腦卒中後繼發障礙的康復

腦卒中患者由於疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發障礙，如骨質疏鬆、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等。腦卒中的繼發障礙多由卧床時間長、訓練和護理不當等原因引起，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復過程，影響康復效果。1 骨質疏鬆腦卒中偏癱後長期卧床，負重減少會造成繼發性骨質疏鬆。骨質疏鬆可引起一系列癥狀，易致骨折，且預後較差。骨折通常發生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質疏鬆更為嚴重的緣故。腦卒中、後定期進行骨密度檢查，早期康復訓練和必要的藥物是預防和治療骨質疏鬆的有效手段。2 中樞性疼痛腦卒中患者出現疼痛可能是原有疼痛癥狀惡化，也可能是腦卒中的直接後果。腦卒中後疼痛包括由於痙攣、肌肉無力造成的關節痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛。對疼痛的預防、評價及治療應貫穿於整個康復過程中。腦卒中後中樞性疼痛發生率為2%~8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接觸水或運動而加重。3 肩痛肩痛是腦卒中患者常見的併發症之一，可以發生在腦卒中早、中、後期，通常發生在腦卒中後兩、三個月，發生率為5%~84%。腦卒中後肩痛有很多原因。粘連性關節囊炎、拖曳壓迫、複雜區域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。不適當的肩關節運動還會加重損傷和肩痛，如雙手做高過頭的肩關節運動，會造成過度的肩部屈曲外展，損傷局部關節囊和韌帶而引起肩痛。肩痛影響患者的主動康復訓練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活動，使主動運動更加困難。這種惡性循環阻礙了偏癱側肩功能的恢復，可限制拐杖或輪椅的使用，關節疼痛還會掩蓋運動功能的改善，從而進一步阻礙功能恢復。醫務人員應及時給予患者早期適當的處理，可以預防肩痛的發生；應注意患者卧床、坐輪椅時的體位以及在訓練中正確的輔助方法，在活動上肢之前，要特別注意進行肩胛骨的放鬆，並應用軀幹旋轉以抑制痙攣；應鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛煉。肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度及指導患者採用正確的肩關節運動，來逐步改善患者的癥狀。功能電刺激有治療和預防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無效。冷卻療法可減輕慢性期肩痛的發作程度。Bobath 療法雖然尚無證據支持對肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環、軟組織彈性和被動關節活動度。4 肩手綜合征肩手綜合徵發病率及發病年齡各文獻報道不一，多為10%~75%，在45~78 歲之間，影響肢體功能恢復。臨床上主要表現為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養障礙[94]。不適當的被動活動導致肩關節外傷是引發肩手綜合征的重要原因，其他原因還包括患者早期不正確運動模式導致的肩、腕關節損傷，上肢體液迴流受阻以及中樞神經損傷後血管運動功能障礙。另外，手關節的過度牽拉也可引起炎症反應，出現水腫及疼痛。輸液時液體滲漏也可能是造成肩手綜合征的重要原因之一。肩手綜合征的出現還與外周神經損傷有關，限制過度被動活動可減少偏癱後肩手綜合征的發生。經皮神經電刺激可刺激脊髓纖維，從而抑制小直徑痛覺傳導纖維的活動，對肩手綜合征有一定治療作用。連續被動活動配合適度抬高患肢有助於減輕水腫，聯合應用神經肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。在肩手綜合征的早期階段，外用加壓裝置的應用，如壓力服、活動夾板，可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。5 肩關節半脫位腦卒中患者肩關節半脫位的發生率為17%~81%，多數在起病3個月內發生。腦卒中早期，肩關節周圍肌肉張力下降，關節囊鬆弛，肩關節失去正常的鎖定機制，可能出現肩關節半脫位。而此時前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨位於正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關節更易發生半脫位。腦卒中患者患側肩關節還喪失了從相關肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果卧床體位不當、直立位時缺乏支持、不適當的牽拉上肢均可造成肩關節半脫位。肩關節半脫位的評定方法有多種，應用較多的是通過肩關節正側位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關節面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。處理和治療肩關節半脫位的目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復肩部原有的鎖定機制；刺激肩關節周圍肌肉，使之產生肌張力和主動收縮；在不損傷關節及其周圍結構的前提下，保持肩關節無痛性全範圍被動活動。對於是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。一項系統評價研究發現，沒有充分的證據證明支持性裝置(例如弔帶，輪椅上的附帶裝置)能夠防止肩關節半脫位的發生。將上肢吊於胸前的方法還會產生不利的影響，包括：產生疾病失認，使偏癱上肢從全身運動中產生功能性分離；加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；在轉身、從椅子上站起及需要用另一隻手拿東西時，妨礙健側手臂保持姿勢及支撐；妨礙上肢的代償性擺動及步態訓練中對患側的指導；影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；由於制動引起的血液及淋巴迴流障礙。在刺激肩關節周圍穩定肌的訓練，保持肩關節全範圍無痛性活動度的治療中，應當注重肩胛骨的被動活動，因為糾正肩胛骨的位置是十分重要的。經皮電刺激結合傳統方法治療肩關節半脫位，可以使患者肩關節半脫位的程度平均減輕6.5 mm，而單獨應用傳統方法治療患者肩關節半脫位僅平均減輕1.9 mm。在腦卒中早期而不是恢復期就開始進行肩關節半脫位的防治是最好的方法。6 關節攣縮腦卒中患者由於運動功能損害的持續存在，常常導致關節發生攣縮而使關節活動度減小。肩關節外旋、前臂旋後、腕和指的伸展、踝背屈、髖內旋的受損尤其常見。一項研究表明，使肩關節持續保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動範圍。一項系統評價對腦卒中患者使用的支具進行調查(如踝關節、膝關節、腕關節、肘關節部位的支具，這些關節可單獨取模，或者幾個關節一同取模用於製作支具)，發現支具能夠改善關節活動度，而對肢體痙攣沒有作用或者作用輕微。7 壓瘡大約9%的住院患者和23%在家庭護理的患者會發生皮膚壓瘡。這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導致疼痛、皮膚受損，並延長住院時間。早期識別壓瘡高危患者並由護理人員參與合作來預防壓瘡至關重要。壓瘡高危患者可能具有以下情況：①自主活動能力受損；②糖尿病；③外周血管疾病；④尿便失禁；⑤體重指標過高或過低；⑥感覺障礙；⑦並發其他惡性疾病。應用可靠有效的壓瘡危險性評估工具，如Braden 量表，有助於預測壓瘡的產生。壓瘡的干預措施包括：適當的體位、定時翻身，正確的移乘技術，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養狀況。8 深靜脈血栓深靜脈血栓和與之相關的併發症肺栓塞，是腦卒中後數周內非常嚴重的危險狀況。當前應用的幾種預防腦卒中患者深靜脈血栓的方法包括早期運動、抗凝、間歇氣壓、彈力襪等。有或無他人輔助下每天步行至少50 英尺可使腦卒中後深靜脈血栓的發生率明顯下降。9 跌倒跌倒是65 歲及以上老年人外傷性致死的首位原因。腦卒中患者多伴有運動障礙，跌倒風險較高。據有關研究顯示，約有40%的腦卒中患者在病後的6個月內出現過跌倒。辨別跌倒的高風險患者，進行適當的住院設施環境改造及安全教育是至關重要的。