不懂康復，國人心臟大量「返修」（主委訪談（１７））

專家小傳胡大一，國際歐亞科學院院士，中華醫學會常務理事，和睦家醫院心臟中心主任。「車有了毛病，修理很重要，修理後的保養更重要，否則毛病可能越來越大。人的身體也是這樣，然而大多數人卻不懂得保養心臟，出了問題只知道『大修』。」作為中國康復醫學會心血管病專業委員會的新掌門人，胡大一教授感慨道。很多病人得了心臟病，到醫院請醫生做手術、放支架、放導管，心臟血管狹窄、結構異常的問題是解決了，但是病人錯誤的生活方式沒有改變，他還有再次患上心臟病的風險，而且再次發作的程度可能比之前更嚴重。因此，胡大一教授希望《生命時報》和他一起向大眾倡議：「沒有康復的心臟治療是殘缺不全的！」生命時報：什麼是心臟康復？胡大一：心臟康復就是，對有問題的心臟進行保養。幫助患者修復心理與身體的創傷，恢復生活質量、工作能力，重新投入生活，找回自我，回歸社會。患者可以從康復治療中獲得5個處方：1.運動處方；2.營養處方；3.心理處方；4.藥物處方；5.戒煙處方。如果你一年內具有以下一種或多種情況，如心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術後等，現已延展至慢性心力衰竭和外周動脈疾病(間歇性跛行)，就要到醫院做心臟康復了。生命時報：我國目前的心臟康復情況如何？胡大一：現在我國醫療水平已經能夠使急性心梗、心衰等嚴重心臟病患者存活下來，總體死亡率短期內有所下降。但由於心臟康復環節的空白，患者出院後沒人管，「放任自流」，導致他們的心臟不斷「返修」——反覆住院，再介入、再支架、再搭橋。「二進宮」，甚至「三進宮」。要想避免這一問題，最重要的就是心臟康復。據我了解，2011年我國的介入手術達到33萬多例，但心臟康復體系基本空白。目前的康復多局限於肢體康復，像創傷、智障等，胳膊和腿不能動的康復，但心臟康復並未真正開始。醫學上曾一度認為，心梗病人應多卧床，但其實這並不科學。新的研究證明，適當運動對平穩心律、心功能和血壓等都有益處，對心梗病人來說，運動處方依然是良醫良藥。生命時報：為什麼要做心臟康復，康復的重要性何在？胡大一：近幾年，經常有三四十歲發生心肌梗死的患者，出院後工作不幹了，家務也做不了，完全成了廢人。為什麼會有這種「前不防，後不管，得了心梗救治晚」的情況出現呢？正是康復知識了解得少造成的。據我了解，約90%的發達國家有自己本國的心臟康復指南，部分國家採用歐洲或美國的心臟康復指南，而我國在這方面還處於摸索階段。有康復的心臟治療與沒有康復的心臟治療比較，總死亡率可下降20%，心血管病死亡率可下降30%，再次住院率也大幅度下降。生命時報：康復工作如何開展？胡大一：心臟康復需要量身定製。不管是患冠心病、心絞痛或心力衰竭、心肌病，抑或經過心臟外科手術或其他治療，例如冠脈搭橋、冠狀動脈支架植入或瓣膜置換手術，患者都可以從心臟康復治療中受益。心臟康復總共可分為四個階段，而每個階段都有明確的目標和訓練強度。住院期：此期康復治療應從心臟病發作或因心臟病入院開始至整個住院期間。心臟康復治療小組會給患者安排一個循序漸進的程序，開始時是輕鬆的活動，床上坐位，關節活動和生活自理，例如剃鬚。然後是在病房或走廊步行，限制性地爬樓梯。若沒有這些活動，患者體力會很快減退。早期恢復期：在出院後的2—12周期間，冠心病患者將開始下一個康復程序。患者可以在密切監護下逐漸增加活動的級別，專業的康復小組會給出患者在家安全運動的建議，例如步行和柔軟體操。患者還需要學習如何健康飲食，戒煙，心理調整，恢復性生活和重返社會。後期恢復期：醫學監護下鍛煉及控制體重。所謂後期恢復期一般是指出院後大約6—12周開始的程序，一般持續3—6個月。這段時間患者可以在醫學監護下鍛煉。運動的強度以達到運動適宜心率為目標(運動適宜心率=170或180-年齡)，運動的時間要求每次持續30—60分鐘，每周至少鍛煉3—4次。繼續接受營養、生活方式、控制體重等健康教育。終身維持期：此時患者已學會了正確的鍛煉方法和開始進行健康的飲食和生活方式，所以患者不再需要在醫學監護下進行運動，現階段的任務是終身維持健康狀態，並定期接受隨訪。生命時報：多年來，您在健康教育中，一直推行有氧運動，是否在心臟康復中有氧運動也是重要的手段？胡大一：的確，有氧運動有助冠心病康復。運動康復按類型劃分可以分為等張和等長兩種運動。等張運動的項目主要包括散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、划船和球類等。等張運動對心血管系統影響為增加前負荷。運動時心率加快，血流加速，左室舒張期充盈更完全，肌肉泵和呼吸泵作用增強，心肌收縮力增強。這種情況下，患者的每搏量和心輸出量均增加。最大限度地調動心臟的儲備能力。運動時兒茶酚胺增加，更有助於冠狀動脈血流量增加，改善心肌血供，提高心肌功效。而等長運動包括舉重、啞鈴、負重登梯等。等長運動時雖然心率加快，心輸出量增加，但心肌收縮速度下降，平均纖維周經縮短率下降，心臟射血時間指數增加，舒張壓升高明顯，外周阻力增高，因此提高了心臟後負荷。值得注意的是，心臟病人進行等長運動時心臟收縮速度下降，心臟收縮功能降低，又由於氧耗量過多，胸內壓力升高，影響血液迴流到心肺，對冠心病人具有一定危險，應慎用這類運動。有氧運動是國際上普遍作為冠心病康復的主要方法，因為有氧運動是依靠糖原、脂肪分解代謝，通過有氧代謝來供能的。而與之相反的是，無氧運動是指機體在缺氧狀態下運動，易形成乳酸堆積導致肌肉疲勞。無氧運動包括速度和爆發力項目，如短跑、跳高、跳遠、投擲和舉重等。▲（袁月）
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