (三)輔助檢查 1．B超檢查有時顯示子宮內膜增厚或宮腔內實質性佔位。 2．基礎體溫呈單相型。 3．分段刮宮或子宮鏡檢查。 4. 宮腔內活體組織病理學檢查為診斷依據。 二、治療 (一)孕激素治療 適用於年輕未婚或已婚未生育，希望保留生育功能者。各種人工合成的孕激素製劑均 可使用。常用藥物有： ． 1．17-α-己酸孕酮500mg，肌注，每周2-3次，連續用3個月為一療程。 2．醋酸甲孕酮250mg，肌注，每周2次，連續用3個月為一療程。 3．安宮黃體酮20mg，口服，每日1次，連服3個月為一療程。 4．甲地孕酮40mg，口服，每日1次，連服3個月為一療程。 以上藥物可選擇使用。療程結束後，待其撤葯流血後即作分段刮宮，內膜送病理檢查，如已轉為正常子宮內膜，並密切隨訪觀察。 (二)手術治療 無需生育以及藥物治療無效者可行全子宮切除術。第三節 子宮內膜癌 子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率有上升趨勢。本病多發生於絕經後或更年期婦女，少數可發生在40歲以下年輕婦女。 一、診斷 (一)病史 1．月經紊亂史，特別是子宮內膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。 2．合併肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。 (二)臨床表現 1．陰道流血：絕經後陰道流血，圍絕經期不規則陰道流血，40歲以下婦女經期延長或月經紊亂。 2．陰道異常排液：呈漿液性或血水樣。 3．晚期時因癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經而引起下腹及腰骶部疼痛。 4．婦科檢查：早期患者可無異常發現，稍晚期則子宮增大，有的可捫及轉移結節或腫塊。 (三)輔助檢查 1．細胞學檢查：採用宮頸外口及後宮窿塗片，或宮頸內、外口塗片及後宮窿塗片作細胞學檢查，可能提高陽性率。 2．B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小，宮腔內有無佔位性病變、子宮內膜厚度、肌層浸潤深度，以協助診斷。 3．分段刮宮：是確診本病的主要依據。先刮頸管，用探針探測宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別裝瓶固定送病理檢查。若刮取之組織量多且呈豆渣樣時，內膜癌可能性極大，應立即停止搔刮，以防子宮穿孔或癌灶擴散。 4．子宮鏡檢查：直視下明確宮腔內病變部位、範圍，可疑部位作活組織檢查，有助於發現較小的和早期病變。 5. 宮腔內活體組織病理學檢查是確診本病的依據。 (四)臨床分期 採用1988年FIGO子宮內膜癌的手術-病理。未手術者則採用1971年臨床分期。子宮內膜癌的臨床分期(FIGO，1971) 0期 腺瘤樣增生或原位癌(不列入治療效果統計)。 I期 癌局限於宮體。 Ia期 宮腔長度≤8cm。 lb期 宮腔長度＞8cm。 根據組織學分類，Ia及Ib期又分為4個亞期： G1高度分化腺痛； G2中度分化腺癌； G3未分化癌； G4未定級。 II期 癌已侵犯宮頸。 III期 癌擴散至子宮以外，但未超出真骨盆。 IV期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜。 IVa期 癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱。 IVb期 癌有遠處轉移。子宮內膜癌的手術分期(FIGO，1988) Ia期G123 癌局限在子宮內膜。 Ib期G123 侵犯肌層≤1/2 Ic期G123 侵犯肌層＞1／2。 IIa期G123 累及宮頸粘膜腺體。 IIb期G123 侵犯宮頸間質。 IIIa期G123 癌侵犯漿膜和(或)附件，和(或)腹腔細胞學檢查陽性。 IIIb期G123 陰道轉移。 IIIc期G123 盆腔和(或)主動脈旁淋巴結轉移。 IVa期G123 癌侵犯膀胱和(或)直腸粘膜。 IYb期G123 遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移有關分期的規定。 說明： 1．由於子宮內膜癌現已採用手術分期，以前使用的分段診刮區分I期或II期的方法不再應用。 2．少數患者先選用放療，仍採用FIGO(1982)的臨床分期，應予註明。 3．肌層厚度應和癌浸潤肌層深度一併測量組織病理學分級。 G1非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型≤5％。 G2非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型6％～50％。 G3非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型＞50％。病理分級的注意事項： (1)核呈明顯的不典型性，分級上應提高一級。 (2)對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗形細胞癌核的分級更重要。(3)有鱗化的腺癌按腺體成分的核分級來定。 二、鑒別診斷： 1. 圍絕經期功血：癥狀、體征與子宮內膜癌相似，分段刮宮病理學檢查可確診。 2. 老年性陰道炎：為血性白帶，陰道壁充血，可見粘膜下出血點。有時與子宮內膜癌並存，應予以注意。 3. 子宮內膜炎、宮腔積膿：擴宮後可見膿液流出，B超可協助診斷，應注意內膜癌合併積膿。 4. 子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉：分段刮宮，子宮鏡及病理檢查可鑒別。 5. 子宮肌瘤、子宮肉瘤、輸卵管癌：B超，刮宮病理檢查協助診斷。 三、治療 根據有無侵肌、宮頸管有無累及、組織類型及分化、患者個體情況決定治療方案。可用手術、放療、化療及激素藥物等綜合治療。 (一)手術治療 為首選治療方法。凡手術治療者均應送腹腔沖洗液或腹水作細胞學檢查。進入腹腔後，先注入200ml生理鹽水沖洗盆、腹腔，然後吸出沖洗液找惡性細胞。繼之再探查盆、腹腔及腹膜後淋巴結。 1．I期作筋膜外子宮切除或子宮次廣泛切除術及雙側附件切除術。適合於Ia、Ib期，癌細胞分化程度為I級或II級者；若Ia、Ib期病例癌細胞分化程度III級、病理組織學類型較惡性者(漿液乳頭狀癌、透明細胞癌、鱗腺癌)、Ic期病例，應同時行盆腔、腹主動脈旁淋巴結活檢或取樣。 2．II期行子宮廣泛切除術及雙側附件切除和盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。 (二)放射治療 1．癌細胞分化差的I、II期患者，宮旁有浸潤者，可先行術前放療。術前放療常用腔內放療，根據不同情況可給A點、F點劑量3000～4000Gy／3～4周，放療結束後2周手術。 2．癌細胞分化差者，深肌層浸潤者，宮頸已浸潤者，盆腔有轉移灶，血管淋巴管內有癌栓，腹膜後淋巴結轉移者，術後應補充放射治療。 3．不宜手術的I-II期病例，可單行放射治療。 (三)藥物治療 1．激素治療：不宜手術或放療或治療後複發等的晚期患者考慮首選激素，另外年輕Ia期患者，要求保留生育功能者，也可考慮慎重應用。常用藥物為：①17-羥己酸孕酮500mg，肌注，每日1次，連續用6-8周後，改為250mg，肌注，每日1次；或500mg次／周，肌注；②醋酸甲孕酮(progesterone acetate)即安宮黃體酮每日100mg～200mg口服6個月～1年；③三苯氧胺20mg，每日2次，口服。 2．化學藥物治療：晚期或複發病例，可聯合化療。方案有順鉑、阿黴素、環磷醯胺，或泰素與順鉑聯合應用。 （四）III、IV期治療同卵巢癌，採用手術、化療、放療及激素治療等綜合治療。第四節 子宮肉瘤 子宮肉瘤是起源於子宮肌層或子宮肌層內的結締組織或子宮內膜結締組織的一種惡性 程度極高的腫瘤，包括平滑肌肉瘤、內膜間質肉瘤、惡性苗勒管混合瘤。好發於中年婦女。 一、診斷 (一) 臨床表現 1．早期癥狀不明顯，隨腫瘤發展而出現癥狀。 2．異常陰道流血：表現為絕經後明道流血或月經異常，流血量或多或少。 3．腹痛：常訴小腹脹痛、隱痛。 4．陰道分泌物增多，呈漿液狀，帶血性，若合併感染則陰道分泌物混濁、膿性、伴臭味。 5．腹塊：子宮肌瘤惡變者常在腹部捫及塊物或塊物短期內迅速增大。 6．壓迫癥狀：腫塊增大壓迫鄰近器官可產生尿頻、尿急、尿瀦留、排尿困難、下肢浮腫等壓迫癥狀。 7．晚期病例出現貧血、發熱、消瘦及轉移灶癥狀，如咳嗽、咳血、下肢癱瘓等。8．婦科檢查：子宮增大，外形不規則，呈結節狀，質地偏軟。若肉瘤脫出於子宮頸口外，撿查時可見宮頸口紫紅色腫塊、質跪、易出血，可伴感染壞死。9. 手術切除標本，肉瘤剖面可見無旋渦狀結構，呈魚肉狀，有時伴出血壞死。(二)輔助檢查 1．B超檢查：顯示子宮不規則增大，肌層或宮腔內回聲紊亂或官腔內佔位性病變。彩色多普勒檢查顯示肌層內血供豐富。 2．分段刮宮：有效的輔助診斷方法，對內膜間質肉瘤和惡性苗勒氏管混合瘤的診刮陽性較高，而平滑肌肉瘤診刮可能取不到病變組織，多為陰性結果。 3．宮頸或宮頸管贅生物切除送病理檢查，有助於診斷。 4．肺部X線檢查以早期發現肺轉移。 (三)臨床分期 採用UICC分期標準，也可採用子宮內膜癌FIGO（1988）手術-病理分期。 二、治療 (一)手術治療 1．行全子宮或子宮次廣泛切除及雙側附件切除術，一般主張同時行盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術。 2．年輕、腫瘤局限、惡性程度低，可考慮保留卵巢，但若為子宮內膜間質肉瘤、惡性苗勒氏管混合瘤不宜保留卵巢。 (二)放射治療 1．腫瘤較大者術前加用放射治療，使腫瘤縮小，提高手術切除率。術後加用放射治療可減少術後複發率。 2．不宜手術者可單作放射治療，腔內放療總量2500cGy，體外照射總量5000～6000cGy。 (三)化學治療 化學治療作為綜合治療的一部分，常用化療方案如下。 1．VAC方案 長春新鹼：1.5mg/m2，靜注，第1日，每周1次，連用12次。 更生黴素：300μg/m2，靜滴，第1～5日。 環磷醯胺：250mg/m2，靜滴，第1～5日。 2．IEP方案異環磷醯胺（IFO）： 1.5g/m2，靜滴，第1～3天。（美司納（mesna）:0.3g,在用異環磷醯胺的0，4，8小時靜脈滴入） 表阿黴素（EPI-A）：60-80mg/m2，靜滴，第1天。順鉑（DDP）：70mg/m2，第1天。（四）隨訪子宮肉瘤惡性程度高，血行轉移，預後較差，臨床過程常較短，治療後應密切隨訪。第十章卵巢腫瘤 卵巢腫瘤是女性常見腫瘤，由於卵巢位於盆腔中，不易早期發現，就醫時多為晚期，死亡率較高。第一節 卵巢瘤樣病變 這是一類卵巢非腫瘤性囊腫或增生性病變，可為生理性，亦可為病理性。可發生於任何年齡，以育齡婦女多見。 一、分類 1．卵巢非贅生性囊腫 (1)卵泡囊腫，黃體囊腫，卵巢冠囊腫，卵巢單純囊腫。 (2)卵巢子宮內膜異位囊腫。 (3)卵巢生髮上皮包涵囊腫。 2．卵巢增生性病變 (1)雙側多囊卵巢綜合征。 (2)卵泡膜細胞增殖症。 (3)卵巢重度水腫。 二、診斷 (一)臨床表現 1．多囊卵巢綜合征患者常有月經失調、不排卵、不孕、毛髮增多等。 2．多數患者常無臨床癥狀，僅在婦科檢查或B超檢查時發現。較大囊腫可出現下腹墜脹或不適感，甚至腰骶部酸痛、性交痛。 3．婦科檢查：可發現子宮一例或雙側腫塊，囊性為主，表面光滑，直徑通常不超過5cm。 (二)輔助檢查 1．B超檢查提示一側或雙側卵巢囊性增大。 2．實驗室內分泌測定有助診斷。3．腹腔鏡檢查有助診斷，必要時作活體組織檢查以明確診斷。三、鑒別診斷 主要與卵巢腫瘤相鑒別，卵巢非瘤樣病變直徑多小於5cm,且可能隨月經周期有變化。 四、治療 1．一般需觀察2～3個月後複查，多數可自行消失。當發生扭轉、破裂引起急腹症時，需及時診斷，及時處理。多數卵巢非贅生性囊腫破裂不需手術，但腹腔內出血多者，應立即剖腹探查，行修補縫合術。 2．有以下情況者應行剖腹探查或腹腔鏡檢查 (1)囊腫超過6cm直徑。 (2)出現急腹症癥狀。 (3)觀察3～6個月，囊腫持續存在。 (4)絕經後婦女。 (5)不能排除闌尾炎、異位妊娠、卵巢腫瘤。第二節 卵巢上皮性腫瘤 卵巢上皮性腫瘤是最常見的一組卵巢腫瘤，來源於卵巢的生髮上皮。具有向各種苗勒上皮分化的潛能，向輸卵管黏膜上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸管黏膜上皮分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內膜腺上皮分化，形成子宮內膜樣腫瘤。各類腫瘤又有良性、交界性和惡性之分。一、診斷 (一)臨床表現1．癥狀 （1）早期常無癥狀。 （2）胃腸道癥狀：早期可有消化不良、便秘、噁心、腹瀉及腹部不適，漸漸出現腹脹。 （3）下腹包塊：以囊性或囊實性為主，中等大小，也有較大者，單側或雙側。惡性者表面高低不平，固定。 （4）壓迫癥狀：較大腫瘤壓迫可引起下肢浮腫、尿瀦留、排尿困難，並發腹水時可產生相應壓迫癥狀，如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。 （5）腹痛：當腫瘤內出血、壞死、破裂、感染時可致腹痛。發生扭轉時可產生急腹痛。惡性腫瘤侵犯盆壁、累及神經時，可出現疼痛並向下肢放射。 （6）月經異常：部分患者可有月經異常，表現為月經紊亂，不規則陰道流血、閉經、絕經後陰道流血等。 （7）惡液質：晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡液質表現，甚至出現腸梗阻。 2．體征 (1)腹部捫及腫塊，囊性或實性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移動性濁音陽性。 (2)婦科檢查：子宮一側或雙側腫塊，囊性或實性，表面光滑或高低不平。若腫塊實性，雙側性，表面不規則，則常為惡性。 (二)輔助檢查 1．B超檢查：了解腫塊來源、性質、大小，腫瘤壁是否光滑，囊腫內有無乳頭或實質性部分，有無腹水。 2．細胞學檢查：胸腔、腹腔穿刺抽取胸、腹水找腫瘤細胞有助診斷。 3．細針穿刺：固定盆底的實質性腫塊，可經陰道細針穿刺抽吸組織，送塗片或病理切片檢查。也可在B超指引下，經腹或經陰道用細針直接穿刺腫瘤取活體組織檢查。 4．腹腔鏡檢查：用於腫塊的鑒別，直視下正確估計病變範圍，明確期別，早期發現複發。 5．X線檢查：胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影，可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道關係。盆腔血管造影有助診斷。淋巴造影用來觀察有無淋巴轉移。 6．腫瘤標記檢測CAl25、CEA、胎盤鹼性磷酸酶、半乳糖轉移酶測定，有助診斷，但為非特異性。 7．病理組織學檢查手術標本送病理檢查可明確診斷。 (三)臨床分期 原發性卵巢惡性腫瘤的臨床分期(FIGO，1985) I期 腫瘤局限於卵巢。 Ia期 腫瘤限於一側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水。 Ib期 腫瘤限於兩側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水。 Ic期 Ia期或Ib期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤;或包膜破裂；或腹水含惡性細胞；或腹腔沖洗液陽性。 II期 一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散。 IIa期蔓延和(或)轉移到子宮和(或)輸卵管。 IIb期蔓延到其他盆腔組織。 IIc期IIa期或IIb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細胞；或腹腔沖洗液陽性。 III期 一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和(或)後腹膜或腹股溝淋巴結陽性，肝表面轉移定為III期。 IIIa期肉眼見腫瘤限於真骨盆。淋巴結陰性，但組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植。 IIIb期一側或雙側卵巢腫瘤，有組織學證實腹膜表面種植，其直徑＜2cm，淋巴結陰性。 IIIc期腹腔表面種植直徑＞2cm和(或)後腹膜；或腹股溝淋巴結陽性。 IV期 一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水有癌細胞，肝實質轉移。說明：Ic期及IIc期如細胞學陽性，應註明是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，應註明是自然破裂或手術操作時破裂(引自FIGO、Cancer Committee，1986)。 二、治療 原則上卵巢腫物直徑5cm以上，疑為卵巢腫瘤者，均需手術治療。其剖腹探查指征為：①絕經後婦女發現盆腔腫塊；②附件腫塊5cm直徑左右，觀察2個月，尤其是在服避孕藥後不縮小者；③附件實質性腫塊；④附件腫塊6—7cm直徑以上者；⑤盆腔腫塊診斷不明者。 (一)良性腫瘤 採取手術治療，手術範圍根據患者年齡而定。 1．年輕患者可行腫瘤剝出術或患側附件切除術。 2．45歲以上患者可行患側附件切除術或同時切除子宮。 3．50歲以上或絕經後患者行全子宮及雙側附件切除術。 4．切除的腫瘤標本需即刻剖視，有疑問者或有條件者即送冰凍切片病理檢查。 5．手術注意點①盡量完整取下腫瘤，以防囊內容物流出污染腹腔；②巨大卵巢囊腫可 行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小後取出，但須保護周圍組織防囊液污染種植；③抽吸液體 速度宜緩慢，以免腹壓驟降影響心臟負荷而致休克。 (二)交界性腫瘤 若冰凍切片病理報告為交界性腫瘤，手術範圍也應根據患者年齡、對生育要求及病變臨床期別而定。 1．原則上行全子宮及雙側附件切除術。 2．年輕未生育，要求保留生育功能者，在除外對側卵巢病變及其他部位轉移情況後，可行患側附件切除術。但術後必須定期隨訪。 3．若腫瘤破裂，術畢應沖洗腹腔(若為粘液性腫瘤，可用5％葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐沖洗)。術後以順鉑50mg腹腔化療2個療程。 (三)惡性腫瘤 以手術為主，輔以化療等綜合治療。 1．手術治療 (1)一經懷疑為卵巢惡性腫瘤應儘早作剖腹探查術，術時取腹水或腹腔沖洗液作細胞學檢查，然後作全腹盆腔探查及可疑病灶活檢，作出初步臨床分期，並評價手術之可能性。 (2)根據分期、患者全身情況決定手術範圍 ①早期病例行全子宮及雙側附件切除加大網膜切除、闌尾切除，同時行腹膜後淋巴結清掃及腹主動脈旁淋巴結清掃術；②II期以上晚期病例行腫瘤細胞減滅術，使腫瘤殘留病灶縮小到1．5-2cm直徑以下，包括全子宮及雙附件切除、大網膜及闌尾切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃，轉移灶切除，包括膀胱、腸及肝臟轉移灶的切除。 (3)保留生育功能的保守性手術 僅用於符合下列條件者：①臨床Ia期；②分化好的漿液性、粘液性、內膜樣腫瘤；③對側卵巢楔切，冰凍切片未發現異常；④大網膜活檢未發現異常；⑥年輕要求生育；⑧有條件隨訪，在完成生育後再切除子宮及對側卵巢。 2．化療：卵巢癌化療包括術前及術後化療，術前化療適用於晚期卵巢癌、大量腹水、估計手術切除有困難者，先行l-2個療程腹腔化療。而卵巢癌術後不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療。化療療程視病情而定，一般需6-12療程。以後改為靜脈化療。常用化療方案如下。 (1)PAC方案：順鉑75mg/m2，靜滴或腹腔，1日；阿黴素（表阿黴素或吡喃阿黴素）50mg/m2，靜注，1日；環磷醯胺750mg/m2，靜滴，1日，或僅用順鉑和環磷醯胺（PC方案），用法同上。(2)TP方案：泰素（taxol）135mg/m2，順鉑（DDP）75mg/m2，靜滴或腹腔，均為1日，間隔3周。 (3)注意事項：①順鉑有腎毒性，化療前需水化，補液3000ml左右，保證尿量≧2500ml。②平陽黴素可引起肺纖維化，終生劑量為360mg，化療期間注意肺功能。③泰素可引起過敏反應，化療前應用抗過敏葯，化療期間行心電監護。 3．激素治療：內膜樣癌可用孕酮類藥物與化療聯合應用，己酸孕酮500mg，肌注，每周2次，或甲羥孕酮片250mg-500mg每日1次，連用6個月-1年。 第一節卵巢生殖細胞腫瘤來源與原始生殖細胞，發病率僅次於卵巢上皮性腫瘤，多發生於兒童、青少年。卵巢畸胎瘤 畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細胞腫瘤，有多胚層組成，偶有單胚層成分，分成熟性（良性）和未成熟性（惡性），成熟性畸胎瘤多為單側，中等大小，內為皮膚、毛髮和油脂成分，也可見骨骼和牙齒，其頭結部分可惡變為鱗癌。未成熟畸胎瘤主要為原始神經組織，其有惡性程度逆轉的特徵。 一、診斷 (一)臨床表現 1．因腫瘤性質而異，成熟性畸胎瘤常無癥狀，僅在婦科檢查或B超檢查時發現。 2．腹脹、腹塊：隨腫瘤生長出現腹脹、腹塊，惡性者腫塊生長迅速，短期內增大，可伴腹水。 3．腹痛：畸胎瘤發生蒂扭轉時可產生劇烈腹痛。腫瘤穿破包膜可引起腹痛。 4．壓迫癥狀：腫瘤增大壓迫鄰近器官引起尿瀦留、排便困難等。 5．惡液質：晚期惡性腫瘤患者出現消瘦、貧血、發熱等癥狀，轉移灶癥狀。病情發展快。 6．腹部檢查：可捫及腫塊，大小不一，多為中等大小，多呈實性。腹水征可呈陽性。 8．婦科檢查：子宮一側們及腫塊，偶為雙側性，中等大小，實性或呈不均質。 (二)輔助檢查 1．X線檢查：盆腔平片可顯示畸胎瘤內有骨骼及牙齒陰影。 2．B超檢查：提示腫瘤部位、大小、性質、腹水。可顯示囊內骨骼、牙齒、實質性光團等特有圖象。 3．腹水細胞學檢查：找癌細胞。 4．血清AFP測定：未成熟性畸胎瘤AFP常呈陽性。 6．病理組織學檢查是診斷的依據。(三)分期見第二節 「原發性卵巢惡性腫瘤的臨床分期」。 二、治療 (一)手術治療 1．成熟性畸胎瘤行患側附件切除術或腫瘤剝出術，並應檢查對側卵巢。術中剖視標本，可疑惡性者送冰凍切片檢查。 2．未成熟性畸胎瘤有自未成熟向成熟轉化的特點，故對腫瘤局限在一側卵巢、包膜完整、無腹水、要求保留生育功能的年輕患者，可行患側附件切除，詳細檢查對側卵巢並剖視活檢。術後化療2～4個療程。 (二)化療 未成熟畸胎瘤術後化療常用方案。 1．VAC方案：長春新鹼1.5mg／m2，靜注，第1日，更生黴素5～7ug/kg，靜滴，第1～5日，環磷醯胺5～7mg/kg，靜滴，第1～5日。2．PVB方案：順鉑30mg/m2，靜滴，第1～5日；長春新鹼1-1.5mg/m2，靜注，第1～2日；博萊黴素或平陽黴素15mg/m2，靜注，第1-2日。 3．AFC方案更生黴素：400ug，靜滴，每日1次，共7-8日；5氟尿嘧啶：25mg/kg，靜滴，每日1次，共7-8日；環磷醯胺：5-7mg/kg，靜滴，每日1次；共7-8日。 上述方案可選擇使用，療程間隔3-4周。若病情穩定，一般用6個療程左右。 (三)隨訪 術後定期長期隨訪，注意有否複發。參見上皮性癌。卵巢無性細胞瘤 卵巢無性細胞瘤是卵巢生殖細胞腫瘤的一種，為中度惡性的卵巢實質性腫瘤，好發於青春期及育齡婦女。 一、診斷 (一)臨床表現 1．腹脹、腹痛：開始時癥狀不明顯，隨腫瘤發展而出現癥狀。 2. 腹塊：下腹腫塊多為實性、中等大小。少數可伴腹水。 3. 婦科檢查：子宮一側或雙側發現實質性腫塊，中等大小。多數病例性發育正常。(二)輔助檢查 1．B超檢查顯示子宮一側或雙側實質性腫塊。 2．病理組織學檢查是診斷依據。必須注意有無與其他類型生殖細胞腫瘤混合存在。 (三)臨床分期 見第二節 「原發性卵巢惡性腫瘤的臨床分期」。 二、治療 治療原則以手術為主，輔以放射治療及化療。 (一)手術治療 1．手術時首先詳細探查，包括腹腔沖洗液找腫瘤細胞；盆、腹腔臟器及腹膜淋巴結探查，橫膈、腹膜及大網膜多點活檢，以準確地作出臨床分期。 2．I期患者行全子宮及雙側附件切除術，並作腹膜後淋巴結清掃術。 3．II期以上患者行腫瘤細胞減滅術。 4．符合下列條件的年輕患者可考慮作患側附件切除術。 (1)腫瘤局限於一例卵巢，包膜完整、無粘連、無破裂。 (2)腫瘤小於10cm直徑。 (3)純無性細胞瘤。 (4)無腹水，腹腔沖洗液未找到惡性細胞。 (5)無卵巢外腫瘤證據。 (6)無淋巴結轉移，對側卵巢檢查正常。 (7)無性腺發育不良。 (8)要求保留生育功能，且有隨訪條件者。 (二)放射治療 晚期、複發或有遠處轉移者，除手術外需加用放射治療。腹部2500cGy／3周，盆腔加腹主動脈旁淋巴結1000cGy。 (三)化學治療 無性細胞腫瘤對化療敏感，通過化療，同樣可達到放療的治療效果。常用化療方案如下。1．VAC 和PVB方案：見畸胎瘤。 2．BEP方案：鬼臼(VPl6)：100mg/m2，靜滴，第l～5日；博萊黴素或平陽黴素：15mg/m2，靜滴，第1～2日；順鉑：30mg/m2，靜滴，第1-5日。 以上方案酌情選用，療程間隔4周。若病情穩定，總療程一般為6個療程。博萊黴素及平陽黴素可引起肺纖維化，成人終生劑量為360mg，當其用量達總劑量後，PVB方案可改用PV方案(順鉑、長春新鹼)，用法同PVB方案。 (四)隨訪 1．定期隨訪，尤其是最初2年，參見「上皮性腫瘤」節。 2．乳酸脫氫酶測定有助於預測腫瘤複發。卵巢內胚竇瘤 卵巢內胚竇瘤又稱卵黃囊瘤，年輕者多，一般為圓形或卵圓形， 體積較大，白色或灰白色，質硬而脆，如豆腐腦樣或膠凍樣，有出血壞死及囊性變。血清AFP多陽性。 治療同未成熟畸胎瘤，惡性程度高，死亡率較高。第三節 卵巢性索間質腫瘤 卵巢性索間質腫瘤來源於原始性腺中的性索組織及特殊性間葉組織。其特徵是：①多數有內分泌功能，產生類固醇類激素；②腫瘤多為中等大小、實質性，組織形態多樣化；③為良性或低度惡性。顆粒細胞瘤為低度惡性腫瘤，卵泡膜細胞瘤多為良性腫瘤。 一、診斷 (一)臨床表現 1．下腹部腫塊，實質性。 2．內分泌紊亂：根據腫瘤產生激素不同而表現不一。支持間質細胞瘤患者常表現去女性化，月經稀少、閉經，乳房和子宮萎縮，此後發生男性化，表現毛髮增生、出現鬍鬚、陰蒂肥大、聲音低沉。顆粒—卵泡膜細胞瘤因產生雌激素而表現女性化表現。青春期表現性早熟，乳房增大，陰毛及腋毛出現，內、外生殖器發育，無排卵月經；生育期婦女表現為不規則陰道流血，或短期閉經後有大量陰道流血；絕經後婦女則出現絕經後陰道流血。 3．腹脹、腹痛：巨大腫瘤可使腹部膨脹，腹塊或腹水引起腹脹。較大腫瘤可引起下腹隱痛或產生壓迫癥狀。腫瘤包膜破裂、蒂扭轉則引起急腹痛。 4．其他癥狀：有的患者可伴梅格斯綜合征，有胸水、腹水。伴環狀小管的性索瘤常合併口唇粘膜黑色素沉著——胃腸道息肉綜合征。 5．婦科檢查：發現子宮一側腫塊，實性或囊實性，大小不一，多為中等大。 (二)輔助檢查 1．B超檢查顯示腫塊來源、大小、性質。 2．激素測定有助診斷，顆粒—卵泡膜細胞瘤患者血、尿雌激素水平升高，支持間質 細胞瘤患者血睾酮、尿17—酮升高。 3 陰道塗片：顆粒—卵泡膜細胞瘤患者陰道塗片顯示雌激素影響，成熟指數右移。 4．診斷性刮宮：了解雌激素對子宮內膜的影響，並可除外子宮內膜增生過長及子宮內 膜癌。 5．病理組織學檢查可明確診斷。 (三)臨床分期 見第二節 「原發性卵巢惡性腫瘤的臨床分期」。 二、治療 (一)手術治療 手術是基本治療方法，手術範圍則按腫瘤性質、患者年齡及對生育要求考慮。 1．顆粒細胞瘤：治療原則是手術為主，放療及化療為輔。基本手術方式為全子宮及雙側附件切除術。複發或轉移者行腫瘤細胞減滅術。要求保留生育功能的年輕患者，無卵巢外擴散、包膜完整的Ia期，可行患例附件切除術，術中仔細檢查對側卵巢並作活檢送冰凍切片檢查。 2．卵泡膜細胞瘤：基本手術方式為患側附件切除，但有5％—10％可發生惡變，故近絕經期或絕經後患者、惡變者，應行全子宮及雙側附件切除術。． 3．支持間質細胞瘤：基本屬良性，但有22％-34％顯示惡性行為，故年輕、腫瘤局限一側卵巢可作患側附件切除術，近更年期患者或惡變者行全子宮及雙側附件切除術。 4．兩性母細胞瘤：切除患側附件或兼全子宮切除。 5．伴環狀小管的性索瘤：切除患側附件為主。 (二)化學治療 凡為惡性腫瘤術後均需化療。常用化療方案如下。 1．VAC方案、PVB方案和AFC方案。 可酌情選用上述方案，療程間隔4周。 （三）隨訪定期隨訪，惡性者隨訪同上皮性卵巢癌。顆粒細胞瘤有遠期複發傾向，需長期隨訪。 第六節 卵巢轉移性腫瘤 身體任何部位的惡性腫瘤均可轉移到卵巢，最常見的原發腫瘤部位為乳房、胃腸道，其次為生殖道、泌尿道及身體其他部位。 一、診斷 (一)病史 胃病史(如胃痛、胃飽脹、嘔酸、嘔血等)，腸道疾病史(如慢性腹瀉、黑糞等)，胃腸道腫瘤手術史，乳癌手術史。 (二)臨床表現 1．腹脹、腹塊：常為雙側性腫塊，生長迅速，伴腹痛、腹墜脹。 2．腹水：較晚期患者常有腹水，少數伴胸水。大量胸腹水可產生壓迫癥狀，如下肢浮腫、呼吸困難等。 3．內分泌癥狀：因腫瘤可產生雌激素或雄激素，少數患者有月經失調或絕經後陰道流血，或男性化表現。 4．晚期可出現消瘦、貧血、疲乏等惡液質表現。 5．腹部檢查可捫及下腹腫塊，多為雙側性、實性、表面尚光、活動。伴腹水者腹部轉移性濁音陽性。 6．婦科檢查捫及子宮旁雙側性腫塊，實質性，表面尚光滑，活動。伴腹水者腫塊可有漂浮感。 (三)輔助檢查 1．B超檢查雙側卵巢呈實質性腫塊，表面光，周圍無粘連，伴腹水。 2．胃腸道鋇餐造影、胃鏡、纖維結腸鏡檢查可發現原發腫瘤。 3．病理組織學檢查可明確診斷。 二、治療 1．治療原發腫瘤。 2。目前多主張手術切除全子宮及雙側附件，加大網膜切除，以延長患者生命；而廣泛轉移或惡液質者不宜手術。術後採用以5氟尿嘧啶為主的聯合化療，常用方案為順鉑、絲裂黴素和5氟尿嘧啶聯合應用。第十一章 輸卵管腫瘤第一節 輸卵管良性腫瘤 輸卵管良性腫瘤較惡性腫瘤更少見。輸卵管原發性良性腫瘤來源於副中腎管或中腎管。輸卵管良性腫瘤的組織類型繁多，其中以輸卵管腺樣瘤最常見，其他如乳頭狀瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等均較罕見，由於腫瘤體積小，常無癥狀，術前難以診斷，預後良好。 一、診斷 (一)臨床表現 1．不育為常見之癥狀，在生育年齡伴有不育者。 2．陰道排液增多，漿液性，無臭。 3．急腹痛及腹膜刺激癥狀當腫瘤較大時如發生輸卵管扭轉，或腫瘤破裂，或輸卵管 部分梗阻，多量液體通過時可引起腹絞痛。 4．婦科檢查腫瘤小時檢查不一定扣及，稍大時可觸及附件形成的腫塊。 (二)輔助檢查 1．B超顯象檢查不同的腫瘤表現出不同圖象。 2．腹腔鏡檢查直視下見到輸卵管腫瘤即可診斷。 3．病理檢查手術切除標本送病理檢查，即可明確診斷。 二、治療 手術治療輸卵管切除術或腫瘤剝出術，保留輸卵管。第二節 原發性輸卵管癌 原發性輸卵管癌是發生於輸卵管上皮的惡性腫瘤，較少見。多發生於絕經期後，平均年齡52歲，5年生存率約為5％-40％。 一、診斷 (一)臨床表現 1．早期無癥狀。70%有慢性輸卵管炎史，50%有不孕史。 2．陰道排液或陰道流血為輸卵管癌最常見的癥狀，排液呈漿液性黃水，有時呈血性，量可多可少。 3．下腹疼痛多發生於患側，為鈍痛，以後漸加劇而呈痙攣性絞痛。當大量陰道排液流出後，疼痛可緩解，腫塊也有所縮小，稱外溢性輸卵管積液。 4．腹塊患者捫及腹部有塊物。 5．婦科檢查 (1)子宮一般為正常大小，在其一側或雙側可捫及腫塊，大小不一，實性或囊實性，表面光滑或結節狀。 (2)腹水征：腹部膨隆有波動感，轉移性濁音陽性。 (三)輔助檢查 1．診斷性刮宮及子宮內膜檢查，以除外宮頸管及宮腔病變。 2．陰道脫落細胞學檢查可收集24h陰道排液找癌細胞，如找到癌細胞，特別是腺癌細胞，而頸管及宮腔檢查均陰性，有助於輸卵管癌的診斷。 3．腹腔鏡檢查可見到增粗的輸卵管，外觀如輸卵管積水，呈茄子狀形態，有時可見到贅生物，傘端封閉或部分封閉。 4．B超檢查在子宮一側可見到茄子形或臘腸形腫塊，邊緣規則或不規則，中央可見實性暗區，晚期時見腹水。 5．CT檢查觀察盆腔塊物。以確定腫塊性質、部位、大小、形狀，一般lcm大小腫瘤即可測出。 6. 應注意與卵巢癌及輸卵管卵巢囊腫鑒別。 (四)臨床分期 同卵巢癌的臨床分期（FIGO 1985）。 二、治療 輸卵管癌的轉移途徑與卵巢癌基本相同，故輸卵管癌應按卵巢癌的治療方法。其治療原則是以手術為主的綜合治療。 (一)手術治療 強調首次手術應盡量徹底。I期病例可行全子宮及雙側附件切除術及大網膜切除術。II期及其以上病例應作腫瘤細胞減滅手術，大網膜切除術及腹主動脈旁淋巴結和盆腔淋巴結清除術。 (二)化療 同卵巢癌。應用包含順鉑的聯合化療。 (三)放射治療 術後輔以放療有助於殘餘灶縮小，粘連鬆動，以便爭取再次手術。多主張用盆腔及全腹照射。 (四)激素治療 輸卵管與子宮均起源於中腎旁管(米勒管)，對卵巢激素有周期性反應，所以腫瘤細胞ER、PR陽性可應用抗雌激素藥物及長效孕激素治療。 (五)隨訪 同卵巢癌。第十二章 妊娠滋養細胞疾病 妊娠滋養細胞疾病是一組來源於胎盤絨毛滋養細胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡稱：絨癌)和胎盤部位滋養細胞腫瘤。 葡萄胎多被認為是滋養層發育異常，其病理特點和生物學行為不同於其他腫瘤，為良性疾病。妊娠滋養細胞腫瘤系指妊娠滋養細胞疾病中除葡萄胎以外的全部病變。 侵蝕性葡萄胎和絨癌的診斷依靠病理。無病理時參照時間及妊娠性質推論。凡葡萄胎終止一年內有惡性依據者診斷為侵蝕性葡萄胎，一年以上者診斷為絨癌。繼發於葡萄胎而難於區分時可診斷為妊娠滋養細胞腫瘤。 非妊娠性絨癌是生殖細胞腫瘤，女性常為卵巢原發絨癌，是性腺或生殖道外的原發絨癌，不是妊娠滋養細胞疾病。第一節 葡萄胎 葡萄胎是指妊娠後胎盤絨毛滋養細胞異常增生，絨毛呈水腫變性，轉變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。分為兩類。①完全性葡萄胎：多見胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物，惡變率高；②部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛髮生水泡狀變性，胎兒多已死亡，有時可見較孕齡小的活胎或畸胎，極少有足月嬰誕生，惡變率低。葡萄胎有家族易感性及再發傾向。 一、診斷(一)臨床表現 1．停經史及陰道流血：一般停經2—4個月後出現陰道流血。一般為少量，斷續以後逐漸增多；亦可突然大量流血。血塊中可見水泡樣組織，可繼發貧血或感染。 2．妊娠高血壓綜合征：部分患者有妊娠劇吐。亦可出現水腫、高血壓、蛋白尿等。 3．下腹痛：當葡萄胎迅速增長，子宮急速膨大時引起下腹脹痛。 4．急腹痛：卵巢黃素囊腫一般無癥狀，但偶有急性扭轉而出現急腹痛。 5．甲狀腺功能亢進：見於少數患者，約佔10%； 6．婦科檢查 (1)子宮頸變軟或呈紫藍色。 (2)子宮異常增大：約半數患者子宮大於相應月份的正常妊娠，與停經月份相符及小於停經月份者約各佔1／4。子宮異常增大者常較軟，可呈球形，下段膨隆。 (三)輔助檢查 1．血或尿β—HCG較正常妊娠明顯升高。 2．B型超聲檢查見宮腔內充滿雪花狀回聲，或呈蜂窩狀圖象，測不到胚胎及胎盤(部分性葡萄胎除外)。 3．多普勒超聲僅能聽到子宮血流雜音，探測不到胎心。 二、治療 (一)清除宮腔內容物 葡萄胎確診後應即吸宮終止，吸宮前建立靜脈通道，補液。採用較大口徑吸管(如8號)，負壓400-500mmHg。吸宮先自官腔中央部分開始，宮口擴大，吸宮開始後方可靜脈點滴縮宮素，以防滋養細胞進入血管。一般於一周后行二次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。如第二次刮宮有散在而非成片之滋養細胞，並非第三次刮宮指征。應判斷有否殘留根據①陰道流血；②超聲檢查宮腔有否殘留物；③血β—HCG下降情況； 有發熱子宮壓痛等感染跡象時，吸宮前後抗炎治療，並於吸宮時作宮腔細菌培養。 (二)子宮切除術適應證 1．年齡＞40歲，無生育要求，子宮明顯大於孕14周，小水泡為主，為防止惡變可手術切除。 2．手術方式為全子宮切除，保留雙側附件。 (三)黃素囊腫的處理 黃素囊腫可自行消退， 如有扭轉，也可在B超或腹腔鏡下穿刺吸液，多可自然複位。若扭轉時間較長，血運恢復不良，則剖腹或腹腔鏡下行患側附件切除術。 (四)預防性化療 1．適應證：一般認為符合下述條件之一者應行預防性化療：①年齡＞40歲；②子宮明顯大於停經月份，葡萄胎排出前HCG值異常升高；③滋養細胞高度增生或伴有不典型增生；④葡萄胎清除後HCG曲線不呈進行性下降，隆至一定水平後即持續不再下降或始終處於高值；⑤有咯血史，出現可疑轉移灶。 2．化療藥物：採用單一藥物。 (1)MTX：0.3-0.4mg／kg，靜注或肌注，每日1次，共5日，間隔10～14天重複。 (2)更生黴素：8ug/kg，靜滴，每日1次，共5日，間隔12-14天。 如一療程後β-HCG未恢復正常，3周後重複化療，直至正常。 三、隨訪 1．清宮後每周測β-HCG直至正常。術後3個月內每周一次，以後3月內每2周一次直至1年，第2年每半年一次，至2年。複查時還應注意有無陰道流血或咯血等轉移癥狀。婦科檢查時應注意有無陰道轉移，並B超及胸片檢查。 2．葡萄胎中止後1-2年陰囊感避孕。 3．葡萄胎中止後避孕措施以陰莖套或宮頸帽為宜。 第二節 侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌 侵蝕性葡萄胎繼發於葡萄胎後半年內，葡萄胎絨毛侵入子宮肌層，侵入或轉移至子宮鄰近組織如陰道、宮旁，或經血運轉移至肺等器官。鏡下可見絨毛結構。雖屬惡性滋養細胞腫瘤，但化療效果良好，常可保留生育功能。 絨毛膜癌繼發於葡萄胎、流產、早產及足月產，甚至異位妊娠後，惡性程度高，早期發生肺轉移，以至腦、肝、腎等。鏡下無絨毛結構，早期絨癌經化療後預後好，且可保留生育功能。但晚期及複發者預後仍惡劣。 一、診斷 (一)病史 曾有葡萄胎、流產、早產、宮外孕或足月產的病史。 (二)臨床表現 1．不規則陰道流血：侵蝕性葡萄胎於葡萄胎清宮後持續或間隔數個月經周期後發生，多發生在葡萄胎術後半年內。絨癌之陰道流血則在產後或流產後，在葡萄胎排空後間隔時間較長(常超過1年)出現。亦可表現出一段時間月經正常，以後發生停經或閉經，然後出現陰道流血。有時子宮原發灶已消失而繼發灶發展，則可無陰道流血。 2．腹痛：癌灶侵及子宮壁或肌層，或子宮腔積血可引起下腹脹痛；也可由癌灶穿破子宮或臟器轉移灶破裂而致急腹痛。 3．盆腔腫塊：子宮內病灶長大，闊韌帶血腫，或卵巢黃素囊腫形成，可於下腹部捫及腫塊。 4．病灶侵及肺與支氣管癥狀多有咳嗽咯血，若阻塞支氣管則形成肺不張。轉移灶近胸膜，出現胸痛及血胸。急性肺栓塞表現為肺動脈高壓及呼吸循環功能障礙。 5．陰道轉移轉移灶：多位於陰道下段前壁，為紫紅色結節，破潰後可引起大出血。 6．腦轉移：早期可出現一過性意識喪失；以後有頭痛，嘔吐，抽搐，偏癱以致昏迷等癥狀。 7．婦科檢查 (1)外陰陰道：注意外陰前庭，陰道壁有否轉移結節。病灶損傷易致大量出血。 (2)子宮：軟、增大，表面不規則，近漿膜之局部病灶突起，易破裂，檢查應輕柔。 (3)三合診：捫及附件區卵巢黃素囊腫。 (三)輔助檢查 1．血β-HCG測定是診斷、監測療效及隨訪之重要指標。一般葡萄胎排空後60日，人流後30日，自然流產後19日，足月妊娠分娩後12日，異位妊娠清除後8～9日，β-HCG值降至正常，若超過上述時間，HCG仍持續在高值或上升，應考慮有侵蝕性葡萄胎或絨癌的可能。 2。B超診斷：子宮肌層浸潤為密集不均勻光點。同時可觀察卵巢黃素囊腫。 3．組織學檢查：送檢標本中見到絨毛結構或退變絨毛痕迹，即可確診為侵蝕性葡萄胎，若僅見大量滋養細胞及出血壞死，可診斷為絨癌。 4．胸部X線檢查應為常規，早期轉移僅見紋理增強及分布紊亂，典型者為棉球樣陰影，亦可呈片狀陰影。 5．CT、MRI：適用於腦、肝等轉移之診斷，盆、腹腔其他部位轉移灶亦可選擇應用。 (四)臨床分期 採用宋鴻釗的臨床分期。滋養細胞腫瘤臨床分期(www.hzaima.com提供) I期 病變局限於子宮。 II期 病變轉移至盆腔或陰道： IIa期 轉移至宮旁組織或附件。 IIb期 轉移至陰道。 III期 病變轉移至肺： IIIa期 單個病灶直徑＜3cm或片狀陰影不超過一側肺的二分之一。 IIIb期 肺部轉移超過IIIa範圍。 IV期 病變轉移至腦、肝、腸、腎等處(全身轉移)。 二、治療 全身化療為主，手術為輔。 (一)化療 1．化療方案 (1)侵蝕性葡萄胎及絨癌I-IIIA期 1) 5Fu十KSM方案：5FU（5氟嘧啶） 25～28mg/kg，靜滴，每日1次，共6～8日；KSM（更生黴素）8ug/kg，靜滴，每日1次，共6～8日。療程間隔3周。 2) MTX十KSM方案：MTX（甲氨喋呤） O.3～0．4mg／kg，靜注或肌注，每日1次，共5日；KSM（更生黴素） 8～10ug/kg，靜滴，每日1次，共5日，療程間隔2～3周。 3)MAC方案：MTX0.3mg／kg，靜注或肌注，每日1次，共5日；KSM8ug/kg，靜滴，每日1次，共5日；CTX（環磷醯胺）5mg/kg，靜注，每日1次，共5日。療程間隔2～3周。 (2)絨癌IIIB及IV期 1)MOMK(MOFK)方案：HN2：5mg，第1、2、3日靜注；VCR：2mg，第1日靜注；5Ful000～1250mg，第l～5日靜滴(或MTXl0～20mg，第l～5日靜滴)；KSM：400ug，第l～5日靜滴。 2)EMA—CO方案： 療程I：EMA 第1日：VPl6 100mg/m2，靜滴(加NS200ml)；KSM 500ug（生理鹽水30ml），靜注；MTX 100mg/m2，靜注；MTX：200mg／m2，靜滴12h以上 第2日：VPl6 100mg/m2，靜滴(加NS200ml，維持30min以上)；KSM（生理鹽水30ml）：500ug，靜注；四氫葉酸（CF）15mg，肌注，每12h一次，共2次(自用MTX後24h開始)。第3日：CF 15mg，肌注，每12h一次，共2次（前後共4次）第4-7日：休息（無化療）。第8日：VCR 1mg/m2，靜注；CTX：600mg/m2，靜滴。間隔二周後再化療。2．化療注意事項：（1）給葯速度：5-Fu需緩慢滴入，一般要求8h均勻滴完。 （2）療程天數：單葯以8～10天為1療程，聯合用藥也應6天以上，因滋養細胞腫瘤細胞生殖周期為2～4天。 （3）療效觀察：血、尿β-HCG在化療後10天左右見效，肺轉移在停葯後2周左右顯效。療程II CO （4）停化療後應注意化療反應，5FU-KSM方案停葯後7-10天達反應高峰，應注意防止偽膜性腸炎發生。（5）HCG降為正常後約需行2-3療程化療鞏固療效。(二)手術 1．適應證 (1)病變位於子宮，化療無效者可行子宮切除。 (2) 原發性部位在子宮，出現大出血、感染或穿孔，為挽救生命，行急診手術，術後再化療。 (三)放療 適應證及注意點 (1)陰道轉移灶大量出血可局部放療止血。 (2)腦轉移，與化療開始同時進行。放療可減少血供，減少腦出血機會。放療時加用地塞米松及甘露醇以減少腦水腫。 (3)肝轉移，手術不能切除者可放療，以減少化療時出血。 (四)療效觀察 1．血β-HCG 為主要指標，每周測定一次，連續3次陰性為近期治癒。 2．胸片，每月1次。 3．子宮原發灶婦科檢查及超聲檢查。 (五)隨訪 1．一年內每月1次，1～2年每3個月1次，3～5年每半年1次，以後1年1次直至終 生。 2．複查包括全身檢查、婦科檢查、胸片及血β-HCG 測定。第三節 胎盤部位滋養細胞疾病 來源於胎盤種植部位的特殊類型滋養細胞腫瘤，由中間型滋養細胞構成，可有少許合體滋養細胞。 一、診斷 (一)病史 均有妊娠生育史，可繼發於足月產、流產、葡萄胎後。 (二)臨床表現 1．陰道流血：表現為不規則陰道流血，或月經量增多，有時閉經，可出現繼發貧血。 2．腹痛：瘤細胞浸潤肌層導致子宮穿孔，可有急腹痛。 3．少數患者以轉移癥狀出現而被發現。 4. 婦科檢查子宮常增大。 (三)輔助檢查 1．血β-HCG 測定：半數病例可升高，但滴定度增高不顯著。 2．病理檢查可見胎盤部位滋養細胞大片增生浸潤，但無壞死出血。 二、治療 1．部分患者刮宮後即治癒，肌層浸潤者應作全子宮切除。 2．化療不太敏感。 三、注意事項 定期隨訪，隨訪內容包括婦科檢查，超聲檢查，血β-HCG，必要時胸片等，觀察複發及轉移，但少見。第二節 非妊娠性絨毛膜癌 非妊娠性絨毛膜癌是一種生殖細胞腫瘤，是由自體的原始生殖細胞惡變而來，是性腺或生殖道以外的原發性絨癌，男女都可發生。本病與妊娠性絨毛膜癌不同。妊娠性絨癌是胎兒的滋養細胞種植於母體發展而來，屬於異體組織。 一、診斷 (一)病史 無葡萄胎或浸潤性葡萄胎的病史。 (二)臨床表現 1．任何年齡均可發生，但幼女發生者較多。 2．幼女患病可有性早熟現象，如乳房增大，出現陰毛，陰道流血等。 3．女性非妊娠性絨毛膜癌多發生於卵巢，常有卵巢腫瘤的癥狀與體征，如腹痛、腹塊、腹水等，甚至有發生急性扭轉的癥狀。 4．若腫瘤發生在性腺以外的部位，則出現相應臟器的癥狀，如發生於縱隔的絨癌，可有咳嗽、胸痛及乳房增大等典型的三聯癥狀，還有其他轉移的癥狀。 (三)輔助檢查 1．尿HCG陽性，血HCG升高。 2．血甲胎蛋白陽性。 3．B超檢查發現卵巢腫瘤並有腹水。 二、治療 1．手術治療：手術範圍同卵巢癌。 2．手術後加用化療：化療方案同妊娠性絨毛膜癌。 三、預後 1．無論是手術治療及加用化療，但預後仍差。 2．本病常合併其他惡性程度高的腫瘤，雖然絨毛膜癌已控制，但患者往往死於其他惡性腫瘤。 3．多種藥物聯合化療，有望提高生存率。 4．定期隨訪。第十三章 月經失調 第一節 功能失調性子宮出血(功血) 內外生殖器無明顯器質性病變，而是由於神經內分泌系統調節紊亂引起的異常子宮出血稱為功血。 分為無排卵型功血及有排卵型月經失調兩大類。無排卵型功血 常見於青春期及圍絕期婦女。 一、診斷 (一)臨床表現 1．癥狀：月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大出血，或先停經數月然後長時間持續出血。乏力、心悸等貧血癥狀。 2．體征：程度不等的貧血貌，婦科檢查一般無特殊，子宮大小正常或稍大。 (二) 輔助檢查 1．血常規、出凝血時間、血小板、網織紅細胞、尿常規、肝、腎功能、胸片、血沉。2．基礎體溫測定。基礎體溫呈單相型。3．陰道脫落細胞卵巢雌激素水平測定（非出血期，未接受激素治療）。 4．診斷性刮宮，子宮內膜病理學檢查是明確診斷的最重要手段，多用於已婚者，未婚者如有必要可在麻醉下診刮；在出血時刮宮，可達到診斷與止血的目的。功血的子宮內膜呈增殖期變化；圍絕經期婦女還可有子宮內膜單純性增生、複雜性增生、萎縮性子宮內膜。 5．B超：除外生殖器其他病變，並可測宮內膜厚度。 6．宮腔鏡：必要時可直視下選點活檢。 7．激素測定：放免法測血中FSH、LH、PRL、E2、P、T及甲狀腺功能(T3、T4、TSH)、腎上腺皮質功能（血、尿皮質醇等）。青春期功血FSH、LH均低，圍絕經期FSH升高。二、鑒別診斷 （一）生殖道器質性病變陰道、宮頸惡性腫瘤，子宮肌瘤、子宮內膜癌、滋養細胞腫瘤均可有陰道不規則出血，由病史、檢查可以診斷，最終確診依靠病理檢查確診。（二）全身性疾病肝病、血液病、甲狀腺、腎上腺、垂體疾病等均可以引起陰道不規則出血。通過病史、體格檢查及血液化驗可以診斷。（三）性激素使用不當患者近期有使用性激素史，使用不當可以引起陰道不規則出血。 三、治療 青春期患者可止血，調整周期，促排卵；圍絕經期患者應止血，調整周期。 （一）一般治療：注意休息，加強營養，給宮縮葯（麥角新鹼或催產素），止血藥，根據貧血程度給予補血藥，必要時輸血。 (二) 止血1．青春期功血止血法 多用大劑量雌激素止血後，逐漸減量，再用人工周期治療。 （1）雌激素：促使子宮內膜修復而止血，根據出血嚴重程度決定劑量大小，以下用藥方案可供選擇。 ①苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，每12小時一次（4～6mg/d）或用苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時一次(6～8mg/d)，注射1~2天內止血，止血後逐漸減量，每3天減一次，每次減藥量不超過原用量的l／3，減到一定程度不能在注射時可改為口服己烯雌酚lmg每日3次共3天，再lmg每日2次共3天，再減至1mg/d，維持至血止後20～25天，最後5天加用黃體酮10～20mg肌注每日一次共5天，或安宮黃體酮4mg每日2次共7天，最後雌孕藥物同時停用，一周內則出現撤藥性出血。出血量止後可減，減法同上，直減到維持量每日lmg時，可改用己烯雌酚片口服。適用於中量或多量出血時。②口服己烯雌酚1～2mg每4～8小時一次，2～3天內血止，若血不止，可逐漸加量，血止後每3天減量一次，每天減藥量小於原劑量的l／3，最後每日0.5～1mg維持，余同前。也可將上述①②中口服己烯雌酚lmg改為服用妊馬雌酮（倍美力）0.3～0.625mg。 （2）孕激素：使子宮內膜轉變為分泌期，停葯後撤藥性出血後止血，適用於出血少，淋漓不斷，無貧血現象者，亦稱為「藥物性刮宮「。 黃體酮10～20mg肌注，每日一次共5天，或安宮黃體酮4mg，每日2次共7天。 2. 生育期功血止血法：(1) 常規應用刮宮止血，刮出物送病理檢查。。(2) 大量孕激素使過度增生的內膜變為分泌期,停葯後撤藥性出血後止血。 炔諾酮（婦康片）2.5～5每6～8小時一次，血止後逐漸減量至2.5mg/d，維持20～22天，也可用安宮黃體酮4～6mg每6～8小時一次，用法同上，同時應用少量雌激素（己烯雌酚0.25～0.5mg/d）止血效果更好。 (3) 短效口服避孕藥3～4片/d，血止後逐漸減量至1片/d維持。 (4) 單用孕激素「藥物性刮宮」。 3. 圍絕經期功血止血法： （1）刮宮：對圍絕經期患者常規採用刮宮，可同時達到止血與診斷的目的，刮出物送病理檢查。 （2）孕激素：對出血少，淋漓不斷者用法同青春期。對出血多者需用大劑量孕激素方可止血，以後逐漸減量，如炔諾酮（婦康片）5～7.5甲地孕酮（婦寧片）8mg或甲孕酮（安宮黃體酮）8～10mg，每4～6小時1次，用藥3～4次後出血量明顯減少或停止，改為8小時1次，再逐漸減量，每3天減1次，每次減藥量不超過原用量的1/3，直至維持量即炔諾酮2.5～5mg或甲地孕酮4mg，或安宮黃體酮4～6mg，每日1次，維持到血止後20天，停葯後3～7天出現撤藥性出血。 (3)雄激素：改善充血狀態，增加子宮肌壁螺旋動脈收縮能力，減少出血，可配合孕激素應用，不能單獨用於止血，但可減少出血量，血止可停葯，不必逐漸減量。 （4）子宮切除術：如出血嚴重，經藥物治療無效者或不便隨訪者可行子宮切除或子宮內膜切除術。 (三)調整周期 1．青春期功血 （1）雌、孕激素序貫療法：撤葯出血後第5天開始序貫法調整周期：己烯雌酚0.5～lmg，也可服用妊馬雌酮（倍美力）0.625mg，每日1次共21天，服藥第17天始加用黃體酮10mg肌注，每日一次共5天。或最後7天加用安宮黃體酮4mg，每日2次共7天，可用2～3周期。 。 (2) 雌、孕激素合併應用：己烯雌酚0.5mg或妊馬雌酮（倍美力）0.３mg每日一次，和安宮黃體酮4mg每日1次，同時應用20天，停葯後撤退出血。 2. 生育期出血 （1）單獨應用孕激素：黃體酮10～20mg肌注每日1次共5天或安宮黃體酮4mg每日2次共7天，在血止16天開始用。 (2)無生育要求者應用避孕藥。3.圍絕經期出血 (1)孕、雌激素合併：黃體酮10mg及丙酸睾丸酮10｀20mg，每日肌注1次共5天，於預計下一次出血前8天開始注射（或用安宮黃體酮及甲基睾丸素口服亦可）。 (2)雌、孕激素合併：己烯雌酚0.5mg或妊馬雌酮（倍美力）0.３mg每日1次和安宮黃體酮4mg每日1次同時共用20天，於出血第5天開始。 （四）促排卵 用於青春期和生育期功血 1. 氯米酚(克羅米芬)50mg，每日一次，共5天，於月經第5日開始應用，如不排卵下周期可增至100mg，每日1次共5天，或延長時間，即用藥7～10天，一般停葯7～9天排卵，連續應用3個周期，應用期間試基礎體溫觀察有無排卵及黃體功能，單獨應用無效也可與絨毛膜促性腺激素等聯用。2. 絨毛膜促性腺激素（hCG）對內源性雌激素達一定水平的患者單用hCG模仿生理LH高峰誘發排卵，當周期14~16天B超發現卵泡接近成熟時用hCG 5000～10000IU，肌注誘發排卵。3．尿促性素（HMG）含有FSH和LH，出血凈後，每日肌注HMG 1～２支至卵泡發育成熟，再用hCG 5000～10000IU，肌注誘發排卵。4．促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa），適用於氯米酚治療效果不好，又有生育要求者。先用GnRHa，8周後達到垂體去敏感作用，再用GnRHa脈衝治療，或用HMG及HCG治療。排卵性月經失調 常見於生育年齡的婦女，包括黃體功能不足、子宮內膜不規則脫落和排卵期出血。 一、黃體功能不足 （一）診斷 癥狀與體征:月經周期縮短，不易受孕或易早期流產，婦科檢查正常，基礎體溫雙相，但高溫持續時間9～10天或上升慢呈階梯狀，幅度低，子宮內膜反應分泌不足。 （二）治療 1．黃體酮10～20mg肌注每日1次共5天或用安宮黃體酮4mg每日2次共7天，於經前8～12天開始。 2．HCG 500～1000IU肌注每日1次或隔日1次共5~6次，於基礎體溫上升第3天開始注射。 二、子宮內膜不規則脫落（黃體萎縮不全）（一）診斷 月經經期延長9～10天，血量多，基礎體溫雙相但下降緩慢，行經但體溫未降近基線，於月經第5天刮宮仍可見有分泌期子宮內膜，為混合性宮內膜。 （二）治療 1．孕激素：同黃體功能不全用法，利用反饋使黃體及時萎縮。 2．hCG：同黃體功能不全用法，促進黃體功能。 3．雌、孕激素序貫法：同青春期功血調整周期。 三、排卵期出血（月經中期出血） （一）診斷 月經中期少量出血2~4天，相當基礎體溫開始上升時，婦科檢查正常，基礎體溫雙相。 （二）治療 1．少量出血者不需治療。 2．預計出血前2天己稀雌酚0.5mg或妊馬雌酮，每日1次共3～4天，或出血前2天用苯甲酸雌激素二醇1mg肌注1次。 3．不要求生育者可用Ⅰ或Ⅱ號避孕藥。 4．月經周期第10天始給炔雌醇0.005～0.01mg每日1次共10天。第二節 閉 經年滿18歲或第二性徵發育成熟2年尚無月經來潮者謂原發閉經。曾有規律月經來潮，現停經半年以上者為繼發閉經。可分為子宮性閉經、 卵巢性閉經、垂體型性經、及丘腦下部性閉經。 一、診斷 (一)臨床表現 1．病史：原發閉經者，要詳細了解其母妊娠過程、生產情況、生產發育史、繼發閉經者,應詢問閉經年限、閉經前月經情況、有無誘因及伴隨癥狀和治療經過。另須了解手術、用藥、放療及接觸化學藥物史。 2．查體 （1）周身檢查：身高、體重、發育、營養情況、毛髮分布、乳房發育、有無溢乳。 （2）婦科檢查：內外生殖道有無畸形，盆腔有無腫物。 （二）輔助檢查 1.血、尿常規、肝、腎功能、血沉、胸片。 2．基礎體溫測定，了解有無排卵。 3．陰道脫落細胞成熟指數，測定卵巢激素水平，每日1~2次。 4．子宮及子宮內膜檢查。 （1）診斷性刮宮：除外子宮畸形、宮腔粘連、宮內膜結核，必要時取宮腔液做結核桿菌培養。 （2）子宮輸卵管造影：了解子宮大小形態，輸卵管是否通暢。 （3）宮腔鏡檢查：了解宮腔情況，必要時活檢。 5．血激素測定：FSH、LH、PRL、F2、P、T、T3、T4、TSH;T高者測血、尿皮質醇。 6．電解質測定：K+、Na+、CL+、Ca2+、P、鹼性磷酸酶。 7．B超檢查：除外生殖器官器質性病變。必要者須作腎上腺B超，以進一步除外其增生性或腫瘤性病變。 8.其他影象學檢查：蝶鞍斷層、CT冠掃、核磁共振、除外腦損傷、垂體腫瘤、顱咽管瘤等。為了解閉經後骨代謝障礙情況，還應作腰椎X線檢查及骨密度測定。 9.藥物性試驗 （1）孕激素試驗：用於了解體內雌激素水平。黃體酮20mg，肌注，每日1次共5天。停葯後2～7天有撤退性出血者為陽性，示體內雌激素達一定水平，排卵障礙，為Ⅰ度閉經。無撤退出血者為陰性，示體內雌激素水平過低，或子宮型閉經。 (2)雌激素試驗：用於孕激素試驗陰性者，進一步除外子宮型閉經。己烯雌酚0.5mg或妊馬雌酮（倍美力）0.3mg每日1次，連用21天。停葯後2～7天有撤退性出血者陽性，示體內雌激素水平低下，為Ⅱ度閉經。無撤退性出血者為陰性，考慮為子宮型閉經。 （3）垂體興奮試驗：當FSH、LH低值時，作此試驗，以確定病變在垂體或下丘腦。將促性腺激素釋放激素（LHRH）50～100μg溶於5ml生理鹽水，靜脈注射，30秒內注完。分別於注射前注射後15、30、60、120min取血2ml，測FSH及LH。注射後30～60min LH升高2倍以上，為陽性，提示病變在下丘腦或以上部位。若注葯後，無反應為陰性，考慮為垂體病變所致。 (4)地塞米松抑制試驗：當血雄激素水平增高時，用以鑒別其卵巢來源或腎上腺來源。於用藥前2天連續留血、尿皮質醇作基線，小劑量地塞米松（0.75mg每8小時1次）二天，同時測血及尿24小時皮質醇；大劑量地塞米松（2mg每8小時1次）二天，同時測血及尿24小時皮質醇。若血、尿皮質醇水平下降超過50%，示腎上腺功能正常；若血尿皮質醇水平下降不足50%，或無反應，示腎上腺皮質增生或腫瘤。 (5)冬眠靈試驗：用於閉經泌乳綜合征患者而血催乳素水平不增高者。50mg冬眠靈，肌注，於注射前、注射後30、60、90、120min抽血測血催乳素水平。在注射60~90min時PRL增高一倍以上者，示可能有潛在高催乳素血症。 二、治療 （一）子宮性閉經：積極治療子宮病變，如抗結核、宮腔粘連分離或置節育器等。 (二)卵巢性閉經：雌、孕激素替代治療。己烯雌酚0.5mg/d，或妊馬雌酮（倍美力）0.3mg，連續21天，最後7～10天加服安宮黃體酮4mg，每日2次，於撤退出血第5天重複如上治療。 (三)垂體性閉經：促性腺激素替代治療。於雌、孕激素撤退出血的第5日起，每日肌注hCG 1支，至第7天。此間注意監測濾泡發育，避免過度刺激。若為腦垂體腫瘤所至閉經，應與神經外科會診，決定治療方式。 (四)下丘腦性閉經1．氯米芬：適用於雌激素達一定水平（Ⅰ度閉經）。於經期第5天始口服氯米芬50mg，每日1次連續5天。根據B超和基礎體溫監測排卵，如無排卵，可將其量增至100mg或延長用藥時間7～10天，連續6個周期。無效者改用其他藥物，或與其他藥物聯合用藥。 2. 他莫西芬：用於對氯米芬反應不明顯者，或與其交替使用。於撤退出血，或經期第5天開始用藥，20mg/d，連續5天。 3. 促性腺激素釋放激素（LHRH）：用於促排卵可持續刺激加周期衝擊法，GnRH 50～100μg（GnRH 5～10μg），肌注，5～7天隔日，於周期第12～14天，肌注GnRH 100μg（GnRHa 10～20μg）。(五)高催乳素血症：閉經合併高催乳素血症有/無溢乳者。1．溴隱亭：2.5～5mg/d，有胃腸反應者可從小劑量服用或睡前、與進食同服，反應嚴重者可陰道內放葯。2．VitB6: 200mg, 每日3次，連續服用。 （六）高雄激素血症：可伴有或無多毛、男性化表現。地塞米松0.5mg/d，根據雄激素水平調整劑量，或用達因-35治療。 第三節 多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征是下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調的一種綜合征，其臨床特徵為月經紊亂、月經稀發或閉經、肥胖、多毛和不孕；且伴有卵巢皮質內多個小卵泡囊腫和卵巢增大，促性腺激素無生殖周期的分泌模式，FSH和LH比例失調，可伴有雄激素增加而長期無排卵。 一、診斷 (一)臨床表現 1．多發於育齡婦女，亦見於青春期。 2．月經失調主要表現為閉經，絕大多數為繼發閉經，常表現為月經稀發或過少。偶見閉經與月經過多相間出現。 3．肥胖：大多為中等肥胖，一般體態無異常，有時腹部脂肪集聚，體重逐漸增加。 4．多毛：約半數患者在上唇、乳暈、胸或腹部中線和四肢等處多毛，陰毛增加且粗黑，可呈男性型。常伴有脂性皮膚和痤瘡。 5．不孕：因月經失調、卵泡發育障礙而不孕。 6．婦科檢查：子宮無異常，可捫及兩側增大的卵巢。 (二)輔助檢查 1．激素測定 (1)FSH為早期或中期卵泡期水平，LH增高，LH：FSH大於或等於2.5～3。 (2)雌二醇為卵泡期水平。 (3)睾丸酮輕度增高或在正常範圍的高限。 (4)硫酸脫氫表雄酮和尿17酮類固醇可輕度增高。 (5)少數患者PRL輕度增高。 2．基礎體溫呈單相型，偶見不典型雙相或雙相。 3．子宮內膜呈增生期，病程久者可出現增生過長。 4．超聲顯象：卵巢白膜增厚，皮質內多個小於8mm大小的卵泡囊腫似項鏈串珠樣排列。卵巢增大一倍或兩倍以上，皮質亦增厚。 5．腹腔鏡觀察兩側卵巢增大，內膜增厚呈珍珠白色，表面光滑，白膜下有增生的血管紋，有時可見多個卵泡突出在卵巢表面，可取卵巢組織送病理檢查。二、治療（一）藥物治療 1.促使「月經」來潮：安宮黃體酮10mg，每日1次，口服，共5～6日；或黃體酮10mg，每日1次，肌注，共3～5次。停葯後數日子宮內膜脫落，月經來潮。2．雌、孕激素序貫療法：具體用法見「無排卵功能性子宮出血病」。3．雌、孕激素聯合療法：適用於長期無排卵、輕度多毛和無生育要求者，具體用法見「無排卵功能性子宮出血病」。 4．氯米酚(克羅米芬)：適用於需恢復排卵，尤其是不孕症者。在「月經」的第5日開始服氯米酚50mg，每日一次，5日。若有效在服藥後7日左右排卵，若停葯後2周無排卵，可作撤退性出血。下一周期服法相同，但劑量每月遞增，每日增加50mg，直到每日200mg為止。若出現排卵，則按相同劑量治療3-6周期。當劑量大於每日100mg時，應監測卵巢和卵泡，以防發生卵巢過度刺激症。若用藥後卵泡達成熟標準，但未發生排卵則可加用HCG誘發排卵。常用5000 u，每日一次，肌注，共2日，或HCGl0000u，一次肌注。 5．螺內酯(安體舒通)：具抑制雄激素合成和競爭雄激素受體作用，適用於雄激素增高者。開始時螺內酯20mg，每日服3~4次，口服，應注意用藥期出現低鈉、高鉀血症。 6．地塞米松：適用於脫氫表酮或尿17酮增高者。常用地塞米松0．75mg，每日一次，口服，連服4-6周。上述兩種抗雄激素葯可單用，也可與氯底酚胺同時用，提高排卵率、受孕率。 7．溴隱亭：適用於PRL增高者，一般每日2.5～5mg。 (二)手術治療 卵巢組織楔形切除為經典手術。近年開展剖腹手術或腹腔鏡下用穿刺、電凝或激光處理卵泡囊腫；亦可在楔形切除的同時，將殘留的卵泡刺破以提高療效。常在藥物無效或無條件藥物治療時應用，手術的效果往往較短暫。第四節 高催乳素血症 催乳素(PRL)為垂體前葉分泌的糖蛋白質激素。外周血中PRL高於正常稱為高催乳素血症。在妊娠期、產褥期與哺乳期，以及夜間睡眠、應急狀態、乳頭刺激等情況下可發生生理性催乳素升高。下丘腦佔位性病變、原發性甲狀腺功能減退、垂體催乳細胞瘤、多囊卵巢綜合征、顱咽管瘤、胸壁創傷、精神創傷、肝腎功能不全以及使用精神科藥物是常見的病理性高催乳素血症的原因。 一、診斷 (一)病史 1．服藥史某些鎮靜葯如酚噻嗪，抗高血壓葯如利血平、alpha—甲基多巴，鎮吐葯如甲氧氯普胺(滅吐靈)，長期服雌激素或避孕藥等。 2．內分泌疾病史如甲狀腺功能減退、肢端肥大症、多囊卵巢綜合征、雌激素持續升高及腎功能不全等。 3．外傷手術史胸壁外傷或手術。 (二)臨床表現 1．溢乳：在非產褥期出現乳頭水樣或乳汁樣分泌物。自然流出或檢查時發現，多為雙側性分泌，也可為單側性。 2．月經紊亂或閉經。 3．垂體催乳細胞瘤尚可引起頭痛、視力障礙、視力下降、視野縮小等癥狀。也有噁心、嘔吐等顱內高壓癥狀。 4．婦科檢查宮頸粘液少，子宮可縮小。擠壓乳房見水樣或乳汁樣分泌物。 (三)輔助檢查 1．血激素測定 PRL為異常；促甲狀腺素(TSH)與T3、T4測定可除外原發性甲狀腺功能減退。 2．蝶鞍攝片、CT掃描或MRI檢查確定有無垂體腫瘤或顱咽管瘤。 3．視野檢查以了解視神經受壓迫情況。垂體腫瘤者可見視野縮小，重者雙側偏盲或一眼全盲。 二、治療 (一)病因治療 原發病因明確者首先對症治療，原發病變控制後PRL隨之下降，月經恢復。 (二)觀察隨訪 對無生育要求，也無腫瘤證據者可觀察隨訪。每半年至一年測PRL，每1~2年隨訪CT或MRI。 (三)藥物治療 1．溴隱亭：對要求生育者或垂體腫瘤患者，溴隱亭為首選治療藥物。應由小劑量開始，1.25mg，每日2次，共3日，繼而2.5mg，每日2次，共7日，然後用維持量每日5～7.5mg。服藥後效果佳者於6～9周恢復月經，6～11周停止溢乳；腫瘤者一般於服藥6個月後萎縮。服半年仍無排卵者可加用氯底酚胺或hMG。 2．左旋多巴：適用於閉經溢乳，無腫瘤患者。每日服0.5mg，每日3次，服半年。 3．性激素對無腫瘤的閉經患者，可根據閉經程度選擇性激素周期治療。 4．甲狀腺素：由甲狀腺功能減退引起的高PRL血症，應補充甲狀腺素。 (四)手術治療 垂體腫瘤患者用溴隱亭治療半年後PRL尚未降至正常或大腺瘤患者或有視神經壓迫癥狀者宜用手術摘除。 (五)放射治療 不能根治腫瘤，用於巨大腺瘤並發蝶鞍擴大不能手術者。 第五節 卵巢早衰 卵巢早衰指卵巢內卵泡耗竭怠盡而在40歲以前絕經。往往伴有圍絕經期綜合征的表現。 一、診斷 (一)臨床表現 1．年齡在40歲以前月經停止。絕大多數在進入持續閉經前有一段時間月經紊亂，表現為月經稀發，月經過少，少數突然閉經。 2．可伴有潮熱、出汗、煩躁、激動和失眠等不適。 3．婦科檢查：可見陰道缺乏雌激素作用，病程久則陰道、子宮頸呈萎縮狀，子宮亦可萎縮，變小。 (二)輔助檢查 1．FSH＞40mml／L，且E2＜80pmol/L。 2．陰道細胞學內分泌學檢查示卵巢功能低下。 3．超聲檢查了解子宮、子宮內膜、卵巢和卵泡情況。 4．染色體核型分析年輕、體矮者可能有X染色體異常，如X單體，結構異常、嵌合體或三體等。 5．腹腔鏡檢查見卵巢萎縮或發育不良。卵巢活檢見卵巢間質纖維化，始基卵泡0～l／HP。一般不主張作活組織檢查。 二、治療 (一)替代治療 雌、孕激素序貫法：己烯雌酚1mg(或炔雌醇、妊馬雌酮即倍美力)，每晚—片，口服，共22日。在服藥的末7～10日加服安宮黃體酮10mg(或甲地孕酮)。 (二)增強體質 補充鈣劑，增加鍛煉和多曬陽光。 (三)誘發排卵 適用於年輕、未孕且不能排除(一過性)高促性腺素閉經者。於序貫法3~6個月後停葯，觀察月經恢復情況。若望排卵且妊娠者，亦可於觀察期試用小劑量雌激素、氯米酚或hMG誘發排卵。若未恢復排卵可重複替代治療。 第六節 原發性痛經 原發性痛經指月經前、後或行經期間的下腹部疼痛、墜脹、腰酸或其他不適，程度較重以致影響工作和生活，而生殖器官和盆腔無器質性病變者。本病的發生主要與月經時子宮內膜合成釋放前列腺素增加有關，也受精神、神經因素影響。思想焦慮、恐懼以及生化代謝物質均可通過中樞神經系統影響盆腔痛覺神經。 一、診斷 (一)臨床表現 1．常見於青少年期，多在初潮6～12個月發病。 2．下腹痛持續性或陣發性痛。可在月經來潮時或來潮前數小時開始，逐漸或迅速加劇，疼痛程度不一，重者呈痙攣性，部位在恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內側，歷時2～3日，自行緩解。 3．痛時常伴有腰骶部酸，面色發白，出冷汗，畏寒，噁心，嘔吐或腹瀉。有時四肢厥冷、尿頻和全身乏力。 4．婦科檢查一般無異常發現，有時可有子宮輕度壓痛。 (二)輔助檢查 1. 超聲顯象了解盆腔、子宮和卵巢有無器質性病變。 2．探針探查除外宮頸管狹窄。 3．子宮輸卵管造影除外子宮腔病變。 4．宮腔鏡了解子宮內膜和子宮腔情況。 二、治療 1．消炎痛栓25mg, 每次1/3～1/2栓，置肛門內。 2．甲氯滅酸25mg/片，每日2～4次，口服。 3．吲哚美辛 25mg/片，每日2～4次，口服。 4．復方阿司匹林(APC)每次1片，每日2～4次，口服。 第七節 圍絕經期綜合征 圍絕經期綜合征是指婦女在40歲左右開始至停經後12個月內，因卵巢功能衰退出現以自主神經系統功能紊亂為主的綜合征。 一、診斷 (一)病史 婦女年齡在40歲左右及其以上，手術或放射線破壞卵巢的病史。 (二)臨床表現 1．月經改變：絕大多數婦女先出現月經周期紊亂，月經期縮短或淋漓不止；小部分婦女出現不規則出血，量多然後逐漸停止。 2．心血管癥狀潮紅、烘熱、心悸與血壓波動。 3．神經精神癥狀憂慮、抑鬱、煩躁、易激動與失眠。 4．新陳代謝障礙肥胖、關節痛與骨質硫松。 5．檢查全身及婦科檢查無引起上述癥狀的器質性病變。 （三）輔助檢查1. 血、尿常規，肝、腎功能。2. 血液激素測定：FSH和LH升高或正常，E2下降，E0升高 二、治療 (一)一般治療 1．普及衛生知識，加強宣傳，提高婦女對本綜合征的認識。 2．有煩躁、失眠、憂慮等癥狀者應予解釋和安慰，以消除顧慮；適度參加體育鍛煉與文娛活動。 3．癥狀較明顯者可適當輔以地西泮(安定)2.5～5mg，每日2～3次，口服，或谷維素10～30mg，每日3次。 4．維生素B6，維生素A與鈣劑等。 (二)激素治療 雌激素治療:雌激素可有效地改善癥狀及防止骨鈣丟失。為防止子宮內膜持續增生，可加用孕激素。常用的雌激素有： (1)乙炔雌二醇，0.015～0.05mg(或己烯雌酚0.25～0.5mg，或妊馬雌酮0.3～　0.625 mg)每晚一次，連服20～25日；於服藥的末10日加服安宮黃體酮每日8～10mg。 (2)尼爾雌醇，每2周服一次，每次2mg，或每月一次，每次服5mg。癥狀明顯改善後可每2周服一次，每次1～2mg。每3~6個月加服安宮黃體酮每日8～10mg，共10日。 (3) 妊馬雌酮（倍美力）0.625mg，每晚1片，連服20天，最後10天加用安宮黃體酮片8～10mg。 (三)鈣劑補充 圍絕經期婦女每日需鈣量為l000～1500mg，根據食物中攝入鈣量適當補充鈣劑。 第十四章 不孕症 夫婦同居2年，性生活正常且未避孕而未受孕者為原發不孕；若曾有妊娠史，而後未避孕連續2年不孕者為繼發性不孕。女性不孕因素佔60%，有輸卵管、卵巢、子宮、子宮頸、陰道等因素；男性不孕因素佔30%，有精液異常、精子運送受阻、內分泌功能障礙及免疫因素等；男女雙方因素有缺乏性知識、精神過於緊張及免疫因素。 一、診斷 (一)病史 1．雙方年齡，過去的婚育史、煙酒嗜好，高溫、放射線和化學毒物的接觸史。 2．疾病史：如結核病、性傳播性疾病，以及腮腺炎等等病毒感染。 3．月經和發育史：初潮年齡、性徵發育情況，月經周期，經期，經量和痛經情況。 4，分娩、避孕史：流產、早產和足月分娩史孕期和產時情況，出血和感染情況，流產刮宮次數和術後情況。曾用過那種避孕措施，應用多久，停用多久。 5．婦科檢查：注意陰毛分布正常或男性化，陰毛量的多少；處女膜破裂否、尿道旁腺有或無膿液擠出；陰道內有或無橫隔或縱隔；宮頸有無炎症，分泌物性狀，子宮大小、位置和活動度；附件處有無結節、塊物和壓痛。 (二)輔助檢查1．男方應行精液常規檢查2．女方應做以下檢查（1）超聲顯象：檢查子宮大小，有無肌瘤，腺肌症(瘤)；卵巢大小，附件有無腫塊，且可跟蹤觀察卵泡發育和排卵情況。 （2）卵巢功能檢測 ①基礎體溫：雙相體溫曲線提示有排卵或未破裂卵泡黃素化；升溫曲線呈梯形、升溫持續少於11日或體溫提前下降提示黃體功能不足。 ②女性激素測定：血雌二醇反映雌激素的水平，若低於150pmol/L提示卵泡發育不良，低於80pmol/L提示相當於絕經後水平。血孕酮在排卵前水平低，排卵後升高達20.0—100.0nmol/L，反映黃體功能和黃素化卵泡分泌的孕酮水平。雄激素中睾丸酮升高常表示卵巢中分泌的雄激素過多，正常值為2.1土0.8nmol/L。FSH和LH反映下丘腦和垂體的功能。FSH和LH低下時提示下丘腦和垂體功能低下；FSH和LH升高時提示卵巢功能低下；LH/FSH＞2.5時提示中樞功能失調，常為多囊卵巢綜合征的表現。PRL的水平反映垂體催乳細胞的功能，正常值小於23ug/L。 ③子宮內膜檢查活檢或診刮術，了解內膜變化。為了確定有無排卵，應在經前或月經來潮6小時內刮宮，並做病理檢查。如子宮內膜呈分泌期變化說明有排卵，成增殖期變化，說明無排卵。 （3）輸卵管通暢試驗：了解輸卵管通暢情況。 （4）特殊感染的檢測如淋菌、結核、支原體和巨細胞病毒等的檢測。 （5）宮腔鏡檢查了解宮腔內和輸卵管開口情況。 （6）必要時可行腹腔鏡檢查直視子宮、附件情況，有無粘連、輸卵管扭曲和盆腔內子宮內膜異位症的病灶， 3．男女雙方應做 （1）性交後精子穿透力實驗：雙方檢查無異常，可行此項檢查。實驗選擇在預測的排卵期進行。禁性交3日後，在性交2～8小時就診檢查。先檢查陰道內有無活動精子，再取宮頸粘液，乾燥後可見羊齒狀結晶；再取宮頸管內粘液每高倍鏡下可見20個活動精子為正常。 （2）免疫試驗檢測精子抗體、透明帶抗體、子宮內膜抗體、封閉抗體和細胞毒抗體等。 （3）染色體核型分析。 二、治療 (一)精神治療 心理安慰，解說受孕知識和易孕期，必要時指導性生活。 (二)婦科疾病的治療 1．感染生殖道感染，包括特異性感染和性病等應予相應治療。 2．生殖道畸形影響生殖功能者作手術矯正。 3．子宮肌瘤、腺肌病詳有關章節，宮腔粘連可作分離術，術後置入節育器，3~6個月後取出。 4．子宮內膜異位症、高催乳素血症詳有關章節。 5．誘發排卵詳見「功能性子宮出血病」。 6．黃體功能不足 (1)HCG 2000u，隔日注射1次，肌注，於排卵後第3日開始，共3～4次。 (2)HCG lO00u，每日1次，肌注，於排卵後第3日開始，共5～6日。 (3)黃體酮10～20mg，每日1次，肌注，於排卵後第3日開始，共5～7日。 (4)氯米酚(克羅米芬)，50mg，每日1次，口服，共5日。於月經第5日開始。 (三)輔助生殖技術 1．人工授精：用丈夫精液或供精者精液，作宮頸內授精或宮腔內授精。適用於男方性功能障礙、弱精症和少精症，以及女方宮頸因素和原因不明的不孕症。供精者精液授精適合於少精症，無精症，精液異常或男方為遺傳病患者，近親聯姻等。 2．體外受精、胚胎移植(IVF-ET)：主要適用於雙側輸卵管阻塞，免疫性不孕，治療無效的內膜異位症和原因不明的不孕症。若輸卵管通暢尚有上述情況者可作配子輸卵管內移植。第十五章 子宮內膜異位症和腺肌病 第一節 子宮內膜異位症子宮內膜異位症是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔外的部位。80%侵犯卵巢，另外可侵犯宮骶韌帶、子宮直腸凹陷、陰道直腸隔、子宮後壁下部漿膜面及身體其他各部位。此病僅見於生育年齡婦女，25-45歲居多。絕經後異位內膜組織可萎縮、吸收；妊娠或使用性激素類藥物可暫時阻止此病發展。月經史初潮早，經期延長，周期縮短，伴原發性痛經是內膜異位症的危險因素。妊娠與不孕：不孕是危險因素，妊娠有保護作用。盆腔手術史：刮宮、剖宮取胎、剖宮產、肌瘤剝出術等暴露宮腔的手術，如不注意保護內膜污染創口易導致內膜異位症。遺傳因素有家族性發病傾向，與遺傳基因有關。一、診斷 (一)臨床表現 ． 1．20％~30％患者無癥狀。 2．痛經為主要癥狀，多為繼發性痛經，進行性加劇，發生在經前、經時及經後1~2日，呈周期性。但亦有表現為非周期的慢性盆腔痛。 3．原發或繼發不孕：不孕可能由於粘連等機械因素，卵巢功能障礙，合併黃素化未破裂卵泡綜合征(LUFS)，以及自身免疫因素等所致。 4．月經失調：主要表現為周期縮短，經期延長，經前2~3日點滴出血。亦可為經量增多，少數為經量減少。 5．性交疼痛。 6．腸道癥狀便秘或腹瀉，里急後重，便血等。 7．泌尿道癥狀尿頻、尿急、尿痛或血尿等。 8．婦科檢查：子宮位置正常或呈後位、活動或固定，大小正常或稍增大，病變累及卵巢者可在一側或兩側捫及囊性腫塊，壁稍厚，張力高，與子宮、闊韌帶、盆腔、後腹膜粘連而固定。典型體征是在後陷凹或宮骶韌帶部位們及一個或多個大小不等質硬的結節，伴或不伴觸痛，月經期結節增大、壓痛更明顯。 (二)輔助檢查 1．B型超聲顯象檢查：主要觀察子宮後方或兩側有否腫塊，其特徵為囊性腫塊，邊界欠清，內有稀疏光點，囊液稠厚，有時局部可見團塊或實質部分，表現為混合性腫塊。若腫塊位於子宮後側，可見囊腫圖象與子宮圖象有不同程度的重疊。 2．腹腔鏡檢查：是診斷內膜異位症的最佳方法。可直接見到病灶，了解病變的範圍與程度並進行臨床分期。病灶顏色可呈紅、青、黑、棕、白及灰色等，有時還可見腹膜凹陷或癌痕形成，形狀可表現為點狀、結節狀、小泡樣、息肉樣等。亦可見盆腔內粘連及增大的卵巢內膜樣囊腫。 3．CA125檢測：內膜異位症患者CAl25呈中、高度表達，腹腔液中高於血清中，如CAl25及抗子宮內膜抗體兩者均升高可協助診斷內膜異位症。4．免疫學檢測測定抗子宮內膜抗體及抗磷脂抗體，內膜異位症患者血液、宮頸粘液、陰道分泌物和子宮內膜的抗子宮內膜抗體及抗磷脂抗體均升高，是診斷和觀察療效的有效輔助手段。（三）子宮內膜異位症的分期AFS（1985），是由美國生殖學會提出。二、鑒別診斷1. 卵巢惡性腫瘤：患者病情發展迅速，腹脹，腹痛。2．盆腔炎性包塊：有急性盆腔炎及發熱史，抗炎治療有效。3．子宮腺肌病：痛經更劇烈，子宮多呈均勻增大，質硬。三、治療 （一）期待療法：對於癥狀輕者，可數月隨訪一次，對不孕者可行輸卵管通液，並使其儘早受孕。 (二)藥物治療 1．假孕療法：炔諾酮2.5mg，每日一次，口服，以後逐周增加，至第4周為每日10mg，連續服用6個月；同時每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌證為較大的子宮肌瘤、乳癌患者、肝功能異常、血栓性靜脈炎。 2．高效孕激素治療：每日口服甲羥孕酮（安宮黃體酮）20~30mg/d，連續服用6個月。或每2周肌注 己酸孕酮250mg，每周l~2次。 3．假絕經治療 (1)達那唑：每日200~800mg，從月經第2日開始，連續口服6個月，停葯後4-6周可恢復排卵。副反應為潮熱、出汗、體重增加、水腫、座瘡、肝功損害。如合併子宮肌瘤亦可促使其萎縮。肝、腎功能不良及心血管疾病者不宜應用。 (2)孕三烯酮（內美通）：2.5mg每周2次，從月經第1日開始，連續口服6個月。副反應與丹那唑相仿。其優點為用藥量少，使用方便。 (3)促性腺激素釋放激素激動劑(GNRH—A)：常用國產葯丙氨瑞林針150ug，每日1次，肌注，也可用亮丙瑞林(LeuProrelin，即抑那通)3.75mg或1.88mg，每4周肌注一次，連續3~6個月，停葯1個月後恢復排卵。副反應為潮熱、陰道乾燥、頭痛、少量陰道流血等。 (4)三苯氧胺(Tamoxifen)：10mg，每日2次，口服，連續用3~6個月。亦有每周期用20日，即月經第5日開始，每日2次，共20日。應用三苯氧胺後有刺激子宮內膜增生，促進子宮肌瘤增大，卵巢呈囊性變情況，要注意隨訪。 （三）手術治療：可行腹腔鏡下手術或剖腹手術。 1．保留生育功能手術：適用於年輕、尚未生育的婦女，手術範圍包括單側附件切除術，卵巢內膜異位病灶切除術，輸卵管周圍粘連松解術，盆腔病灶電灼術及子宮懸吊術，骶前神經切除術。 2．保留卵巢功能手術：適用於生育年齡無生育要求的婦女，手術範圍包括全子宮和雙側輸卵管切除及盆腔病灶切除，但需保留一側或雙側部分卵巢組織，術後仍需進行假絕經藥物治療3~6個月。3．根治性手術：適用於近絕經期或雖年輕但病變嚴重的婦女，包括全子宮或子宮半切除術，雙側附件切除及盆腔內病灶切除術。（四）藥物與手術聯合治療：可在手術前後應用藥物2-3月，降低複發率。第二節 子宮腺肌病 當子宮內膜侵人子宮肌層稱為子宮腺肌病。子宮腺肌病常同時合併子宮內膜異位症、子宮肌瘤。子宮內病灶多為瀰漫型，亦可局限於肌層形成團塊，稱為子宮腺肌瘤。 一、診斷 (一)臨床表現 1．痛經：繼發性痛經，進行性加劇，常為痙攣性，致使患者難以耐受。多見於30~50歲婦女。 2．月經失調：表現為月經量增多及經期延長，少數可有月經前、後點滴出血。由於子宮內膜的浸潤與纖維肌束的增生，干擾了子宮肌層正常收縮所致。 3．婦科檢查：子宮增大呈球形，質地較硬，有壓痛，有的表現為子宮表面不規則呈結節樣突起。月經期子宮可增大，質地變軟，壓痛明顯。 (二)輔助檢查 B型超聲顯象檢查發現子宮肌層光點不均勻。 二、治療 1．癥狀嚴重、年齡偏大，不需再生育者原則上行全子宮切除術，盡量保留卵巢。要求生育可酌情行局部病灶切除術，術後易複發。 2．對本病尚無有效藥物治療，因其常合併內膜異位症，可試用內膜異位症的藥物治療，有的治療後痛經可以減輕，但不能根治。第十六章 生殖器分化發育異常第一節 處女膜閉鎖 處女膜閉鎖又稱無孔處女膜，是由於發育過程中泌尿生殖竇上皮末貫穿前庭部而引起。 一、診斷 (一)臨床表現 1．性徵發育正常後無月經來潮。 2．周期性下腹痛，病程久者有持續性下腹脹痛。 3．嚴重者伴便秘、肛門墜脹，尿頻或尿瀦留等。 4．下腹部捫及塊物。 5．婦科檢查 (1)外陰部發育正常，但未見陰道口，處女膜無孔，向外膨隆，呈藍紫色。 (2)肛指檢查時可捫及陰道內腫塊，向直腸膨隆。有時子宮增大，在下腹部捫及陰道腫塊的上方另有一盆腔腫塊。 (二)輔助檢查 1．超聲顯象提示陰道積血，子宮增大，宮腔內積血或附件處腫塊。 2．在膨隆的處女膜中心用7～8號針穿刺，抽出積血可明確診斷。 二、治療 1．無菌操作下，將處女膜作X形切開，並切除部分處女膜使處女膜口呈環形，縫合或電凝止血。 2．保持外陰部清潔，必要時用抗感染藥物。 3．術後注意點 (1)保留導尿管1～2日。 (2)每日用消毒液擦洗外陰1～2次。 (3)術後用抗生素預防感染。第二節 陰道發育異常陰道橫隔 陰道橫隔是由於兩側副中腎管融合後與尿生殖竇相接未貫通或部分貫通所致。多在陰道中上部或中部有一軟組織橫隔，大多隔中央有孔，大小不一，少數為無孔或完全性橫隔。 一、診斷 (一)臨床表現 1．有孔橫隔一般無癥狀，若橫隔位置較低常因性生活障礙而就診。 2．無孔橫隔可在橫隔以上部分形成月經血貯留，出現閉經、痛經。 3．下腹部腫塊可因陰道、子宮和輸卵管積血所致。 4．婦科檢查：陰道較短，其中上部見一小孔，但看不到宮頸或僅見陰道盲端。肛診時可觸及子宮頸及子宮體，無孔橫隔在相當於陰道中上部可觸及質中塊物，可有壓痛。 (二)輔助檢查 1．穿刺：經陰道對無孔橫隔作穿刺，抽出積血可明確診斷。 2．超聲顯象：顯示宮頸以下部位有積血，適合未婚者。 二、治療 1．橫隔放射形切開，切除多餘部分橫隔，縫合止血。術後放置陰道模型，定期更換，直到上皮癒合。 2．臨產時發現橫隔可在宮頸口近開全時或於產程中胎頭下降壓迫橫隔使其伸展(有時組織成薄膜狀)作多處切開以利胎兒下降。分娩後檢查傷口有無出血，按需縫合。陰道縱隔 陰道縱隔是胚胎髮育期兩側副中腎管會合後，其中隔未消失或未完全消失所致。分完全縱隔和不完全縱隔，前者即形成雙陰道，雙陰道常與雙子宮並存。當縱隔偏向一側時成斜隔，致診側陰道閉鎖，可因經血瀦留出現側方包塊。 一、診斷 (一)臨床表現 1．大多數婦女無癥狀，有些因發生性交困難而就診發現。 2．分娩時可導致先露下降困難，產程進展緩慢。 3．若一側縱隔無開口，則導致月經血貯留。 4．婦科檢查見陰道被一縱形粘膜襲分成兩條縱形通道。粘膜的上端近宮頸，下端達陰道口或未達陰道口。 二、治療 1．縱隔妨礙月經血排出或影響性交時應將縱隔切除。創面縫合以防粘連。 2．產時手術時，當先露下降壓迫縱隔時可先切斷縱隔的中部，待胎兒娩出後再切除縱隔。 3．術後注意點 (1)注意創面的癒合。 (2)抗生素預防感染。先天性無陰道 先天性無陰道是雙側副中腎管會合後未向尾端伸展形成管道，以致無陰道。可與始基子宮伴存或先天性無子宮，但亦有子宮正常者。15%合併有泌尿道畸形。 一、診斷 (一)臨床表現 1．性徵發育正常，但無月經來潮。 2．周期性下腹痛，提示子宮腔積血。 3．性生活困難。 4．捫及腹塊。 5．婦科檢查：無陰道開口，有時呈一淺凹或深約2～3cm的凹陷。肛查可捫及一小子宮(始基子宮)、正常子宮或捫不到子宮。當有宮腔積血時可捫及增大的子宮和(或)盆腔腫塊。 (二)輔助檢查 1．超聲顯象了解子宮及盆腔腫塊情況。 2．腎孟靜脈造影除外並存的泌尿道畸形。 （三）應與完全型雄激素不敏感綜合征（患者系46XY）相鑒別。 二、治療 (一)模具擴伸法 用木質或塑料模具壓迫外陰部的凹陷使擴張並延伸到接近正常陰道的長短。適用於無子宮且凹陷松者。 (二)陰道成型術 可選擇下列方法，各有利弊。若有正常子宮應使陰道與子宮頸溝通。手術時機應選在結婚前3-6個月進行。 1．乙狀結腸代陰道術。 2．迴腸代陰道術。 3．盆腔腹膜陰道成形術。 4．皮瓣陰道成形術。 5. 羊膜陰道成形術。 手術後須帶模具擴張陰道，每日更換清洗消毒模具，至陰道粘膜長出。 (三)術後隨訪 1．按不同手術，術後不同時間進行隨訪。 2，了解術後傷口癒合情況和陰道口的鬆緊程度。第三節 先天性宮頸閉鎖臨床罕見。如子宮內膜有功能可於青春期後出現盆腔積血而引起周期性腹痛，並可因經血逆流至腹腔，引起內膜異位症。治療：手術穿通宮頸；行人工子宮陰道通路或行子宮切除術。第四節 子宮發育異常 兩條副中腎管在發育、融合或中隔吸收演變過程中，任何時期出現停滯均可導致子宮發育異常而出現子宮畸形。 一、診斷 (一)臨床表現 1．約25％患者無癥狀，亦無生殖障礙。 2．從無月經來潮，提示可能有先天性無子宮、始基子宮、子宮發育不良或無子宮內膜。 3．月經稀少。 4．痛經，逐漸加重，有月經血貯留。 5．不孕、反覆流產、胎位異常、早產和死胎等。 6．婦科檢查：子宮小，為始基子宮或幼稚子宮；若子宮偏向一側可能為殘角子宮或單角子宮；子宮底部較寬提示有縱隔子宮或鞍狀子宮；子宮底部有凹陷可能為雙角子宮或鞍狀子宮；子宮呈分叉狀為雙角子宮或雙子宮。 (二)輔助檢查 1．超聲顯象：顯示為單子宮或雙子宮，以及子宮的大小。子宮梭形且偏向一側可能為單角子宮；一側圓鈍形實質塊提示可能是殘角子宮；顯示子宮體較寬且子宮腔內有縱隔者可能為縱隔子宮或雙角子宮，以及明顯的鞍狀子宮。超聲顯示子宮輪廓較清楚，但子宮腔內影象不如子宮輸卵管碘油造影清晰。但可清楚地顯示子宮腔積血。 2．盆腔充氣和子宮輸卵管碘油雙重造影檢查同時了解盆腔內有無子宮、子宮外形和子宮腔形態，可診斷單角子宮、鞍形子宮、雙角子宮、縱隔子宮(完全型或不完全型)和雙子宮。雙子宮時必需兩個宮腔均注人造影劑方可顯示兩個宮腔影。若一個子宮顯影，在其一側有實質性腫塊應考慮伴有殘角子宮的可能。 3．子宮腔探查用探針探到兩個宮腔或縱隔可協助診斷。 4．腹腔鏡：當影象診斷有困難時，可由腹腔鏡直接觀察子宮的輪廓。 5．宮腔鏡直接觀察子宮腔內的情況，如有無縱隔、半縱隔、雙角或鞍形子宮。 6．靜脈腎盂造影了解有否合併泌尿道畸形。 二、治療 1．始基子宮、實體子宮或殘角子宮不予處理，若有積血則作子宮切除。 2．幼稚子宮有痛經者可對症治療。 3．始基子宮痛經嚴重者可作手術切除。 4．雙子宮、雙角子宮和鞍形子宮一般不予處理。 5．縱隔子宮影響生育時可切除縱隔。 6．子宮畸形者妊娠後應預防流產、早產。根據胎兒大小、胎位及產道情況決定分娩方式。第五節 女性假兩性畸形 患者染色體核型為46，XX，為常染色體隱性遺傳病。因21羥化酶缺陷造成皮質醇合成障礙而雄激素和孕激素增加，導致不同程度男性化，有卵巢、子宮、宮頸、陰道，但外生殖器出現部分男性化，故稱為女性假兩性畸形。也可因妊娠早期服用雄激素作用藥物引起，但程度輕，出生後男性化不再加劇，並可於青春期月經來潮，並可以生育。 一、診斷 (一)臨床表現 1．單純男性化，陰蒂增大，大陰唇狀似陰囊，但無睾丸捫及。 2．無女性性徵發育，從無月經來潮，卵巢功能低下。 3．身材矮壯，肌肉發達皮膚較黑，多毛，面部痤瘡和脂溢。 4．檢查發現：男性矮壯身材，喉結突出，外陰部呈不同程度男性化，可捫及子宮。 (二)輔助檢查 1．超聲顯象顯示盆腔有子宮和卵巢。 2．血睾丸酮、17經孕酮和尿(24h)17酮類固醇和孕二醇升高。 3．陰道—尿道—膀胱造影適用於陰道和尿道共同開口者。 二、治療 (一)腎上腺皮質激素 1．醋酸可的松25mg，一日1.5～2片，分兩次服。 2．氫化可的松潑尼松或地塞米松均可按醋酸可的松的劑量轉換後應用。 3．用藥後每月測睾丸酮一次，以睾丸圈近似於正常值時用維持量。若睾丸酮下降不明顯可加量。一般可每日增加半片，一個月後再按睾丸酮水平調整劑量。 4．青春期或成人在睾丸酮已近正常後仍有月經失調，可作人工周期或誘發排卵。 (二)外生殖器矯形術 血睾丸酮接近正常後，可作陰蒂整形術；尿道陰道共同開口作會陰切開修復術。第六節 男性假兩性畸形 患者染色體核型為46，XY，為雄激素受體缺陷，因雄激素無法發揮生物效應而導致性分化異常，男性核型，女性表型，為X連鎖隱性遺傳病，有睾丸，無子宮，陰莖極小，生殖功能異常，一般無生育能力。分為完全型和不完全型二種。 一、診斷 (一)臨床表現：從無月經來潮，自覺腹股溝有塊物，外陰部異常(不完全型者)。 (二)體格檢查 1．完全型外生殖器為女性，青春期乳房發育，乳頭小，無陰毛，陰道多為盲端，短，淺，無子宮。二側睾丸大小正常，可位於腹腔內、腹股溝或偶在大陰唇內捫及。 2．不完全型外陰多兩性畸形，陰蒂肥大或為短小陰莖，陰道極短或僅有淺凹陷。 (三)輔助檢查 1．超聲顯象盆腔內無女性內生殖器，無卵巢影象。若睾丸在腹股溝內或盆腔內可作超聲探測。 2．睾丸酮在男性水平。 二、治療 1．注意維護正常性心理狀態。 2．首先作性別抉擇，一般以選作女性為佳，切除睾丸，術後適當補充雌激素。第七節 真兩性畸形 外生殖器分化異常；男女難辨，有數種染色體核型，但體內有睾丸、卵巢兩種性腺同時存在。 一、診斷 (一)臨床表現 1．外生殖器異常，難以區分男女。 2．部分患者於青春期乳房發育，月經來潮。 3．部分患者出現喉結，聲啞和體毛、性毛增加。 4．婦科檢查：外生殖器異常，大部分患者盆腔內有子宮，但發育程度不一，有的患者可在陰囊或陰唇內捫及睾丸。 (二)輔助檢查 1．染色體核型呈現為46XX、46XY、46XX/46XY或其他嵌合體。當核型與體征不符時或出現嵌合體時具很大提示意義。 2．腹腔鏡檢查或剖腹探查明確為兩性性腺並存可確立診斷。兩性性腺並存為：一側卵巢，另側阜丸；一側為卵巢或睾丸，另側為卵睾；兩側均為卵睾，子宮發育不良或正常，可有雙角子宮；卵巢側常有輸卵管，睾丸側常有輸精管，卵睾側常為輸卵管和輸精管並存。 二、治療 1．性別抉擇，按扶養性別、本人意願及解剖生理的潛能選擇性別。 2．若無明顯男性化以選作女性為妥。切除睾丸或剝除卵睾中的睾丸組織，外陰作整形術。 3．若選作男性，切除卵巢或睾中卵巢組織，但應將睾丸移入陰囊中，外陰作男性外生殖器成形術。第十七章 損傷性疾病第一節 外陰血腫 外陰血腫常是由於外傷造成，如外陰騎跨傷，暴力性交或強姦損傷。 一、診斷 (一)臨床表現 1．有外陰部外傷史。 2．癥狀：外陰部疼痛，以致行走不便，如皮膚，粘膜有撕裂則有流血，色鮮紅，量可多可少。如皮膚、粘膜未破損可見外陰一側腫脹隆起。 3．婦科檢查：外陰部有紫藍色塊物隆起，觸診時局部有波動感，壓痛明顯。 二、治療 (一)保守治療 血腫小，無增大可暫時囑患者卧床休息。 1．局部冷敷：冰袋冷敷適用於最初24h內，以降低局部血流量和減輕外陰疼痛，並密切觀察血腫有無增大趨勢。 2．局部熱敷：用於外傷24h後，可用超短波、遠紅外等照射以促進血液吸收。 3．血腫形成24h內切忌抽吸血液，血腫形成4～5日後可在嚴密消毒情況下抽出血液以加速血液的吸收。 (二)手術治療 若血腫較大，或有繼續出血者可在骶麻或鞍麻或硬膜外麻醉下行血腫切開，排出積血，結紮出血點，分層縫合，消滅死腔，傷口加壓包紮。 (三)術後處理 術後常規用抗生素預防感染，如外陰部受鐵器損傷或創面沾有污染，應注射破傷風抗毒素。第二節 外陰陰道裂傷 非分娩時急性外陰、陰道裂傷多見於外傷，如騎車不慎、跨越欄杆，或由高處跌下，外陰直接觸及硬物，以致造成騎跨傷。又如初次性交、強姦或暴力性交後，可引起外陰部包括處女膜、會陰、陰道，甚至肛門的廣泛撕裂傷。 一、診斷 (一)病史 有外傷、暴力性交、陰道用藥史。 (二)臨床表現 1．突發性外陰部劇烈疼痛。 2．外陰及陰道流出鮮紅色血，量可多可少。 3．裂傷後未及時處理，繼發感染，分泌物增多呈膿血性。 4．婦科檢查 (1)處女膜、外陰皮膚和皮下組織有裂傷，並有活動出血。 (2)窺陰器擴張陰道，見陰道粘膜有傷痕。環繞宮頸呈「一」字形橫裂，或新月形裂口，嚴重者可導致腹膜破裂。如因藥物損傷未及時治療可見陰道粘膜壞死、剝脫、潰瘍，最後引起陰道粘連和狹窄。 二、治療 1．及時修補縫合止血。 2．術後用抗生素預防感染。 3．如外陰部受鐵器損傷或創面沾有污泥，宜注射破傷風抗毒素。第三節 尿瘺 尿瘺系指生殖器與泌尿系統之間形成的異常通道。多見於難產、產傷，也可發生於婦科手術損傷、外傷、癌腫轉移、盆腔放射治療或陰道內子宮托應用不當等情況。 一、診斷 (一)病史 有難產、婦產科手術、盆腔外傷、婦科惡性腫瘤、盆腔放射治療後陰道有尿液漏出等病史。 (二)臨床表現 1．癥狀 (1)漏尿：漏尿開始的時間按產生瘺孔的原因而不同，壓迫壞死組織脫落而形成尿瘺者多在產後或術後10日左右開始漏尿；手術損傷者術後即開始漏尿。 (2)由於尿液長期刺激可致外陰及臀部皮炎。 (3)多伴有泌尿系感染。 2．婦科檢查：通過婦科檢查可了解瘺孔位置、大小及其周圍瘢痕程度。如瘺孔位於恥骨聯合後方難以暴露者，或瘺孔極小無法尋及時，可囑患者取胸膝卧位，並利用單葉陰道直角拉鉤，將陰道後壁向上牽引，直視下再進一步明確瘺孔及其與鄰近組織或器官的解剖關係。 (三)輔助檢查 1．用金屬導尿管自尿道口插入膀胱，於瘺孔處可觸及導尿管或探針。 2．用稀釋消毒美藍溶液200ml注入膀胱，然後夾緊導尿管，擴張陰道進行鑒別。凡見到藍色液體經陰道壁小孔流出者為膀胱陰道瘺；自宮頸口流出者為膀胱子宮頸瘺；如流出的為清亮尿液則為輸尿管陰道瘺。 3．膀胱鏡檢查可了解膀胱容量、粘膜狀況、瘺孔數目、位置、大小，以及瘺孔與輸尿管開口的關係。 4．靜脈腎盂造影靜脈注入泛影酸鈉後攝片，並根據腎盂、輸尿管及膀骯顯影情況，了解雙側輸尿管有無梗阻畸形、異位等情況以決定手術方式。 二、治療 以手術為主，局部病變(結核、癌腫)造成者先治療病因，然後再根據病情考慮修補術。 (一)手術時間的選擇 1．器械損傷的新鮮瘺孔應立即修補。 2．如因組織壞死感染等引起，當時不能手術或第一次手術已經失敗者，應在3～6個月 後待局部炎症水腫充分消退，組織軟化後再行修補。 3．手術宜在月經後3～5日進行，有利於傷口癒合。 (二) 術前準備 1．積極控制炎症，如尿路感染等。 2．老年或閉經患者術前可給小量雌激素，如己烯雌酚口服，每晚一次，每次lmg，服用20日。 3．局部瘢痕嚴重者，術前可給腎上腺皮質激素如潑尼鬆口服，每次5mg，每日3次，服用2～4周。亦可用透明質酸酶、糜蛋白酶等促進瘢痕軟化。 4．術前作尿液培養及藥物敏感試驗，以利術後選用抗生素。 (三) 手術途徑的選擇 1．一般經陰道修補。 2．瘺孔較大，部位較高時可經腹切開膀胱進行修補，或經陰道腹部聯合修補。 3．輸尿管陰道瘺則應經腹作輸尿管膀胱吻合術。 (四)術後處理 1．應用抗生素，積極防治感染。 2．保持外陰清潔，防止上行感染。 3．導尿管放置12～14日，拔管後令患者定時排尿，多飲水增加尿量，以達到自身沖洗膀胱的目的。 4．保持大便通暢，以免因用力排便而影響傷口癒合。第四節 直腸陰道瘺 直腸陰道瘺是指生殖道與腸道內的異常通道，大都因分娩困難胎頭壓迫陰道後壁直腸過久，引起軟組織的壞死所致。也可因會陰III度裂傷未縫合或雖縫合但未癒合所致，或縫合會陰時縫線穿透直腸粘膜，感染後形成瘺管。少數由於會陰部外傷(騎跨傷)，手術損傷，癌症晚期或放射治療後引起。 一、診斷 (一)病史 有難產、會陰裂傷、會陰部外傷及盆腔放射治療史後陰道內有大便漏出。 (二)臨床表現 1．癥狀：稀薄糞便及腸中氣體不能控制，由陰道排出，外陰和陰道因受糞便刺激而引起慢性炎症。 2．婦科檢查：大的瘺孔可在陰道窺診時見到或觸診時證實。小的瘺孔往往僅在陰道後壁見到一鮮紅肉芽組織。 (三)輔助檢查 1．從陰道後壁肉芽組織處插進子宮探針，另一手手指伸入肛門，手指與探針相遇，即可確診。 2．陰道內放置無菌干紗布一塊，用導尿管自肛門內注入稀釋亞甲藍溶液，如見紗布及瘺孔部位染藍，即可確診。 二、治療 1．手術創傷或會陰裂傷、外傷的傷口應立即行修補術。 2．產程過長，胎先露壓迫壞死引起的糞瘺應待產後4～6個月炎症消失後再行修補術。 3．瘺孔巨大估計手術困難者，可先行腹壁結腸造瘺，待修補成功後將結腸復原。第五節 陰道壁膨出陰道壁膨出包括前陰道壁與後陰道壁膨出。陰道前壁膨出（膀胱、尿道膨出） 一、診斷 (一)病史 有多產、產程延長或產後過早參加重體力勞動史。 (二)臨床表現 1．腰酸、久立後加重。 2．自訴外陰部扣及包塊，卧床休息後縮小。 3．有張力性尿失禁癥狀，常在大笑、咳嗽、用力等增加腹壓的情況下有尿液溢出。 4．婦科檢查：視診見陰道口前壁有半球形塊物膨出，常伴有陳舊性會陰裂傷。突出包塊為陰道前壁，柔軟而邊界不清。 (三)輔助檢查 用金屬導尿管插入尿道及膀胱，膨出的外陰包塊可縮小，並在包塊內可觸及金屬導尿管，且導尿管中有尿液流出，即可確診為膀胱或尿道膨出。 二、治療 1．輕者需注意適當營養，加強縮肛運動。 2．II度、III度者可行陰道壁修補術。陰道後壁膨出(直腸膨出) 一、診斷 (一)病史 同膀胱膨出。 (二)臨床表現 1．癥狀輕者無明顯表現，嚴重者感到排便困難，甚至要用手向後推移膨出的直腸方能排便，偶有產生腸癌嵌頓。 2．婦科檢查：視診見陰道後壁呈球形膨出，其程度、分類與膀胱膨出相同。肛診時手指伸入膨出的直腸內即可確診。檢查時要注意有無腸癌並存。 二、治療 1．輕者不需治療，加強縮肛運動，一日2次、一次10分鐘，以增加盆底托力。 2．重者需行陰道後壁及會陰修補術，如有腸癌應將疝囊切除縫合。第六節 陳舊性會陰III度裂傷 會陰部經受過度伸展或壓力後引起的裂傷如未及時發現而修補或修補後愈後不佳，以致留下傷痕，稱為陳舊性會陰裂傷。會陰III度裂傷是指會陰裂傷累及提肛肌、陰道筋膜、肛門括約肌甚至直腸下段損傷或斷裂，或同時有直腸前壁撕裂，引起大便失禁。 一、診斷 (一)病史 經產婦有難產或急產史，產後大便不能控制。 (二)臨床表現 1．癥狀 (1)大便失禁尤其排稀便時，且肛門排氣不能控制。 (2)外陰及陰道口因被大便污染，常伴有外陰炎症、皮膚浸漬、潰瘍等。 2．婦科檢查 (1)會陰部較鬆弛，局部有瘢痕組織。會陰體消失，陰道口分開，陰道後壁膨出。 (2)肛診時，肛門括約肌失去張力，囑患者作縮肛運動，肛門無收縮力。肛門兩側可見撕裂的括約肌斷端回縮的凹陷瘢痕。 (3)裂傷達肛管直腸前壁者，可見直腸粘膜外翻，充血水腫。 (4)肛指檢查時要注意有無直腸陰道瘺並存。 二、治療 (一)治療 應行手術修補術，重建會陰體，縫接肛門括約肌。 (二)手術注意點 1．術前準備 (1)手術時間選在月經乾淨後3～7日。 (2)術前1周囑患者行1:5000高錳鍺酸鉀溶液坐浴，每日2次，每次10分鐘。 (3)術前3日起作腸道準備，卡那黴素1g，口服，每日2次；甲硝唑(滅滴靈)0.2g，口服，每日2次，以控制腸道內細菌。 (4)手術前3日起進少渣飲食，手術前1日進流汁飲食。 (5)手術前晚清潔灌腸。 2．術後處理 (1)保持外陰清潔，每次大便後用消毒液沖洗會陰及擦洗傷口表面。保留導尿管1周。 (2)應用抗生素預防感染。 (3)術後無需用藥控制排便，如手術後5日仍未排便可每晚口服石蠟油30ml，軟化潤滑大便。 (4)術後進少渣飲食3～5日。 (5)術後嚴禁灌腸或放置肛管，以免影響傷口的癒合。(6)術後5～7日傷口拆線。第七節 子宮脫垂 子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出於陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴發陰道前、後壁膨出。 一、分度 以患者取膀胱截石位，迸氣時宮頸宮體位置為準。 I度輕：子宮頸距離處女膜緣＜4cm，但未達到處女膜緣。 I度重：子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。 II度輕：子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內。 II度重：子宮頸及部分宮體己脫出於陰道口外。 III度：子宮頸及子宮體全部脫出於陰道口外。 二、診斷 (一)病史 多產、陰道助產史，外陰部有塊物脫出，或尿頻、尿急等病史。 (二)臨床表現 1．腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲後癥狀加重，休息後可減輕。 2．腫塊自陰道脫出，初起於腹壓增加時脫出，休息卧床後能自動回縮。 3．脫出的組織淤血、水腫、肥大。甚至無法還納，長期暴露於陰道口外，糜爛、潰瘍、感染，滲出膿性分泌物。 4．小便困難，尿瀦留，經常有殘餘尿，並有反覆發作尿路感染或張力性尿失禁。 5．婦科檢查 (1)囑患者向下迸氣，增加腹壓即見子宮體或子宮頸位置下降，如子宮頸口達坐骨棘水平以下或露於陰道口，診斷即可確立。 (2)檢查時除注意子宮脫垂的分度外，還應確定是否伴有膀胱膨出、直腸膨出及腸癌。 (3)觀察腫塊表面有無水腫，糜爛及潰瘍等。 (4)觀察會陰有無陳舊性裂傷。 (5)令患者進氣或咳嗽，檢查有無尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用食、中兩指壓迫尿道兩側後重複上述檢查，壓迫後無尿液溢出則表示有張力性尿失禁存在。 三、治療 (一)保守治療 適用於I度重、II度輕的子宮脫垂或III度脫垂者因年老體弱，或因其他疾病不能耐受手術，可給予綜合治療。 1．支持療法：增強體質，加強營養，注意適當休息，保持大便通暢，避免重體力勞動及其他增加腹壓的因素。治療饅性咳嗽、腹瀉、便秘等。 2．子宮托療法目前我國常用的子宮托為塑料制的喇叭花形、環形、球形等。子宮托的大小必須適宜，放置或取出方便，放入陰道後即不易脫落，放置時間為每日早晨放入，晚上臨睡前取出，清洗後備用。 (二)手術治療 經保守治療無效，或II度重、III度子宮脫垂合併陰道壁膨出，有張力性尿失禁者宜用手術治療。可根據全身健康情況、年齡、選擇適宜的手術方式。 1．曼氏手術：宮頸部分切除術加主韌帶懸吊、陰道前、後壁修補術適用於年齡較輕，宮頸較長希望保留生育功能者。 2．陰式全子宮切除及陰道前、後壁修補術：適用於子宮脫垂III度，子宮脫垂III度合併陰道前、後壁膨出，年齡較大無生育要求者。3．陰道閉合術：適用於III度子宮脫垂年老體弱患者或因其他疾病不能耐受較複雜手術，並已排除生殖道惡性病變者，可將陰道完全封閉或部分封閉，於陰道兩側各留一小通道以便陰道分泌物排出，術後失去性生活功能。 4. 腹部子宮懸吊術：為懸吊圓韌帶及宮骶韌帶縮短術，適用於輕度子宮脫垂、年輕而需保留生育能的婦女，或因其他疾病需開腹治療時，順便同做。 第十八章 術前準備及術後處理第一節 術前準備 在實施婦科手術前手術人員、患者及家屬均要做好一系列術前準備。 (一)思想準備 1．醫務人員思想準備：醫務人員必須認真了解患者的精神狀態、對治療疾病的信心。同時醫務人員必須掌握手術適應證，準備工作應充分，對手術範圍、手術難度、手術可能發生的情況等都要有充分的了解和估計。 2．患者及家屬的思想準備：患者對要做手術都有顧慮和恐懼心理，醫務人員必須針對其思想情況做必要的解釋，消除顧慮、充滿信心、積極配合醫務人員。 (二)手術前常規化驗 包括心、肺、肝、腎功能，出、凝血時間，血、尿常規，血型，血清USR試驗，抗HIV抗體檢測，心電圖，胸片。老年患者加測血糖、血脂、電解質等，有條件時可測定肺功能及凝血機制。 (三)其他輔助檢查 根據病情需要，作消化道、腸胃道、泌尿系統等檢查。 (四)術前陰道準備 術前3日1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次，手術當日，沖洗陰道後，75%酒精、碘酒消毒宮頸，用紗布球擦乾陰道粘膜及宮頸，然後塗以1％龍膽紫，留置導尿管。 (五)術前常規腸道準備 1．一般行附件切除、子宮切除、腹腔鏡手術，術前晚及手術日清晨行肥皂水灌腸各一次，2．如需行廣泛子宮切除術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等需作清潔灌腸。3．若疑宮外孕者，手術前禁止灌腸。 (六)術前特殊腸道準備 凡盆腔粘連多，手術時有損傷腸道可能或疑腫瘤轉移者，手術前應作腸道準備。 1．術前1～2日進雙份流質飲食，或無渣飲食。 2．術前3日口服腸道抑菌藥物，常用藥物為：卡那黴素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及維生素K44mg，口服，每日3次，共3日。 3．術前2日起肥皂水灌腸，每日1次，術前晚清潔灌腸。 (七) 術前皮膚準備 1．腹部手術腹部剃毛從劍突下水平直至助骨聯合上緣，兩側至腋前線陰毛剃凈。 2．會陰部手術剃毛範圍包括整個外陰部、肛門部及雙大腿上半部。 (八)術前其他準備 1．手術前日晚流食，手術日晨禁食水。 2．患者被送往手術室前，給予鎮靜劑。 3．護送患者去手術室前，必須仔細核對姓名、床號，以免錯誤，貴重物件應交值班護理人員保管，取下非固定假牙。 4．凡感染性疾病術前需準備培養管，以便術中採樣作細菌培養及葯敏，作為手術後用藥參考。 5．估計手術時需作冰凍切片者應先與病理科聯繫，作好進行冰凍切片準備。 6．術前應先請麻醉科會診，決定麻醉方式。第二節 手術後處理 1．手術完畢患者由麻醉科醫師護送回病室，並向值班護士交待手術過程及護理注意事項。 2．術後密切觀察患者病情，注意血壓、脈搏、呼吸和一般情況的變化。術後測量血壓，半小時一次，至少6次，並記錄。在手術創面大、滲血多或合併心臟病者，則應延長測量血壓的時間。 3．手術後為減輕傷口疼痛，可給予鎮靜劑或止痛劑。 4．術後輸液：根據手術後患者全身情況、腸功能的恢復及飲食情況等決定是否需補液、補液內容及補液量等。 5．飲食 (1)小手術或非腹部手術，手術時間短，麻醉反應不大者，術後可隨患者需要給流質、半流質或普食。 (2)全子宮切除或其他大手術的飲食：手術當日禁食，第二日可給予流質，待腸功能恢復，肛門自動排氣後，可給半流質，術後4～5日給普食。 6．術後嘔吐、腹脹 (1)手術後短期嘔吐，常是麻醉反應引起，可給阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg肌注。 (2)一般患者在手術後48h內可自行排氣。若48h後仍無自動排氣，反而腹脹較劇，則應除外粘連引起的腸梗阻或麻醉性腸梗阻。除外上述情況後，可給腹部熱敷。肌注新斯的明0.5～1mg，放置肛管排氣，溫肥皂水灌腸等。 7．放置胃、腸減壓管者的處理：應注意減壓管是否通暢，引流液的色澤、量、性質等，並記錄之，以便調整補液量。 8．放置引流管的處理：放置腹部或陰道引流管者，注意引流液的量、色澤、性質等，並記錄之。一般在72h取出，如排液多，可適當延長留置的時間。 9．起床活動 (1)術後患者能自行排尿後，即應鼓勵患者起床活動，根據患者全身情況逐漸增加活動量。早日起床活動有利於腸蠕動的恢復，增進食慾，減少肺部併發症。 (2)老年患者，特別是全身麻醉後，或有慢性支氣管炎、肺氣腫等，應協助定期翻身，鼓勵咳嗽，有利於防止肺部感染或促進炎症的消退。第三節 合併內科疾患者手術前、後的處理合併心臟病者手術前、後的處理 一、適應證 1．有婦科手術指征。 2．心功能分級為I～II級者，能勝任手術者。 3．心功能分級為III級者，手術應慎重考慮，作好充分術前準備，術中監護。 二、禁忌證 1．有心衰未控制者。 2．心功能差III～IV級者。 3．風濕活動未控制者。 4．嚴重心肌損害者。 5．心房顫動未控制者。 6．合併肺部感染者。 三、術前準備 (一)輔助檢查 1．心電圖檢查。 2．吞鋇胸透，了解左心肥大情況。 3．抗「O」、血沉測定。 4．冠心病患者，測定甘油三酯、β-脂蛋白及膽固醇。 (二)術前用藥 1．冠心病患者術前可用丹參、三磷酸腺苷、輔酶A靜脈點滴，以改善心肌血供，同時可口服硝酸異山梨醇酯(消心痛)或雙嘧達莫(潘生丁)等擴張冠狀動脈的藥物。 2．風心患者術前注射青黴素控制感染，防止風濕活動。 3．嚴重心臟病患者，術前請內科會診，共同商定處理方案，術中監護。 四、注意事項 (一)術中注意事項 1．吸氧：必要時加壓面罩給氧。 2．心電圖監護：隨時觀察心臟的變化，必要時請內科醫師在場指導。 3．麻醉：應以全身麻醉或硬膜外麻醉為宜，但術中應盡量避免使用使冠狀動脈收縮的升壓劑，如麻黃素等。 4．術中若出現心衰現象，可用快速洋地黃製劑如西地蘭0.4mg十5％葡萄糖40ml靜注；若有心肌缺氧，則可給丹參、三磷酸腺苷、輔酶A等。術中若發現心律紊亂則可用維拉帕米控制心率。 5．盡量縮短手術時間及減少術中出血。 (二)術後注意事項 1．繼續吸氧，改善缺氧情況。 2．控制輸液速度，應控制在40滴／min，每日補液量不超過2000ml。 3．注意心率、心律及兩肺底部有無羅音，警惕發生心衰。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、兩肺底部聞及濕羅音，則需連續用洋地黃及速尿。 4．重複心電圖檢查。 5．術後積極應用抗生素，避免發生感染。 合併糖尿病者手術前、後的處理 一、適應證 婦科病患者需要手術治療，但合併糖尿病，經積極治療控制後，才可進行手術，急症手術按具體情況，另行考慮。 二、禁忌證 1．糖尿病尚未控制，血糖高於11.2mmol(290mg％)、尿糖在++以上，尿酮體陽性者。 2．CO2-CP低，有酮血症者。 3．金黃色葡萄球菌帶菌者。 三、術前準備 (一)術前檢查 測空腹血糖、尿糖(一日3次)及尿酮體、CO2-CP；測膽固醇、P脂蛋白及三醯甘油等(因糖尿病患者常伴動脈粥樣硬化等心血管疾病)。 (二)糖尿病飲食控制 每日總熱量104.6～125.5J／kg(25～30cal／kg)；包括蛋白質0.8～1.2g/kg，消耗性疾病可增加至1.5g／kg，糖200～350g，脂肪40～60g。三餐熱量分布大概為1／5、2／5、2／5。 (三)術前用藥 1．苯乙雙胍(DGl)25～50mg，每日2～3次。 2．胰島素應用：一般先用普通胰島素，劑量隨病情及時調整，劑量適當與否應視下一餐前尿糖為準，一般劑量低於30u/d，每次餐前半小時皮下注射8～16u；如尿糖為(—)，則劑量不變或減少2～4u，尿糖(+)，則增加0～4u；尿糖(++)，則增加4～8u；尿糖(+++)，則增加8～12u；尿糖(++++)，則增加12～16u；均於餐前20～30min皮下注射。當血糖控制在6.7mmol/L(120mg％)左右，即可行手術。若病情較重難以控制者，請內科醫生會診協同處理。 四、注意事項 (一)術中注意事項 1．麻醉方式一般選用全麻或硬膜外麻醉。 2．術中隨時檢查尿糖，觀察血壓及心臟的變化。 3．術中補液如用葡萄糖溶液則需加胰島素，按4g葡萄糖加1u胰島素的比例，以防血糖過高。 4．肥胖者加用張力縫線，以防傷口裂開。 (二)術後注意事項 1．術後密切隨訪血糖、尿糖、C02-CP、電解質、尿酮體的變化。警惕酮質血症及酸中毒，防止誘發糖尿病昏迷。若有高血糖現象，則用胰島素控制。 2．密切注意心臟和血壓的變化，以防心血管疾病發作。 3．術後輸液如用葡萄糖液時需加用胰島素，按1：4的比例加。 4．術後需用廣譜抗生素預防感染。 5．保持傷口清潔乾燥。 6．術後仍需進糖尿病飲食。合併肺功能不全者手術前、後的處理 一、手術適應證 1．婦科疾病患者伴肺功能不全，經治療控制後，能耐受手術者，可施行婦科手術。 2．需急診手術的伴腦功能不全的婦科病患者，術中加強呼吸管理，術後應用呼吸機支持治療。 二、手術禁忌證 下述情況不宜施行選擇性的婦科手術。 1．呼吸衰竭：靜息條件下呼吸室內空氣，排除心內解剖分流和原發於心排出量降低等情況後，動脈血氧分壓(PaO2)＜7.98kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.65kPa(50mmHg)。 2．急性呼吸系統感染或慢性呼吸衰竭代償期，但呼吸道有繼發感染。 3．伴右心衰竭或全心衰竭未經治療者。 4．伴酸鹼失衡、電解質紊亂而未糾正者。 三、術前準備 (一)完善各項特殊檢查 1．胸部X線檢查。 2．肺功能測定包括血液氣體分析，二氧化碳結合力及血清電解質水平。 3．心電圖了解心臟情況是否合併肺源性心臟病。 (二)一般處理 吸煙者術前至少戒煙兩周，指導患者練習深呼吸。體位引流呼吸道分泌物。低流量氧療(1～2L／min)以改善缺氧狀況。 (三)控制感染 應用廣譜抗生素，必要時行痰液塗片，細菌培養和葯敏試驗，以求合理用藥。 (四)平喘 1．二羥丙茶鹼(喘定)0.1g，每日3次，或特布他林(博利康尼)2.5mg，每日3次，口服。 2．沙丁胺醇(喘樂寧)氣霧劑隨時噴吸。 3．為預防哮喘發作，手術當日可給琥珀醯氫化可的松200～300mg靜脈滴注。 4．祛痰:溴己新(必嗽平)8～16mg，每日3次，口服。氯化銨0.3～0.6g，每月3次，口服。α-糜蛋白酶1支+生理鹽水20ml霧化吸入，每日1～2次。 (五)利尿劑 肺水腫、心功能不全者可予雙氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每日1～2次，口服，或與氨苯喋啶或螺內酯(安體舒通)聯合應用，以小劑量，短期，間歇用藥為宜。 (六)慎用洋地黃製劑。 四、注意事項 (一)術中注意事項 術中需保護和維持呼吸功能，主要由麻醉師管理。 1．常規面罩吸氧，必要時輔助呼吸。 2．心電圖監護心臟情況。 3．術中密切注意呼吸、循環功能情況，注意唇周有否紫組，缺氧現象，防止呼吸循環衰竭的發生。 4．婦科手術一般麻醉平面較低，多採用硬脊膜外麻醉，給葯後20～30min對呼吸影響最大，應密切觀察，出現問題及時處理。 5．低血壓影響肺灌注，應及時處理。 6．嚴格控制輸液量和輸液速度。 (二)術後注意事項 1．術後送監護病房(ICU)觀察。 2．術後需繼續吸氧，測呼吸、心率、脈搏，警惕呼吸循環衰竭的發生。必要時隨訪血氣分析。 3．術後注意多翻身，深呼吸，鼓勵咳痰，以防發生肺炎。 4．術後注意保暖，防止感冒。 5．保持呼吸道通暢，常規氧治療。 6．術後加強抗生素的應用，防止術後呼吸道感染。 7．術後不宜多用鎮靜劑，盡量不用抑制呼吸的藥物如嗎啡、呢替啶(度冷丁)等。合併肝功能不全者手術前、後的處理 一、手術適應證 婦科病患者合併肝功能不全，經治療後病倩好轉，能耐受手術者，可行婦科手術。 二、手術禁忌證 1．急性病毒性肝炎及非炎性肝功能嚴重損害，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手術。 2．肝性腦病，肝性腎功能不全及大量肝性腹水未治療或治療未奏效者不宜手術。 三、術前準備 1．術前檢測肝、腎功能，如血清膽紅素，白、球蛋白(A、G及A／G)，SGPT，凝血酶原時間，甲胎蛋白，血色素，血小板計數，血清尿素，尿酸，肌酐。血清電解質及乙型肝炎有關抗原、抗體，以了解肝損程度及估計肝臟對手術的耐受力。 2．術前給高碳水化合物、高蛋白質飲食及豐富的維生素C、複合B，以增加糖原貯備及血漿蛋白質。 3．根據患者貧血程度可考慮靜脈輸人復方氨基酸及血製品，如血漿，新鮮血及血漿清蛋白，少量多次應用有利於恢復肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進腹水消退。 4．術前應用維生素K120mg，每日2次，肌注；連用3日。 5．術前準備凝血酶原複合物2瓶，以便術時滲血多時應用。 6．原來服用糖皮質激素者應給額外劑量琥珀醯氫化可的松(200mg)。 7．糾正酸、鹼、電解質紊亂。 8．麻醉科會診以選擇麻醉方式及麻醉劑。 四、術中注意事項 1．充分吸氧，必要時用加壓面罩。及時糾正低血壓，避免肝臟缺氧致進一步損害。 2．手術時應嚴密止血，儘可能縮短手術時間，避免無原則的擴大創傷範圍。 五、術後注意事項 1．應用廣譜抗生素預防感染。 2．盡量避免使用經肝排泄藥物。 3．嚴密觀察有無內出血、傷口血腫、感染、肝性腦病及胺水徵兆，隨訪肝、腎功能及血清電解質。合併甲狀腺功能亢進者手術前、後的處理 甲亢患者遇手術或感染等意外應激可加重癥狀，甚至發生危象。 一、適應證 1．輕症或癥狀已用藥物控制，進行人工流產等小手術。除解釋安慰外，不必特殊處理。必要時術前可用鎮靜劑。 (1)苯巴比妥鈉(魯米那)0.03～0.06g，一次口服。 (2)地西泮(安定)2.5～5mg，一次口服。 2．甲亢患者癥狀明顯，欲施行大、中型婦科手術，經治療後癥狀緩解或消失，心率及血壓(收縮壓)正常或接近正常，即可手術。藥物治療如下。 (1)丙基硫氧嘧啶100～150mg，口服，每日3次。 (2)碘化鉀飽和溶液(含碘化鉀1g／ml)，3滴，每日2次。 (3)Lugol液(125mg碘／ml)10滴，每日3次。 碘化鉀和Lugol液一周後停用，繼續丙基硫氧嘧啶口服。一般治療2～4周。 3．甲亢癥狀嚴重，又需施行急症手術；或甲狀腺危象患者，需積極藥物治療，心率及血壓(收縮壓)正常或接近正常，才可手術。藥物治療如下。 (1)普萘洛爾10～40mg，口服，每6h一次。口服療效不穩定可改用靜滴。 (2)普萘洛爾1mg／1min，靜滴，2～10min，同時觀察血壓和心電圖。 注意普萘洛爾可誘發肺水腫，有哮喘、慢性支氣管炎與心律失常無關的充血性心力衰竭，禁用普荼洛爾。 二、注意事項 1．術後繼續術前所用之甲亢藥物治療(如丙基硫氧嘧啶)。 2．如有感染積極治療。合併貧血者手術前、後的處理 臨床常見合併婦科手術的貧血為缺鐵性貧血，其次為急性失血後貧血，至於再生障礙性貧血等則少見。慢性貧血患者非緊迫手術者，可先糾正貧血原因。緊迫手術術前輸血與否取決於貧血程度、手術大小和預期失血量等因素。輸血應充分考慮其也可能有危害性。老年思者應放鬆輸血指征。 一、適應證及術前準備 (一)缺鐵性貧血 1．選擇性較大手術(如全子宮切除術)以血紅蛋白大於等於80g／L為宜。宮頸癌廣泛子宮切除術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等大手術應超過此標準(大於等於80g/L)。估計手術時間短，手術出血少之較小手術(如附件手術)可酌情放鬆Hb標準，但不宜低於70g/L。 2．術前糾正貧血 (1)平衡膳食的基礎上加強蛋白質攝人量，每日1～1.2g／kg體重。 (2)補充鐵劑：①硫酸亞鐵0.3g，飯後口服，每日l～2次。②富馬酸亞鐵(富血鐵)0.2g，飯後口服，每日3次。③琥珀酸亞鐵薄膜片0.1g，飯後口服，每日1次。以上鐵劑均可加服維生素C 300mg，促進吸收。④不耐受口服鐵劑，或需較快補充鐵劑者，可改肌注，右旋糖酐鐵2ml(含鐵50mg)，每日1次。 (二)失血後貧血 1．急性失血在消除失血因素的同時糾正血容量，在緊急情況下(如宮外孕)，在糾正休克補充血容量的同時應不失時機地手術以消除失血因素。此時，貧血不是首要考慮因素。 2．急性失血後期發生之貧血，適應證同缺鐵性貧血。 (三)再生障礙性貧血 再生障礙性貧血可包括紅細胞、白細胞及血小板三個系列的減少。手術的危險性包括貧血及其後果，術中失血及術後感染。因此，應嚴格掌握手術適應證。 1．緊迫需要手術者，可進行紅細胞、白細胞及血小板相應的成分輸血(或全血)，使血紅蛋白大於等於80g／L，白細胞大於等於3×109/L，血小板大於等於50×109／L為最低標準。 2．選擇性手術，應衡量手術的必要性及風險程度，權衡利弊。血液成分標準如上述。術前處理可選用丹那唑、丙酸睾丸酮等。 二、禁忌證 (一)缺鐵性貧血 1．相對禁忌證 (1)宮頸癌子宮廣泛切除術，卵巢癌腫瘤細胞減滅術Hb小於等於80g／L。 (2)全子宮切除術HBG小於等於70g／L。 (3)附件手術HBG小於等於60g／L。 (4)合併貧血性心臟病心功能不全。 2．絕對禁忌證：合併貧血性心臟病心力衰竭未控制。 (二)失血性貧血 休克未糾正及(或)血容量未糾正為手術相對禁忌；但在某種情況下，例如宮外孕仍在進行性急性失血，妊娠或產時子宮破裂等緊急情況，手術可與糾正休克及糾正血容量同時進行。 (三)再生障礙性貧血 血紅蛋白＜70g／L，白細胞＜3×109／L，血小板＜50×109／L屬手術禁忌。在急需手術或緊急手術時(如剖宮產)可邊給成分輸血，邊手術。 三、術中、術後處理 1．貧血患者(尤其再生障礙性貧血血小板減少者)易術中出血，注意操作輕柔，仔細止血。 2．貧血患者(尤其再生障礙性貧血白細胞降低者)易術後感染，可考慮圍手術期抗生素預防應用。合併血小板減少症者手術前、後的處理 婦科手術合併之血小板減少常見者為與免疫有關的特發性血小板性紫癜。 一、適應證及術前處理 (一)選擇性手術 應在血小板減少得到糾正後(≥50×109／L)進行。術前處理如下。 藥物(適用於特發性血小板減少性紫癜) (1)氫化可的松100mg，靜滴，每日1次。 (2)甲潑尼松200mg，靜滴，每日1次。 (3)丹那唑200mg，口服，每日3次。2～6周起效。 (4)長春新鹼1mg，靜滴，每周1次。1～2周起效，但緩解不持久。 (二)急症或需要緊急手術者 輸單采血小板，每次1～2u。術前使血小板糾正至大於等於50x109／L。 二、禁忌證 血小板＜50×109／L應作為手術禁忌證。 三、術中處理 1．血小板減少易術中出血，應操作輕柔，仔細止血。 2．術中避免血壓波動，尤其血壓急劇升高，以防顱內出血等嚴重併發症。第十九章 常用診斷技術第一節 下生殖道活組織檢查 一、外陰活組織檢查 (一)適應證 1．外陰贅生物需明確診斷者。 2．疑外陰惡性病變，需明確診斷者。 3．外陰特異性感染(結核、阿米巴、尖銳濕疣等)。 4．其他如白色病變、色素痣、皮贅等。 (二)禁忌證 1．外陰急性化膿性感染。 2．月經期禁忌。 3．疑惡性黑色素瘤者禁忌作活檢。在住院，準備行根治手術的情況下，作較廣泛的完 整病灶切除。按冰凍切片報告，決定手術範圍。 (三)術後注意點 1．注意傷口衛生，以免感染。 2．必要時藥物預防感染。 3．術後5～7日拆線。 4．術後7～10日聽取病理檢查結果。 二、宮頸活組織檢查 (一)適應證 1．宮頸細胞學塗片巴氏III級或III級以上者。 2．宮頸細胞塗片巴氏II級，經炎症治療後仍為II級者。 3．宮頸炎症反覆治療無效者，宮頸潰瘍或贅生物生長。 4．臨床為除外惡性病變，宮頸特異性感染(如宮頸結核，阿米巴等)。 (二)禁忌證 1．急性炎症如滴蟲、真菌或細菌感染急性期。 2．急性附件炎或盆腔炎。 3．月經期或宮腔流血量較多者。 (三)手術注意點 1．取材部位在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較甚或特殊病變處。 一般取4塊或多塊組織，並按取材部位分塊、分瓶標記送驗。 2．所取組織應包括宮頸上皮及間質，組織大小以0.2～0.3cm直徑為宜。 3．若在陰道鏡檢測指導下行定位活檢則更好。 4．活組織取下後用帶線棉塞填塞、壓迫宮頸，以防出血。24h後囑患者自行取出。如 取出棉塞後出血多，應立即來院急診處理。 5．若活檢時出血活躍，可用止血劑或止血海綿放在宮頸出血處再用棉塞壓迫。估計次 日取出棉塞後可能再出血者，囑其來院由醫師取出棉塞。 6．囑患者7～10日來門診聽取病理檢查結果。第二節 診斷性刮宮 診斷性刮宮(簡稱診刮)是刮取子宮內膜，作病理檢查以明確診斷。如同時疑有頸管病 變，則需同時行頸管刮術，是為分段診刮。 一、適應證 1．用於原因不明的子宮出血，可疑子宮內膜結核，明確有無排卵。除外子宮內膜惡性病變，了解子宮頸管有無病變等而作診刮，以明確診斷。 2．對功血或不全流產，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。 二、禁忌證 合併感染的婦科患者不宜立即作診刮，應先予以抗感染再作診刮。 三、手術及注意點 1．手術時間按病情而定，如為了解排卵情況，應在經前刮宮；異常子宮出血者不限定時間。疑有黃體功能異常者，應在月經第5日刮宮。 2．一般不需麻醉，如精神緊張或未婚者可酌情予以鎮痛劑或靜脈麻醉。 3．放置子宮探針，刮匙作宮腔搔刮時，應注意子宮位置，操作應輕柔，以防損傷，引起子宮穿孔。 4．凡擬行分段診斷性刮宮，應先刮宮頸管獲取組織，再探宮腔，明確子宮位置、大小後再刮宮腔，取出組織物，分別裝入有10％甲醇溶液的小瓶內固定並標記後送檢。 5．需行刮宮止血時，應盡量刮凈內膜，以起到止血作用。 四、術後注意點 1．術後根據病情予以抗生素防止感染。 2．禁盆浴及性生活2周。第三節 輸卵管通氣術及通液術 輸卵管通氣術及通液術均為測定輸卵管是否通暢的方法，並且具有一定的治療作用。由於輸卵管通氣術可有發生氣栓的危險，故目前臨床上已很少應用。輸卵管通液術已被廣泛應用。通液術也可在腹腔鏡直視下進行以觀察輸卵管的通暢度。 一、適應證 1．不孕婦女需了解輸卵管是否通暢。 2．輸卵管再通術後，檢查和評價手術效果。 二、禁忌證 1．急性或亞急性盆腔炎。 2．陰道滴蟲或真菌感染。 3．陰道流血。 4．3日內有性生活者。 三、手術注意點 1．輸卵管通氣術在月經凈後3～7日內進行。 2．輸卵管通掖術除月經期外均可進行。 3. 在行輸卵管通液術或通氣術前應先作婦科檢查，並取白帶查滴蟲、真菌及清潔度檢查。 4．通液術所用液體有生理鹽水，0.5％普魯卡因溶液，亞甲藍溶液等。 5．注射液體後如無阻力，無迴流，患者亦無不適感，說明輸卵管通暢；如注入不足10ml即受阻，患者感下腹脹痛，停止注射後，液體迴流入注射器提示輸卵管不通；如液體能注入而阻力較大，或有少量迴流人注射器，提示輸卵管可能通而不暢。 6．腹腔鏡檢查，亦可在直視下將稀釋亞甲藍液，經陰道放置的官腔管注入輸卵管以觀察輸卵管是否通暢，如有藍色液體由輸卵管傘端溢出示輸卵管通暢。 四、術後注意點 1．術後酌情予以抗生素。 2．禁止盆浴及性生活2周。 3．通氣、通液術後，如有劇烈下腹痛者，可能輸卵管積液破裂，應嚴密觀察。如有內出血可疑，可作B超檢查或作後穹窿或下腹穿刺，以明確診斷，並積極處理。第四節 子宮輸卵管碘油造影 以碘製劑直接由於宮頸管注入子官腔，再經子宮腔到輸卵管，在X光透視下了解子宮腔和輸卵管腔通暢情況，一般在月經期後3～7日，禁性生活，進行造影。共攝片兩次，在造影劑顯示子宮和輸卵管情況後攝片，次日再攝片觀察輸卵管通暢程度和盆腔造影劑分布情況。 一、適應證 1．子宮病變：如明確子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腔大小，子官腔粘連、閉鎖或結核等的診斷。 2．輸卵管病變：如明確輸卵管的通暢程度，阻塞的部位，積水，結核性輸卵管炎等的診斷。 3．子宮頸內口病變：明確有無內口鬆弛或狹窄等。 二、禁忌證 1．下生殖道炎症，急性宮頸炎，滴蟲性或真菌性陰道炎，細菌性陰道病等。 2．宮頸管塗片膿細胞較多。 3．急性或亞急性附件炎或盆腔炎。 4．全身情況不良或體溫在37.5℃以上。 5．月經期或子宮出血時期。 6．妊娠期。 三、注意點 1．用金屬導管造影時需注意插入方向，避免暴力以免創傷。 2．注人造影劑不可用力過猛，若發現造影劑逆流入靜脈或淋巴管應立即停止注射，立即取右側卧位或坐位，以免造影劑進入左心。 第五節 盆腔平片檢查 盆腔平片檢查是常用的診斷婦科病的方法。目的在於了解盆腔內有無鈣化或骨化情況，有無腸梗阻、子宮穿孔，輸卵管通氣試驗後檢查膈下有無遊離氣體等。 一、適應證 1．疑內生殖器結核患者，以觀察有無鈣化點，和斑點狀結核陰影。 2．疑卵巢畸胎瘤思者，以觀察骨骼、牙齒影象或見局限性透亮影。 3．疑腸梗阻患者，以觀察液平面與充氣擴張的腸曲。 4．輸卵管通氣術後，不能明確其是否通暢時，以觀察膈下有無遊離氣體。 5．疑子宮穿孔者觀察有無遊離氣體。 二、禁忌證 患者全身情況不適於搬動者。 三、攝片注意點 囑患者在攝片前排清大便，以免糞影混雜，影響診斷。第六節 盆腔靜脈造影 盆腔靜脈造影是將血管造影劑注入盆腔靜脈後再作X線攝片檢查。常用造影劑為30％醋碘苯酸鈉。造影途徑有：經髂總靜脈插管；或穿刺子宮頸肌層，子宮底肌層多種方法。在正常狀態下盆腔靜脈均可顯影。 一、適應證 檢查盆腔靜脈曲張和淤血的重要方法。 二、禁忌證 1．有心、肝、腎功能不全，慢性消耗性疾病，盆腔炎急性發作者。 2．碘油過敏者。 3．有血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成者。 三、注意事項 1．造影術在月經凈後3～7日內進行。 2．造影前肥皂水灌腸，排空膀骯。 3．術後患者卧床休息半小時。 4．常規給予抗生素。第七節 盆腔動脈造影 盆腔動脈造影是將血管造影劑注入盆腔動脈後再作X線攝片檢查。常用的造影劑為仍％的泛影葡胺，穿刺點為右側股動脈，讀片時主要觀察子宮動脈情況。 一、適應證 1．用於明確侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌的病灶。 2．對子宮腫瘤與附件腫塊的鑒別診斷也有一定價值。 二、禁忌證 1．凡有心、肝、腎功能不全，慢性消耗性疾病，盆腔炎急性發作者。 2．對碘油過敏者。 3．有凝血功能障礙者。 三、注意事項 1．造影前灌腸，排空膀胱。 2．手術後壓迫穿刺點30min，以防出血。 3．造影后絕對卧床休息2～3日。 4．術後偶有發生瘀斑、出血及局部血腫者，可在局部壓迫止血，熱敷，超短波，遠紅外照射以利血腫吸收。 5．常規給予抗生素。第八節 盆腔淋巴造影 盆腔淋巴造影是將造影劑注人盆腔淋巴管，然後攝X線片觀察盆腔淋巴結及淋巴管的一種檢查方法。常用造影劑為油劑碘苯酯(Myodil)。將其注入足背淋巴管，自然彌散至盆腔淋巴結。X線片主要觀察淋巴管以及腹股溝、鎔內外、閉孔、腹主動脈旁等區域淋巴結，以判斷腫瘤浸潤淋巴系統情況。 一、適應證 1．協助診斷婦科惡性腫瘤轉移至淋巴結的程度及範圍，以便制訂治療方案。 2．予淋巴管內注射化療藥物，可以減少全身化療反應，提高有淋巴結轉移之腫瘤患者的化療效果。 3．宮頸癌手術放療後，疑有宮旁複發而難以與放療後纖維化及炎塊區別時，可用此法區別之。 二、禁忌證 1．凡心、肝、腎功能不全，慢性消耗性疾病，盆腔急性炎症，盆腔淋巴結炎，下肢淋巴管炎。 2．對碘劑過敏者。 三、注意事項 1．由於淋巴管極細，管壁薄，耐壓低，而且在循環通路上還要流經許多淋巴結，故流通速度極慢，必需控制注射造影劑的速度，以防淋巴管破損。 2．造影劑有可能導致碘油栓塞，為避免發生這種併發症，應以每分鐘0.2ml速度緩慢注入造影劑，切勿過快。注射2ml後即作下腹X線攝片，肯定造影劑注入淋巴管內再繼續注射，以防造影劑誤人血管。 3．術後給抗生素預防感染。第九節 婦科超聲檢查 利用超聲特性診斷婦科疾病，B型顯象法和多普勒法最常用。前者經腹探測盆腔情況視野廣，聲象清晰；經陰道探測時盆腔後部的顯象清晰，適用於腹壁肥厚、盆腔粘連和監測卵泡。多普勒法用於探測血流動力學的變化。 一、適應證 1．了解正常子宮大小，子宮內膜的周期性變化。 2．子宮疾病子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內膜癌(中、晚期)、子宮體惡性腫瘤和子宮畸形。 3．盆腔腫塊卵巢腫瘤、多囊卵巢、子宮內膜囊腫、附件炎性腫塊、中腎管囊腫或腹膜後腫塊等等。且可了解其性質為囊性、實質性、混合性或多房性。 4．妊娠及其併發症早、中和晚期妊娠，流產，胚胎髮育停滯，宮外孕，葡萄胎等等。 5．子宮內膜異位症。 6．監測卵泡發育。 7．含金屬節育器的位置。 二、禁忌證 未婚者禁作經陰道探測，可經腹部或肛門探測。 三、檢查前、後注意點 1．經腹部探測需保持膀胱充盈。 2．檢查後及時排空膀胱。 第二十章 婦科常行手術第一節 輸卵管切除術一、適應證1．經保守治療無效的慢性輸卵管炎、輸卵管積水、積膿、積血。2．輸卵管妊娠已不能保留輸卵管者。 3．輸卵管腫瘤良性，但無法保留輸卵管者。二、禁忌證1．患者一般情況太差，不能耐受剖腹手術者。2．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。三、注意事項1．輸卵管切斷的殘端，用7號絲線縫扎，需紮緊。2．系膜殘端用闊韌帶後葉覆蓋，4號線縫合。3．輸卵管殘端圓韌帶覆蓋。4．術後應用抗生素預防感染。5．術後保留導尿管一日。6．術後7日拆線。第二節 卵巢剖視檢查卵巢剖視檢查是將卵巢剖開進行肉眼觀察，必要時切下片狀卵巢組織送病理檢查。一、適應證1．外觀檢視卵巢正常，但可疑卵巢有病變者。2．患側卵巢良性腫瘤需切除卵巢，需除外對側卵巢病變者。3．年輕的早期(Ia期)卵巢惡性腫瘤患者，需保留對側卵巢者。4．年輕的早期宮頸癌患者，需保留卵巢功能者。在行卵巢剖視檢查時，必要時應取活體組織送冰凍切片病理檢查。二、禁忌證1．外觀檢視即能肯定卵巢有病變者。2．患側卵巢良、惡性腫瘤。三、術後注意事項1．密切觀察，防內出血。 2．應用抗生素，預防感染。 3．術後保留導尿管1～2日。 4．術後7日拆線。第三節 卵巢切除術 一、適應證 1．卵巢良性腫瘤不能保留該側卵巢者。 2．卵巢非贅生性囊腫扭轉或破裂不能保留該側卵巢者。 二、禁忌證 1．患者一般情況差不能耐受手術者。 2．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．巨大卵巢囊腫自切口挽出時，必須緩慢，以防血壓驟然下降。 2．巨大卵巢囊腫若徒手挽出確很困難或挽出時可能致囊腫破裂者，可行穿刺放囊液，穿刺點周圍用溫生理鹽水巾保護，以免囊液溢人腹腔。 3．切除卵巢的各殘端必須縫紮緊，妥善止血。 4．取下的卵巢腫瘤需剖視，必要時送冰凍切片檢查，以排除惡性腫瘤。 5．用闊韌帶腹膜覆蓋殘端。 6．術後應用抗生素預防感染。 7．術後保留導尿管1日。 8．術後7日拆線。第四節 輸卵管卵巢切除術 一、適應證 1．輸卵管卵巢炎性腫塊、輸卵管卵巢囊腫及膿腫。 2．輸卵管卵巢腫瘤。 3．輸卵管、卵巢子宮內膜異位症。 二、禁忌證 1．患者一般情況差，不能耐受手術者。 2．患者合併嚴重內、外科疾病，不宜手術者。 三、注意事項 1．若炎性腫塊或因子宮內膜異位症，骨盆漏斗韌帶縮短，手術時應認清輸尿管走行，以免損傷。 2．切除輸卵管、卵巢後，子宮斷端7號線縫扎兩次，妥善止血。 3．以闊韌帶覆蓋子宮側殘端。 4．術後應用抗生素預防感染。 5．術後保留導尿管1日。 6．術後7日拆線。第五節 經腹次全子宮切除術 經腹次全子宮切除術是指切開腹壁進入盆腔，將子宮切除，保留子宮頸的手術。 一、適應證 子宮或附件的良性病變。需切除子宮，但需要保留子宮頸者。 二、禁忌證 1．子宮或附件的良性病變，需切除全子宮無法保留子宮頸者。 2．子宮頸有惡性病變，不能保留子宮頸者。 3．患者全身情況差，不能耐受手術者。 4．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．應於圓韌帶內1／3處鉗夾、切斷、縫扎。 2．若保留附件者，應在於宮角部鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。 3．若需切除附件者，應鉗夾該側骨盆漏斗韌帶。 4．膀胱需推離宮頸附著面。 5．應在宮頸內口下方鉗夾子宮動、靜脈。 6．注意輸尿管走行，以防損傷。 7．切斷宮頸時，切面稍向頸管內傾斜，使剩下的宮頸呈錐形，以利縫合。 8．宮頸殘端斷面妥善縫合，防止出血。 9．膀胱腹膜與宮頸後壁腹膜連續縫合，使宮頸殘端與各韌帶、附件斷端均包埋於腹膜外。 10．術後保持外陰清潔。 11．術後保留導尿管48h。 12．術後應用抗生素預防感染。 13．術後宜早期起床活動。 14．術後禁止性生活1個月。第六節 筋膜內子宮切除術 一、適應症1．子宮良性病變，需切除子宮者。 2．年輕，年齡在40歲以內者。3．宮頸無明顯病變者。3．子宮粘連嚴重，切除宮頸有困難者。 二、禁忌證 1．子宮惡性病變。 2．宮頸惡性病變 三、注意事項 1．處理子宮動脈後，稍向下推膀胱和直腸。 2．沿宮頸內口水平，切宮頸筋膜，深約2～3mm。 3．筋膜內切除宮頸時，注意保持宮頸平行方向，避免切成圓錐形。 4．宮頸筋膜「8」字縫合，不留死腔，避免術後出血。第七節 經腹全子宮切除術 經腹全子宮切除術是指切開腹壁，進入盆腔，將子宮全部切除的手術。 一、適應證 1．子宮良性病變不能保留全子宮者。 2．宮頸良性病變需切除全子宮者。 3．子宮頸上皮內瘤變需手術者。 4．子宮內膜上皮內瘤變需手術者。 5．子宮內膜癌Ia期分化好的。 二、禁忌證 1．患者全身情況差，不能耐受手術者。 2．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．切除宮頸前的注意事項與次全子宮切除術同。 2．膀胱需下推至宮頸外口水平。 3．鉗夾主韌帶時，要注意輸尿管走行，以免損傷。 4．主韌帶較寬者可分次鉗夾。 5．宮骶韌帶可單獨切斷縫扎，或與主韌帶一併切斷縫扎。 6．切斷陰道壁前，應用紗布圍繞，防止切開陰道壁後分泌物溢入盆腔。 7．陰道切緣應用碘酊、或75％乙醇棉球塗擦，消毒之。 8．縫合陰道頂時為避免子宮血管的陰道下行支出血，縫合陰道兩側角時，宜在陰道壁側方打結。 9．陰道角應與主韌帶殘端縫合，以消滅死腔，妥善止血。 10．盆腔腹膜化時，要將各殘端包埋在腹膜外。 11．術後保留導尿管48h。 12．術後保持外陰清潔。 13．術後抗生素預防感染。 14．術後早期起床活動。 15．術後禁性生活2個月。第八節 經陰道全子宮切除術 一、適應證 1．功能失調性子宮出血，保守治療無效需切除全子宮者。 2．子宮肌瘤小於8周妊娠子宮大小，無粘連需切除全子宮者。 3．於宮脫垂患者需切除全子宮者。 二、禁忌證 1．子宮肌瘤大於8～10周妊娠子宮者，盆腔有粘連，從陰道切除全子宮有困難者。 2．子宮脫垂合併宮頸潰瘍，感染明顯者，應先治療，待宮頸潰瘍及炎症好轉或癒合後才能手術。 3．患者全身情況差，不能耐受手術者。 4．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．手術的關鍵是在於找到正確層次推開膀胱及直腸，找到膀胱腹膜反折及子宮直腸腹膜反折，將其分別剪開即進入盆腔。在分離膀胱及直腸時，要小心以免損傷。 2．切除子宮時，首先鉗夾宮骶韌帶，依次鉗夾主韌帶，子宮動、靜脈，然後分別縫扎各切斷的殘端，要妥善止血。切除組織的順序正好與經腹全子宮切除的順序相反。 3．如保留附件者，全子宮切除後，必須探模雙側附件是否正常，有無腫瘤等，以便及早發現必須切除的附件病變。 4．前、後腹膜反折連續縫合，使各韌帶殘端留於腹膜外，各韌帶殘端與對側相互結紮，以防陰道頂脫垂。 5．術後保持外陰清潔，預防感染。 6．術後給抗生素預防感染。 7．術後留置導尿管3～5日。 8．術後7日拆線。第九節 筋膜外全子宮切除術 筋膜外全子宮切除術是指全子宮切除並包括切除宮頸旁組織1～1.5cm，陰道壁1～ 1.5cm。 一、適應證 1．宮頸上皮內瘤變III級。 2．宮頸癌Ial期。 3．子宮內膜癌Ia期、分化良好。 二、禁忌證 1．宮頸癌Ia2期及其以上期別。 2．子宮內膜癌Ib期及其以上期別。 3．患者一般情況較差不能耐受手術者。 4．患者合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．在進行擴大全子宮切除術，要注意輸尿管的走行，如果輸尿管遠離子宮頸旁組織超過2cm以上，切除宮頸旁組織時，不一定需要遊離輸尿管；若輸尿管緊靠子宮頸旁組織，如切除宮旁組織1.5cm時，必須遊離一小段(2～3cm長)輸尿管，然後推開輸尿管，鉗夾宮旁組織，否則會損傷輸尿管。 2．其餘注意事項同經腹全子宮切除術及子宮次根治術者。 3．術後保留導尿管72h。 4．術後予抗生素預防感染。 5．術後7日拆線。 6．術後早期起床活動。 7．術後禁性生活2～3個月。第十節 子宮次廣泛切除術 子宮次根治術是全子宮切除包括切除主韌帶2～3cm，陰道壁2～3cm。一船不需同時行盆腔淋巴結清除術，特殊情況例外。 一、適應證 1．子宮頸癌Ia期。 2．子宮內膜癌I期伴淺肌層浸潤者。 二、禁忌證 1．子宮頸癌Ia期以上者。 2．患者全身情況差，不能耐受手術者。 3．患者合併嚴重內、外科疾病，不適於手術者。 三、注意事項 1．絕經前患者，子宮頸癌Ia期卵巢正常者宜予保留。子宮內膜癌患者，一般多需同時切除雙側附件。 2．術中分離膀胱、陰道、直腸，應小心認清解剖，以免損傷膀胱或直腸。 3．遊離子宮動、靜脈及主韌帶時，應認清輸尿管的走行，注意不要損傷輸尿管。 4．手術結束，留置導尿管3～5日。 5．手術後給抗生素預防感染。 6．手術後7日拆線。2～3周出院。 7．出院後定期隨訪。第十一節 子宮廣泛切除術 子宮廣泛切除術是全子宮切除的一種，需包括切除主韌帶至少3cm以上，切除陰道壁至少3cm以上。每個病例切除主韌帶及陰道壁的多寡須根據病灶浸潤的範圍而定，切緣至少距離病灶2cm以上。 一、適應證 1．子宮頸癌Ib期(Ib1及Ib2期)。 2．子宮內膜癌II期以上(包括II期)或I期有深肌層浸潤或癌灶已達子宮頸內口水平或病理分級G3者。 二、禁忌證 1．患者全身情況差，不能耐受手術。 2．患者合併嚴重內、外科疾病，不宜手術者。 三、注意事項 1．年輕未絕經的子宮頸癌患者，卵巢正常者應予保留。 2．應在輸尿管外側遊離子宮動、靜脈，鉗夾、切斷、雙重結紮。 3．遊離輸尿管時應盡量保留輸尿管營養血管。 4．分離宮骶韌帶時，不需過深，應盡量保留支配膀胱的感覺神經。 5．遊離主韌帶時注意勿損傷靜脈叢，並需妥善止血。 6．髂內動脈結紮術可明顯減少遊離輸尿管及分離主韌帶時的失血。 7．盡量正確估計術中失血量，及時補足失血。 8．術後給抗生素預防感染。 9．術後留置導尿管5～7日。取去導尿管後，鼓勵患者多飲水，盡量爭取自然排尿。如排尿困難或剩餘尿多於50～100ml，應繼續留置導尿管。 10．術後3周如排尿正常，全身情況恢復正常，需作婦科檢查，然後出院。 11．術後必須定期隨訪。第十二節 卵巢癌腫瘤細胞減滅術 卵巢癌減滅術又稱卵巢癌細胞減滅術。是指對卵巢癌已有轉移者，應盡量切除原發病灶及轉移灶，使腫瘤殘餘灶直徑在1.5～2cm以下，必要時還需切除部分腸曲、膀胱、輸尿管、膽囊或脾臟等。 一、適應證 1．卵巢癌II期及其以上，能耐受手術者。 2．原發性輸卵管癌已有轉移，能耐受手術者。 二、禁忌證 1．晚期卵巢癌，全身情況極度衰弱，不能耐受手術者。 2．晚期卵巢癌或輸卵管癌合併嚴重內、外科疾病不宜手術者。 三、注意事項 1．如病灶波及膀胱腹膜，可將其從膀胱頂部剝下清除之。 2．如病灶波及直腸前壁，可將其從直腸壁上分離，格子宮連同後陷凹盆腔腹膜作整塊切除。 3．如腸段局部轉移或腸道將近梗阻者可考慮切除部分腸段，並作腸曲端、端吻合術。如腸曲漿膜上有廣泛轉移癌灶，一般不考慮腸段切除，能剝離的小癌灶即剝離之。 4．如病灶已浸潤膀胱壁或輸尿管，估計切除部分臟器能達到切除腫瘤的目的，應考慮行部分膀胱或輸尿管切除術，然後行修復或移植術。 5．如病灶轉移結腸，擬行部分腸段切除，首先應估計手術後保留的直腸長度必須大於8cm，儘可能行結腸—直腸對端吻合術，若保留的直腸長度少於8cm，應施行結腸造瘺術。 6．肝、脾、橫脫表面的細小結節，一般不需切除。 7．牌實質轉移者可行脾切除術。 8．大網膜是最常見的轉移部位，即使肉眼未見明顯轉移結節也應切除之。若病灶涉及胃大彎下的網膜則須從胃大彎下緣起全部切除，若僅涉及橫結腸下的網膜則可從橫結腸下緣起切除網膜。 9．必須同時行盆腔淋巴結清掃術及腹主動脈旁淋巴結清除術。 10．手術結束腹腔內放置兩根導管，一根經上腹達膈下，一根經左下腹達盆腔。 11．手術時應盡量正確估計或統計失血量，並補足之。 12．手術後給抗生素預防感染。 13．注意留置腹腔內的化療導管，謹防阻塞和脫落。第十三節 盆腔淋巴結切除術 盆腔淋巴結清掃術是指對盆腔惡性腫瘤患者行手術時，不僅要行惡性腫瘤的根治術，同時還需清掃盆腔淋巴結。盆腔淋巴結清掃術的範圍應包括髂總、髂外、髂內、腹股溝深、骶前淋巴結等，有時還需清除腹主動脈旁淋巴結。手術可經腹膜內或腹膜外進行。 一、適應證 1．子宮頸浸潤癌。 2．子宮內膜癌I期浸潤淺肌層但癌灶已達宮頸內口水平者。子宮內膜癌I期浸潤深肌者及II期以上(包括II期)的病例。 3．子宮肉瘤。 4．原發性輸卵管癌。 5．卵巢癌。 6．外陰惡性腫瘤已轉移腹股溝深、淺淋巴結者。 二、禁忌證 1．晚期癌症患者不能耐受手術者。 2．患者合併嚴重內、外科疾病不能耐受手術者。 3．盆腔淋巴結形成塊狀已確診有轉移，手術切除困難，不宜勉強手術，可予放療、化療等輔助治療。 三、注意事項 1．術後給抗生素預防感染。 2．手術結束時，在盆腔最低位置，通常在閉孔窩內放置導管作引流，導管另一端經腹壁或經陰道引出。導管一般放置48～72h。 3．如有淋巴囊腫形成，較小者可用大黃、芒硝局部外敷，較大者，必要時穿刺引流。第二十一章 婦科內鏡第一節 陰道鏡 一、適應證 1．陰道細胞學巴氏II級及其以上。 2．肉眼觀察可疑或病史可疑之如下疾病。 (1)宮頸：①CIN，早期宮頸癌；②宮頸錐切前明確病變之範圍；③真性糜爛；④尖銳濕疣；⑤梅毒；⑥結核；⑦宮頸息肉可疑惡變。 (2)陰道病變：①陰道上皮內瘤變，早期陰道癌；②陰道腺病；③尖銳濕疣；④梅毒；⑤結核等。 (3)外陰：①外陰上皮內瘤變，早期外陰癌；②尖銳濕疣；③梅毒；④結核等。 凡陰道鏡下之擬診，均應採取活組織檢查，按病理學診斷確診。 二、禁忌證 1．宮頸、陰道、外陰急性炎症。 2．局部活動性出血。第二節 宮腔鏡 一、適應證 (一)宮腔鏡檢查 1．絕經前及絕經後異常子宮出血。如子宮內膜癌，老年性子宮內膜炎，子宮內膜息肉，子宮粘膜下肌瘤等引起之出血。 2．不孕症、不育症以及反覆流產和妊娠失敗的宮內及頸管因素之檢查。 3．評估超聲診斷髮現宮腔(包括內膜)異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發現宮腔異常者。 4．陰道脫落細胞檢查發現癌或癌疑細胞，不能用宮頸來源解釋者。 5．子宮內膜增生過長之診斷及隨訪。 6．子宮內膜癌和頸管癌手術前病變範圍觀察。 7．宮內節育器取出困難時定位。 8．宮腔粘連之診斷。 9．性交後試驗，經輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。 (二)宮腔鏡治療 1．宮腔鏡下疏通輸卵管口。 2．宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。 3．宮腔鏡下經輸卵管插管注葯治療輸卵管妊娠。 4．宮腔鏡下輸卵管插管進行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用於輔助生殖(GIFT，ZIFT)。 5．宮腔內異物取出術。 6．粘膜下肌瘤摘除術。 二、禁忌證 (一)絕對禁忌證 1．急性子宮內膜炎，急性或亞急性盆腔炎。 2．陰道炎，急性宮頸炎，急性頸管炎。 3．嚴重心肺功能不全。 (二)相對禁忌證 1．慢性盆腔炎。 2．不孕症患者之月經後半期，以免損害巧遇之受孕。 3．宮內孕(絨毛活檢例外)。 4．宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅硬難以擴張者。 5．宮頸惡性腫瘤。 三、術中注意事項 (一)防治併發症 1．子宮穿孔診斷性官腔鏡時罕見。肌瘤切除，子宮內膜切除及縱隔切除時發生率1％～2％，主要為機械性損傷。一經發現，立即停止手術。經後穹窿穿刺吸凈腹腔內灌洗液，對症處理。 2．出血因切割過深，術中止血不徹底，或宮縮不良引起。可用止血劑，縮宮素，必要時重新電凝止血。 3．心搏及呼吸驟停為預防此併發症，C02最大流量不超過100ml／min，C02壓力不超過26.67kPa(200mmHg)，通常用4～9.3kPa(30～70mmHg)。並防CO2氣栓或嚴重酸鹼平衡失調。 4．低鈉水中毒大量灌流液吸收入血循環，導致血容量過多及低鈉血症，嚴重者可引起死亡。為預防低鈉水中毒必須嚴格測量宮腔出入水量，進入循環量不應超過1L。一旦發生低鈉水中毒，立即停止手術，利尿，治療低鈉血症，糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。 5．右旋糖酐40或70作膨宮劑時可發生過敏，凝血障礙，肺水腫，呼吸窘迫綜合征(RDS)。為預防此併發症應詢問過敏史，嚴格控制進出入量，進入循環量不應超過500ml。 6．高血糖見於葡萄糖液體進入循環過多。進入循環量的糖不能超過1L。 7．宮腔粘連及官腔積血B超下切開粘連帶，放出積血。 8．周期性腹痛有些患者術後經血減少，腹痛，嚴重腹痛用鎮痛劑無效時，偶需切除子宮。 9．子宮內膜炎、盆腔炎嚴格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴格無菌操作。必要時用抗生素預防。無證據表明宮腔鏡檢查使子宮內膜癌發生盆腔播散。 (二)副反應 1．C02氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經，引起右肩痛。 2．下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。 3．副交感神經反射引起頭暈、噁心、嘔吐、心率減慢。可給阿托品0．5mg，靜脈推注。 四、術後注意事項 1．術後6h內密切觀察血壓、脈搏、心率變化。 2．禁食6h。 3．注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或靜滴；止血敏3g+氨甲苯酸(止血芳酸)0.3g十維生素C 3g+5％葡萄糖500ml，靜滴。 4．抗生素靜滴1日，預防感染。 5．一過性發熱，可用吲哚美辛(消炎痛)25mg塞入肛門和(或)柴胡液內服。第三節 腹腔鏡 婦科腹腔鏡主要用於觀察盆腔臟器病變，也可觀察腹腔情況，並可進行包括子宮切除在內的多種手術。腹腔鏡操作應經過專門訓練，防止操作時發生併發症。 一、適應證 (一)診斷性腹腔鏡 1．可疑宮外孕尤其未破裂者，可見輸卵管增粗膨大，呈紫色。可診斷未出現局部體征之極早期病例。 2．不孕症特別觀察輸卵管周圍粘連及管腔是否通暢。 3．早期或癥狀不典型之子宮內膜異位症注意無色，粉紅色，淺棕色等不典型病灶。 4．內生殖器畸形。 5．不明原因盆腔疼痛注意心理因素引起之慢性盆腔痛。 6．計劃生育手術併發症如子宮穿孔，節育環移位等。 7．盆腔腫塊明確性質。 8．內分泌疾病的診斷如多囊卵巢綜合征，卵巢早衰等。 9．卵巢癌二次探查，卵巢癌橫廂探查，以及吸取腹腔液作細胞學檢查。 10．探查迷失在盆、腹腔內的宮內節育器或其他異物。 11．輸卵管復孕手術前的估價。 (二)手術腹腔鏡 1．子宮漿膜下肌瘤切除及肌壁間肌瘤剜出術。 2．卵巢良性腫瘤切除。 3．卵巢內膜囊腫剝除，盆腔內膜異位病灶清除。 4．囊腫穿刺術，如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。 5．黃體囊腫破裂局部止血及腹腔清理。 6．輸卵管妊娠保守性手術。 7．局部注葯，如異位妊娠或滋養細胞腫瘤之局部注葯。 8．盆腔粘連松解術。 9．子宮穿孔的創口修補。 10．輸卵管卵巢膿腫經腹腔鏡穿刺排膿，清洗，抗生素注入。 11．輸卵管絕育術。用金屬夾，硅環，電凝切斷等。 12．子宮次全切除及子宮全切除術(SEMM式)。 13．腹腔鏡輔助下的陰道式子宮切除術。 14．輸卵管切除術，輸卵管卵巢切除術。 15．輔助生育技術中經腹腔鏡取卵，CIFT，ZIFT等。 16．盆腔淋巴結清掃術。 二、禁忌證 1．心肺功能不全，不能耐受C02腹壓增加及較長時間屈氏位(40度)。 2．以往有手術史，腹膜炎史。穿刺部位可疑有腸曲粘連者易損傷腸曲，必要時可用開放式操作。 3．過度肥胖或過度消瘦者相對禁忌。 4．腹部腫塊超過臍孔穿刺水平。 5．腹股溝疝，臍疝，膈癌，腹壁疝或股疝等。 6．凝血功能障礙，血液病等。 7．局限性腹膜炎。 8．老齡患者需慎重考慮。 三、注意事項 (一)防治併發症 1．二氧化碳注入腹膜外間隙致皮下氣腫初學者易發生。罕見者有氣胸(CO2經橫膈小孔上升)，心包氣腫，縱隔氣腫。 2．作下腹兩側穿刺點時損傷淺或深腹壁下動、靜脈，如發生應縫扎止血。 3．損傷大血管如髂血管，下腔靜脈，腹主動脈等，後果嚴重。Verres針穿刺時應與腹壁成60度角可預防。穿刺器損傷多由於充氣不足，或方向有誤。一旦懷疑穿刺器損傷，切不可拔出(留在原位堵塞裂孔)，否則可導致急性失血，失去搶救時機。 4．大網膜血腫，大網膜氣腫。 5．高碳酸血症由於CO2用量過多，屈氏位手術時問過長影響通氣引起。 6．心律失常甚至心搏驟停注意避免CO2用量過多，以及腹腔鏡手術時過度牽拉引起副交感神經反射。 7．腸曲損傷迴腸、乙結腸多見，尤其小腸損傷可疏忽遺漏。一般在手術後3日左右出現發熱、腹脹、腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉等腹膜炎症。確診後應立即手術。 8．單極電凝火花灼傷腸曲避免手術野積聚導電液體，電凝時視野應清晰，遠離腸曲。術後數日(3～7日)出現腸膜炎時應考慮。 9．腹腔鏡手術時出血尤其子宮動靜脈及卵巢動靜脈處理時應小心。 10．腹壁、盆腔內感染注意臍孔、器械消毒及無菌操作。 (二)術後處理 1．術後24h內密切觀察脈搏、血壓、呼吸變化，直至患者情況穩定。 2．採用持續硬膜外麻醉者6h後進半流汁飲食，並拔除導尿管，早期下床活動。 3．採用全身麻醉者清醒後，可進半流汁飲食。除子宮切除外，不需留置導尿管，鼓勵術後早期活動及自行排尿。 4．術後3～5日拆除腹壁切口縫線。5．術後根據情況適當使用抗生素預防感染。
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