餐後、空腹血糖高，用兩種降糖葯不理想的病例討論

elf1192003：患者，女性，76 歲，體型適中，無明顯多飲、多尿、多食 有糖尿病史近 12 年，無明顯多飲多食多尿消瘦癥狀，空腹血糖多次大於 7.0mmol/L。病初予口服降糖葯治療，效果尚可，無酮症傾向，後血糖控制不佳，改用胰島素治療，現在血糖控制可，改為格列美脲片（亞莫利片）2mg qd po、二甲雙胍片 0.25 tid po。 有高血壓病史三十餘年，時有頭暈不適，至當地醫院多日多次測血壓高，最高血壓達 200/100mmHg，平素予苯磺酸氨氯地平片口服，血壓控制尚可，偶有胸悶，無心悸，無氣急喘，無尿少浮腫。有腦梗塞史 20 年，長期卧床。 查體：T: 36.5℃，P：70bpm，R:20bpm，BP:140/70mmHg。 發育正常，營養尚可，抬入病房，慢性病容。神志清楚，精神可，反應遲鈍，口齒不清。聽力下降，對答尚切題，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染，無紫紺。全身 淺表淋巴結未捫及明顯腫大。頭顱無畸形，頭髮分布均勻。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大等圓、直徑約 2.5mm、對光反射靈敏。無鼻塞流涕，鼻翼無煽動，副鼻竇區無壓痛。耳廓無壓痛，外耳道無膿性分泌物。口唇無紫紺，伸舌偏左。氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸反流徵 (-)。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙側語顫檢查對稱，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯乾濕啰音。心前區無隆起，心率 70bpm，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平，無腸型，全腹未見腹壁靜脈曲張及蠕波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區均無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音 4 次 / 分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱無畸形，關節無紅腫。雙下肢無浮腫。右側肢體肌力 5 級，左側肢體肌力 4 級。四肢肌張力可。生理反射存在，雙側病理征未引出。 二甲醫院（1.13）--- 糖化血紅蛋白 7.0% 一級醫院血生化（2.8）：血糖 7.8mmol/L、糖化血紅蛋白 8.2% 目前予格列美脲片 2mq qd po、鹽酸二甲雙胍緩釋膠囊 0.25 tid po 近日測得血糖： 2.21 空腹血糖：10mmol/l 2.21 16:00 測隨機指末血糖 13mmol/l 2.22 早餐後 2 小時指末血糖 11.4mmol/l。中餐前血糖 10.1mmol/l 2.23 早餐後兩小時指末血糖 12.6mmol/l，14:55 測隨機指末血糖 14.3mmol/l（中餐十一點吃得蘿蔔燒肉，之後未吃東西） 請問你們如何分析的？如何控制患者的血糖？ Hebeihuahuaniu：建議二甲雙胍劑量可以調整為 0.5 tid 。 Cannylqt：肝腎功能如何？建議使用胰島素吧 zhanglili2891：格列美脲可以加量，若無禁忌二甲雙胍也可加量，化驗血脂積極調脂，加用阿斯匹林抗血小板 康必得：多說無益，儘早上胰島素！ sheraton1984：總結病例特點：1、老年女性，糖尿病病史長，2、既往口服藥治療，血糖控制一般，曾使用胰島素治療；3、既往合併高血壓、腦梗塞；4、欠身高體重 BMI，右側肢體肌力 5 級，左側肢體肌力 4 級。四肢肌張力可；5、輔查如樓主述 處理： 1、糖尿病飲食，監測血糖，避免低血糖 2、完善胰島功能、抗體等檢查，有條件可 GSMS； 3、年齡大於 70 歲，合併糖尿病慢性併發症，不建議加大雙胍劑量，個人傾向胰島素治療，但患者腦梗後遺症依從性不佳，可考慮加大亞莫利至 3mg qd，阿卡波糖 50mg tid 4、降壓治療改為 ACEI 或 ARB 類藥物 hspeigy：如果不考慮年齡、既往腦梗史、長期卧床，對於 12 年病程的 2 型糖尿病患者，糖化血紅蛋白 7.0%-8.2%，餐前 10-11，餐後 11-14，可考慮加用 基礎胰島素 + 口服降糖葯治療。但血糖控制目標宜個體化，對於此患者，糖化血紅蛋白 7.0% 左右是能接受的。若想讓空腹和餐後血糖更理想點，只需睡前加 1mg 亞莫利。試試看。 yyw1974：檢查上有欠缺，對於合併多種併發症的老糖尿病，要檢查心電圖，檢查腎臟。 為了簡化治療，可以實行胰島素補充治療 ------ 該患者空腹血糖較高，可以 22；00 時注射 NPH 或來得時 4u 以上起跳，餐後血糖高的厲害，加半片拜糖平起跳。原有的藥物不動 老糖尿病人降壓不建議首選氨氯地平片，首選洛丁新。 y39528：胰島素 xjyang 飄：格列美脲是長效的促胰島素分泌劑，該患者年齡較大，容易發生低血糖等不良事件，是否該考慮換用其他口服藥，或者用胰島素。二甲雙胍緩釋片的劑量太小，建議用至少使用 500mg tid。 已經戒煙：患者老年女性，糖尿病 12 年，高血壓 30 年，腦梗塞 20 年且長期卧床，目前空腹血糖控制在 10mmol/L，餐後血糖控制在 10-14mmol/L。 根據患者的病情制定一個目標：血壓控制在 140/70mmHg 就可以了，血糖空腹 8mmol/L，餐後 10mmol/L 左右，糖化 7% 現在糖化和血壓尚可，但血糖空腹餐後都高，方案實在是太多了，1、可把格列美脲加到 4mg，2、可加大二甲雙胍 0.5 口服 3/ 日，3、可停格列美脲和雙胍，換用 AGI 類（可延緩碳水化合物的吸收）+ 長效胰島素。 默墨：最好用胰島素控制 Yanfeihong：患者老年女性，糖尿病 12 年，高血壓 30 年，腦梗塞 20 年且長期卧床，目前空腹血糖控制在 10-11mmol/L，餐後血糖控制在 10-14mmol /L。根據患者的病情制定一個目標：血壓控制在 130/80mmHg 就可以了，血糖空腹 8mmol/L，餐後 10mmol/L 左右，糖化 7% 現在糖化尚 可，因高齡，有腦梗塞病史，血壓不要控制過低，建議完善尿常規、腎功能檢查，若尿常規、腎功能檢查無異常，建議首選 ACEI、ARB 降壓；目前血糖控制欠 佳，年齡 >70 歲，根據糖尿病指南和藥品說明書，雙胍類不推薦實用，故降糖方案建議調整為：因患者已有大血管併發症 - 腦梗塞，建議停用亞莫利，改為 達美康緩釋片，30mg qd 起始，根據血糖調節劑量，該葯有循證醫學證據保護心血管作用，餐後血糖高可加用拜糖平片 50mg tid，考慮到患者高齡，用胰島素低血糖風險大，目糖化 7% 不是很高，前暫不推薦用胰島素。 yyw1974：達美康很容易損害腎臟，加速糖尿病腎病尿毒症的發生，不如格列美脲好。有多種併發症的還是建議直接上胰島素。建議用一天一次的基礎胰島素聯合口服降糖葯。 djydjy123：2 月初，美國醫師學會（ACP）發布了 2 型糖尿病口服藥治療臨床實踐指南。指南強調，二甲雙胍應當是大部分生活方式調整無效的 2 型糖尿病患者的初始治療藥物，必要時加用第二種降糖藥物。 詳見 http://dxy.me/uEza6r

lidazhuo：只需二甲雙胍改為 0.5 g 日三 ，根據 76 歲年齡及血糖控制情況暫不建議應用胰島素 lzhbin：作為高齡患者，同時伴有多種併發症，考慮自然壽命不會太長，血糖控制應以避免急性併發症為主，不建議給予多種降糖藥物，可給與二甲雙胍或者拜糖平及諾和力等不會造成低血糖的藥物為主 elf1192003：我翻了下書，沒提到達美康傷腎。請問你是從什麼文獻里看到得嗎？能告訴我嗎？ yyw1974：當發生糖尿病腎損害時 ------ 尿微量白蛋白陽性時期，單這一條，有很大一批病程長的糖尿病人被包含在內。應選擇對腎臟毒性較小的降糖葯。格列喹酮 --95% 通過膽汁排泄，對腎臟影響小。格列齊特，95% 通過腎臟排泄，而且為長效葯 - 格列美脲為第三代磺脲類降糖葯，還有明顯的胰島外作用，60% 通過腎臟排泄，其餘腸道排泄。所以當發生糖尿病腎病時，避免使用達美康 elf1192003：我是這麼理解得，不知道對不對：一個藥物 95% 經過腎臟排泄。只是說明 ----- 假如一個人腎功能不好，這個藥物要代謝乾淨比較費力，容易蓄積；不是指這個藥物損傷腎功能吧。難道藥物在血管運輸的過程，是一個毒害血管的過程嗎？ 為什麼一些藥物損傷腎功能，我還不太清楚，因為影響腎臟的血流、腎臟細胞的代謝等等。 所以當發生糖尿病腎病時，避免使用達美康。是因為患者腎功能不好，達美康易蓄積吧，更容易發生低血糖。 你是怎麼想得呢？ elf1192003：為什麼合併糖尿病慢性併發症，不建議加大雙胍劑量呢？ elf1192003：請問： 建議停用亞莫利，改為達美康緩釋片。除了達美康緩釋片有保護心血管作用。還因為達美康緩釋片比亞莫利不容易發生低血糖嗎？ 年齡 >70 歲，根據糖尿病指南和藥品說明書，雙胍類不推薦實用。有相關機制解釋嗎？70 以上的患者用了二甲雙胍會有什麼樣的結局？ 請問有最新的糖尿病指南嗎？

編輯： 敏敏