餐後、空腹血糖高,用兩種降糖葯不理想的病例討論
elf1192003:患者,女性,76 歲,體型適中,無明顯多飲、多尿、多食 有糖尿病史近 12 年,無明顯多飲多食多尿消瘦癥狀,空腹血糖多次大於 7.0mmol/L。病初予口服降糖葯治療,效果尚可,無酮症傾向,後血糖控制不佳,改用胰島素治療,現在血糖控制可,改為格列美脲片(亞莫利片)2mg qd po、二甲雙胍片 0.25 tid po。 有高血壓病史三十餘年,時有頭暈不適,至當地醫院多日多次測血壓高,最高血壓達 200/100mmHg,平素予苯磺酸氨氯地平片口服,血壓控制尚可,偶有胸悶,無心悸,無氣急喘,無尿少浮腫。有腦梗塞史 20 年,長期卧床。 查體:T: 36.5℃,P:70bpm,R:20bpm,BP:140/70mmHg。 發育正常,營養尚可,抬入病房,慢性病容。神志清楚,精神可,反應遲鈍,口齒不清。聽力下降,對答尚切題,查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染,無紫紺。全身 淺表淋巴結未捫及明顯腫大。頭顱無畸形,頭髮分布均勻。眼瞼無浮腫,結膜無充血,鞏膜無黃染,雙眼瞼無浮腫,雙瞳孔等大等圓、直徑約 2.5mm、對光反射靈敏。無鼻塞流涕,鼻翼無煽動,副鼻竇區無壓痛。耳廓無壓痛,外耳道無膿性分泌物。口唇無紫紺,伸舌偏左。氣管居中,甲狀腺未捫及腫大,頸軟,無頸靜脈怒張,肝頸反流徵 (-)。胸廓無畸形,雙側呼吸運動對稱,雙側語顫檢查對稱,兩肺叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及明顯乾濕啰音。心前區無隆起,心率 70bpm,律齊,心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平,無腸型,全腹未見腹壁靜脈曲張及蠕波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝區及雙腎區均無叩痛,移動性濁音(-),腸鳴音 4 次 / 分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱無畸形,關節無紅腫。雙下肢無浮腫。右側肢體肌力 5 級,左側肢體肌力 4 級。四肢肌張力可。生理反射存在,雙側病理征未引出。 二甲醫院(1.13)--- 糖化血紅蛋白 7.0% 一級醫院血生化(2.8):血糖 7.8mmol/L、糖化血紅蛋白 8.2% 目前予格列美脲片 2mq qd po、鹽酸二甲雙胍緩釋膠囊 0.25 tid po 近日測得血糖: 2.21 空腹血糖:10mmol/l 2.21 16:00 測隨機指末血糖 13mmol/l 2.22 早餐後 2 小時指末血糖 11.4mmol/l。中餐前血糖 10.1mmol/l 2.23 早餐後兩小時指末血糖 12.6mmol/l,14:55 測隨機指末血糖 14.3mmol/l(中餐十一點吃得蘿蔔燒肉,之後未吃東西) 請問你們如何分析的?如何控制患者的血糖? Hebeihuahuaniu:建議二甲雙胍劑量可以調整為 0.5 tid 。 Cannylqt:肝腎功能如何?建議使用胰島素吧 zhanglili2891:格列美脲可以加量,若無禁忌二甲雙胍也可加量,化驗血脂積極調脂,加用阿斯匹林抗血小板 康必得:多說無益,儘早上胰島素! sheraton1984:總結病例特點:1、老年女性,糖尿病病史長,2、既往口服藥治療,血糖控制一般,曾使用胰島素治療;3、既往合併高血壓、腦梗塞;4、欠身高體重 BMI,右側肢體肌力 5 級,左側肢體肌力 4 級。四肢肌張力可;5、輔查如樓主述 處理: 1、糖尿病飲食,監測血糖,避免低血糖 2、完善胰島功能、抗體等檢查,有條件可 GSMS; 3、年齡大於 70 歲,合併糖尿病慢性併發症,不建議加大雙胍劑量,個人傾向胰島素治療,但患者腦梗後遺症依從性不佳,可考慮加大亞莫利至 3mg qd,阿卡波糖 50mg tid 4、降壓治療改為 ACEI 或 ARB 類藥物 hspeigy:如果不考慮年齡、既往腦梗史、長期卧床,對於 12 年病程的 2 型糖尿病患者,糖化血紅蛋白 7.0%-8.2%,餐前 10-11,餐後 11-14,可考慮加用 基礎胰島素 + 口服降糖葯治療。但血糖控制目標宜個體化,對於此患者,糖化血紅蛋白 7.0% 左右是能接受的。若想讓空腹和餐後血糖更理想點,只需睡前加 1mg 亞莫利。試試看。 yyw1974:檢查上有欠缺,對於合併多種併發症的老糖尿病,要檢查心電圖,檢查腎臟。 為了簡化治療,可以實行胰島素補充治療 ------ 該患者空腹血糖較高,可以 22;00 時注射 NPH 或來得時 4u 以上起跳,餐後血糖高的厲害,加半片拜糖平起跳。原有的藥物不動 老糖尿病人降壓不建議首選氨氯地平片,首選洛丁新。 y39528:胰島素 xjyang 飄:格列美脲是長效的促胰島素分泌劑,該患者年齡較大,容易發生低血糖等不良事件,是否該考慮換用其他口服藥,或者用胰島素。二甲雙胍緩釋片的劑量太小,建議用至少使用 500mg tid。 已經戒煙:患者老年女性,糖尿病 12 年,高血壓 30 年,腦梗塞 20 年且長期卧床,目前空腹血糖控制在 10mmol/L,餐後血糖控制在 10-14mmol/L。 根據患者的病情制定一個目標:血壓控制在 140/70mmHg 就可以了,血糖空腹 8mmol/L,餐後 10mmol/L 左右,糖化 7% 現在糖化和血壓尚可,但血糖空腹餐後都高,方案實在是太多了,1、可把格列美脲加到 4mg,2、可加大二甲雙胍 0.5 口服 3/ 日,3、可停格列美脲和雙胍,換用 AGI 類(可延緩碳水化合物的吸收)+ 長效胰島素。 默墨:最好用胰島素控制 Yanfeihong:患者老年女性,糖尿病 12 年,高血壓 30 年,腦梗塞 20 年且長期卧床,目前空腹血糖控制在 10-11mmol/L,餐後血糖控制在 10-14mmol /L。根據患者的病情制定一個目標:血壓控制在 130/80mmHg 就可以了,血糖空腹 8mmol/L,餐後 10mmol/L 左右,糖化 7% 現在糖化尚 可,因高齡,有腦梗塞病史,血壓不要控制過低,建議完善尿常規、腎功能檢查,若尿常規、腎功能檢查無異常,建議首選 ACEI、ARB 降壓;目前血糖控制欠 佳,年齡 >70 歲,根據糖尿病指南和藥品說明書,雙胍類不推薦實用,故降糖方案建議調整為:因患者已有大血管併發症 - 腦梗塞,建議停用亞莫利,改為 達美康緩釋片,30mg qd 起始,根據血糖調節劑量,該葯有循證醫學證據保護心血管作用,餐後血糖高可加用拜糖平片 50mg tid,考慮到患者高齡,用胰島素低血糖風險大,目糖化 7% 不是很高,前暫不推薦用胰島素。 yyw1974:達美康很容易損害腎臟,加速糖尿病腎病尿毒症的發生,不如格列美脲好。有多種併發症的還是建議直接上胰島素。建議用一天一次的基礎胰島素聯合口服降糖葯。 djydjy123:2 月初,美國醫師學會(ACP)發布了 2 型糖尿病口服藥治療臨床實踐指南。指南強調,二甲雙胍應當是大部分生活方式調整無效的 2 型糖尿病患者的初始治療藥物,必要時加用第二種降糖藥物。 詳見 http://dxy.me/uEza6r
lidazhuo:只需二甲雙胍改為 0.5 g 日三 ,根據 76 歲年齡及血糖控制情況暫不建議應用胰島素 lzhbin:作為高齡患者,同時伴有多種併發症,考慮自然壽命不會太長,血糖控制應以避免急性併發症為主,不建議給予多種降糖藥物,可給與二甲雙胍或者拜糖平及諾和力等不會造成低血糖的藥物為主 elf1192003:我翻了下書,沒提到達美康傷腎。請問你是從什麼文獻里看到得嗎?能告訴我嗎? yyw1974:當發生糖尿病腎損害時 ------ 尿微量白蛋白陽性時期,單這一條,有很大一批病程長的糖尿病人被包含在內。應選擇對腎臟毒性較小的降糖葯。格列喹酮 --95% 通過膽汁排泄,對腎臟影響小。格列齊特,95% 通過腎臟排泄,而且為長效葯 - 格列美脲為第三代磺脲類降糖葯,還有明顯的胰島外作用,60% 通過腎臟排泄,其餘腸道排泄。所以當發生糖尿病腎病時,避免使用達美康 elf1192003:我是這麼理解得,不知道對不對:一個藥物 95% 經過腎臟排泄。只是說明 ----- 假如一個人腎功能不好,這個藥物要代謝乾淨比較費力,容易蓄積;不是指這個藥物損傷腎功能吧。難道藥物在血管運輸的過程,是一個毒害血管的過程嗎? 為什麼一些藥物損傷腎功能,我還不太清楚,因為影響腎臟的血流、腎臟細胞的代謝等等。 所以當發生糖尿病腎病時,避免使用達美康。是因為患者腎功能不好,達美康易蓄積吧,更容易發生低血糖。 你是怎麼想得呢? elf1192003:為什麼合併糖尿病慢性併發症,不建議加大雙胍劑量呢? elf1192003:請問: 建議停用亞莫利,改為達美康緩釋片。除了達美康緩釋片有保護心血管作用。還因為達美康緩釋片比亞莫利不容易發生低血糖嗎? 年齡 >70 歲,根據糖尿病指南和藥品說明書,雙胍類不推薦實用。有相關機制解釋嗎?70 以上的患者用了二甲雙胍會有什麼樣的結局? 請問有最新的糖尿病指南嗎?
編輯: 敏敏
推薦閱讀:
※控好血糖的「四不」
※這6個控糖方法都是錯誤的!糖友越早改掉血糖越好!
※控制好血糖的關鍵在於早餐!早餐該吃飽還是吃少呢?
※夏季高血糖患者的飲食安排
※血糖高吃什麼主食最好 高血糖飲食注意事項