糖尿病腎病的診斷和治療

糖尿病腎病的診斷和治療

童鍾杭

現代實用醫學 2002年8月第14卷第8期

隨著糖尿病(DM)發病率的逐年上升及糖尿病患者壽命的延長，糖尿病腎病(DN)已成為糖尿病患者致死和致殘的主要原因之一。在許多發達國家，DN已成為終末期腎病的主要原因，占透析和腎移植患者的1/3。據屍檢資料，DN發生率為DM的10％-75％；以蛋白尿作為臨床診斷指標，其發生率為DM患者的5.9％-50％．其中1型DM佔33％-40％，2型DM約20％最終發生DN。

1 DN的診斷

1.1 有糖尿病病史 排除其它腎臟疾病，但也可伴有其它腎病如痛風性腎病。

1.2 臨床表現 目前仍以Mogensen根據1型DN病理生理演變過程將DN分為5期，也適用於2型DN。1.2.1 Ⅰ期 為腎小球高濾過和腎臟肥大期，腎小球濾過率(GFR)增加，可達正常的140％。腎小球和腎臟體積增大，同時伴有腎血流量和腎小球毛細血管灌注壓的增高。這些改變與血糖水平密切相關，給予胰島素治療能得到部分緩解。

1.2.2 Ⅱ期 為正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排除率仍正常。腎小球組織結構發生改變，表現為腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加。此期GFR仍維持在較高水平，運動後白蛋白尿是臨床診斷的指標之一。

1.2.3 Ⅲ期 為早期DN。這期尿白蛋白排除率高於20—200Lug／min(30—300mg／24h)，患者血壓開始升高，降壓治療可以減少白蛋白的排除，腎臟組織的病理改變進一步加重，表現為管玻璃樣變性。

GBM增厚和系膜基質增加更加明顯，可以出現腎小球結節性病變及腎小血微量白蛋白尿是DN早期診斷的重要指標。尿蛋白排出在20—200ug／min(30—300mg／24h)被稱為微量白蛋白尿。若患者出現微量白蛋白尿應該在6個月中反覆再查尿白蛋白排出率，如果均顯示有微量白蛋白尿，早期DN診斷成立。

1.2.4 Ⅳ期 為臨床DN。這期患者的特點為大量白蛋白尿或持續性尿蛋白升高。臨床上表現為高血壓，腎病綜合症。部分患者伴有輕度血尿，腎臟改變出現典型K—W(Kimmelstiel-Wilson)結節。GFR明顯下降，腎功能損傷進行性進展。

1.2.5 Ⅴ期 為終末期腎病。患者一旦進入此期，病情往往進行性發展，如不積極加以控制，GFR將以平均每月1ml/min的速度下降，直至進入腎功能衰竭。臨床上出現尿毒症及其它合併症的相應癥狀，如糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等的癥狀，冠心病、腦血管病等在本期腎病患者中也較常見。

1.3 腎活檢所見的病理改變

1.3.1 腎臟肥大 在糖尿病早期，腎體積增大，用超聲波和靜脈腎盂造影檢查顯示腎臟體積比正常大30％左右，腎小球和腎小管均有不同程度的代償性增大。伴隨的功能改變有腎小球濾過率增高，比正常人高20％-40％，以及血漿流量和濾過分數增加。這種早期的腎臟體積增大和GFR增高，可隨糖尿病治療的好轉而恢復正常。

1.3.2 腎小球硬化症 為DN進展期的病理改變，基本的病變為GBM增厚和系膜區大量膜樣物質增生，出現毛細血管襻摺疊、融合和阻塞。在此期，由於GBM不斷增厚，出現腎小球透明變性和腎小球硬化。部分殘餘有功能的腎小球代償性增大。隨著腎單位的不斷破壞，逐漸出現腎功能不全。典型的病變為瀰漫型腎小球硬化、結節性腎小球硬化(是DN特徵性病變)和滲出型腎小球硬化。

1.3.3 腎小管和間質損害 在糖尿病早期，腎小管間質的形態和功能就有明顯改變，有的甚至早於腎小球改變。腎臟肥大是糖尿病早期最突出的病變，由於腎小管間質占腎臟體積的絕大部分，所以在腎臟肥大中腎小管間質的肥大或／和增生具有重要的作用。而且腎小管間質纖維化在糖尿病腎病的發生、發展最終導致不可逆性腎功能損害過程中也起了重要作用。腎活檢顯示糖尿病患者近端腎小管細胞線粒體的大量增加及細胞增生與臨床微量白蛋白尿形成有關。當近端腎小管基底膜增厚、間質體積增加時則出現持續的尿蛋白。腎損害晚期常伴有淺表的小管間質損害。光鏡下，腎小管上皮細胞可見顆粒樣和空泡樣變性，小管萎縮和基底膜增厚等退行性改變。

1.3.4 血管損害 一般認為糖尿病的腎小球和腎血管損害，代表了兩種不同的病理過程。兩者往往同時發生，多數表現為動脈硬化性損害，並累及所有的腎血管，特別是進球和出球小動脈壁均有玻璃樣變性。在一般動脈硬化合併糖尿病時，可能與非糖尿病患者沒有區別。但是腎動脈及其主要分支的動脈粥樣硬化，在糖尿病患者要比同齡的非糖尿病患者更常見。

1.4 DN的下列實驗室指標可有程度不同的異常：尿白蛋白排出率(AER)，正常值為20—2005ug／min；尿肌研(Cr)，為減少尿流量的影響，所測樣品同時測定血肌酐，正常值為6.2-13.2mmoI／L；尿唾液酸(uTSA)，正常值為＜24.10A／mmo1.Cr；尿IgG4正常使為<23.30ug／g.Cr(雙抗體夾心法或免疫酶聯法)；尿轉鐵蛋白，正常值為<1.6mg／min(免疫速率散射比濁法)；尿N-乙醯-β-D-氨基葡萄糖苷酶，正常值為<13.70U／g.Cr(生化比色法)：尿Tamm—Horspall蛋白(THP)，正常值為21.98ug／min(放射免疫法)。

2 DN的治療

2.1 控制血糖 流行病學的資料證明，血糖控制不良是糖尿病腎病進展的危險因素。良好的血糖控制可以在相當程度上減少糖尿病血管併發症。

在DN早期可選用口服降糖葯格列哇酮(糖適平)。此葯半衰期為1-2h，95％經膽汁排出，5％經腎由尿排出；一般劑量為60mg，3次/d，餐前0.5h分次服。噻唑烷二酮一類葯是胰島索增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮等也可應用。輕中度腎功能損害者，仍可應用血糖即刻調節劑瑞格列奈(諾和龍)，初始劑量為0.5mg／d，可加至1-2mg／d。腎功能較差者應用胰島素。雙胍類對腎功能有損害，不宜服用。

常規胰島素(INS)治療是指一日3餐前0.5h皮下注射短效INSl次。一日4次注射，即除3餐前注射短效胰島素外，加睡前注射1次中效INS。一般可按一日4次血糖監測結果調整INS劑量。目前主張應用基因工程重組INs，用法有①早餐和晚餐前各注射INS(中效+短效)1次；②早餐前用混合及睡前用中效INS。有報道兩法均能達到嚴格控制全天血糖的目的。INS中的中效與短效的比例因人而異，一般為70％(中效):30％(短效)，也可50％:50％。短效與長效INS混合注射，國外已少用。因長效INS含過多的鋅離子和魚精蛋白，短效INS與其混合後吸收延遲，使混合液的作用不穩定，難以掌握劑量。INS治療的潛在危險：⑦體重增加，②INS血症，②低血糖。

2.2 飲食治療 限制蛋白質攝入對延緩DN進展的效果是肯定的。因此，在DN早期，腎病變尚處於可逆階段應適當限制蛋白飲食，攝入0.6-0.8g.kg^-1.d^-1或佔總熱能10％的蛋白質是安全的。蛋白質中應有50％以上來源於優質蛋白質(動物性蛋白質)，還應密切監視患者的營養狀態和氮平衡。

2.3 控制高血壓 高血壓能促進腎功能衰竭的發展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過速率，減少尿白蛋白排出量。糖尿病患者如血壓>18.6／11.9kPa(140/90mmHg)，就應該用降壓藥，DN者血壓控制在15.9／10.6kPa(120／80mmHg)左右為好，降壓藥首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)如巰甲丙脯氨酸(Captoril)等，不僅降壓安全有效，同時還通過減低腎小球內動脈壓而改善GFR和減少UAE，還能減少腎小球內細胞外基質蓄積，增加骨路肌對胰島素的敏感性。乾咳是ACEI的特殊副作用(約20％)，確切機制不明，可能是ACEI抑制激肽降解而使緩激肽增加的結果，可改用血管緊張素轉換酶受體拮抗劑如氯沙坦、纈沙坦等，其他降壓藥如鈣離子拮抗劑、呋噻米、甲基多巴、可樂寧等也可選用。

2.4 其他藥物 最近有報告大黃酸能降低2型糖尿病蛋白水平，抑制腎小球肥大和改善腎臟病變。中藥槲皮素可抑製糖尿病大鼠的非酶促糖基化反應。也有報告胰激肽釋放酶(TPK)治療DN，對消除或改善蛋白尿有效率為70％，而對照組為20％。河南省人民醫院對25例DN患者使用潘生丁，有效率為96％，而對照組為56％。氨基胍和釩酸鹽尚在實驗中，將來有可能用於治療DN。

2.5 糖尿病終末期腎病治療 對終末期糖尿病腎病可以採用血透、不卧床持續腹膜透析(CAPD)、腎移植和胰腎聯合移植等替代治療方法。在美國約80％患者接受維持性血透的治療，12％接受腹膜透析治療，8％接受腎移植。近年來透析存活率較前明顯提高，但低於非糖尿病患者。浙江大學醫學院附屬第一醫院對DN患者的腎移植和胰腎聯合移植的近期療效較佳。由於供體困難，多數患者作血透。透析時機：Ccr 20ml/min，Ccr15ml／min開始透析。透析時應控制血糖及高血壓，糾正血脂異常，防止感染並注意患者營養狀態。