關注兒童使用感冒藥物存在的隱患

美國食品藥物管理局 (FDA) 在 2007 年底宣布, 針對近年來發生的多起嬰幼兒服用感冒藥致死事故, 將重新制訂目前市場上銷售的兒童用感冒藥物的安全性及有效性標準。美國疾病控制和預防中心的統計數據顯示, 過去 2 年, 美國有 1519 起因濫用感冒藥或咳嗽藥引起不良反應的嬰幼兒病例, 其中 3 名嬰兒最終不治身亡。有調查數據顯示, 從 1969~ 2006 年秋季, 全美共有 69 名兒童死亡與服用抗組胺藥物有關, 還有使用抗充血劑而導致的 54 例死亡病例。這兩類藥物均為復方感冒製劑中的主要成分。FDA 的非處方葯評議委員會認為: 兒童感冒藥的使用, 低估了藥物所致的嚴重不良反應及死亡的風險率, 藥物潛在的有害作用沒有引起足夠重視。 小兒的生理因素: 小兒處於生長發育階段, 各年齡段的生理生化過程有所不同, 因此同一藥物在小兒體內的吸收、分布、代謝及排泄過程與成人有很大區別。 藥物與血漿蛋白的結合是影響藥物作用的重要因素, 小兒體內藥物與血漿蛋白結合率比成人低, 易產生過高的遊離血葯濃度, 藥物易進入組織細胞, 藥物作用加強, 易引發不良反應。 小兒血腦脊液屏障發育不完善, 一些藥物容易透過血腦脊液屏障在腦組織中蓄積引起神經系統反應。 肝腎是藥物的主要代謝器官, 由於嬰幼兒的肝細胞酶系統發育尚未成熟, 在酶參與下的氧化、還原、水解、結合反應能力弱, 藥物代謝緩慢, 血中半衰期延長。 嬰幼兒的腎小球、腎小管的功能均未成熟, 腎小球濾過率較低, 腎小管重吸收、排泄、濃縮和稀釋功能也較低。 安全因素: 兒童並非縮小的成人, 在新生兒、嬰幼兒、兒童的青春期, 不同的發育階段其身體的構成, 器官的代謝能力等隨著年齡的變化而發生變化, 且其變化規律並非呈線性。因此不同年齡段正確的劑量信息對兒童給葯特別重要。但也是由於安全原因, 社會對於兒童參加臨床試驗較為嚴格, 即使有的藥物進行臨床試驗, 參加試驗的兒童人數也很少, 因此兒童臨床藥物資料匱乏, 這樣不可避免地會發生一些年齡依賴性的藥物不良反應, 給葯錯誤, 甚至法律糾紛。 感冒是常見病, 癥狀複雜多變, 迄今為止尚無一種藥物可以治療所有的癥狀。統計數字表明, 全球非處方葯 (OTC) 市場中, 感冒藥和咳嗽藥的銷售額僅次於抗生素居第 2 位, 若選擇不當, 易造成重複使用, 發生不良反應。很多兒童非處方感冒、咳嗽藥均為復方成分, 有些家長不了解不同藥物名稱含有相同的成分, 由此引起重複用藥。比如偽麻黃鹼是許多感冒藥的組成成分, 兒童如果使用幾種藥物, 就可能超量攝入, 有可能導致心悸、心室功能紊亂甚至死亡。 在我國, 對藥物的過度依賴比西方嚴重, 由於感冒等小病而導致嚴重的藥物不良反應是存在的。醫師應注意兒童感冒藥的成分, 能用單一藥物治療的, 就不用含有多種成分的藥物。使用復方感冒、咳嗽製劑時, 要注意同服藥物在成分上是否有重疊。 目前治療感冒的藥物不下千種, 成分、藥物各有所不同, 但基本是針對感冒癥狀設計的, 為使病人合理使用抗感冒藥, 現將其成分、藥理作用做一介紹。 1. 解熱鎮痛葯 1. 1 阿司匹林 解熱鎮痛, 抗炎, 抗風濕以及抑制血小板凝集藥用於發熱 (感冒、流感)、疼痛(頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛等) 主要不良反應是能引起胃腸反應: 噁心、嘔吐、上腹不適等。長期或大劑量使用可致胃腸道出血或潰瘍, 中樞神經、出現可逆性耳鳴, 聽力下降。變態反應出現於 0. 2% 的患者, 表現為哮喘、麻疹、血管神經性水腫或休克。多為易感者, 用藥後出現呼吸困難, 嚴重者可致死亡, 稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯症, 往往與遺傳和環境因素有關。劑量過大可引起肝、腎功能損害, 損害均是可逆的, 停葯後可恢復。但有引起腎乳頭壞死的報道。每日劑量超過 1000mg, 可出現上腹不適, 噁心、嘔吐、胃痛, 以及可出現收縮壓和舒張壓輕度升高或 BUN 及血清肌肝輕度增加。如果長期使用阿司匹林, 還可能導致小兒體重減輕, 顱內出血以及對肝臟的損害。此外, 由於阿司匹林能抑制環加氧酶, 從而可生成白細胞三烯, 此種慢反應物質可引起支氣管平滑肌強烈持久的收縮, 結果引起劇烈的哮喘。 瑞夷綜合征, 1977 年和 1978 年美國的疾病控制中心收到 655 例瑞夷綜合征的報告, 其中 32% 死亡, 瑞夷綜合征與嚴重的水楊酸中毒癥狀相似, 研究表明, 瑞夷綜合征的嚴重程度與水楊酸劑量增加有直接相關。在美國自 1980 年以來此病的患者有所減少, 因為阿司匹林已被對乙醯氨基酚所代替。 1. 2 對乙醯氨基酚 對乙醯氨基酚是臨床上常用的比較可靠的解熱鎮痛葯, 它是非那西丁在體內的主要代謝物, 解熱作用類似於阿司匹林, 但抗風濕作用差。主要用於頭痛、發熱, 緩解多種輕度至中度偏頭痛、痛經、關節痛、肌肉痛及神經痛等。普通感冒和病毒感染所引起的頭痛、發熱及全身不適, 牙痛及拔牙、長牙時的有效止痛劑。 本品在治療量時, 很少發生不良反應, 對胃腸刺激小, 不會引起胃腸出血, 偶見過敏性皮疹、血小板減少症、粒細胞缺乏症、肝炎等。但應用過量時因谷光苷肽被耗竭, 其代謝物與肝細胞大分子結合, 從而引起肝壞死, 故不宜過量。 文獻報道 , 2 例與對乙醯氨基酚有關的血小板減少症, 其中 1 例似乎是免疫性血小板減少症, 另 1 例報告的對乙酚氨基酚誘發的血小板減少症患者, 出現移行抑制因子試驗陽性, 停後恢復正常。 1. 3 布洛芬 本品為非甾體類抗炎葯, 有解熱鎮痛及抗炎作用, 適用於由感冒, 急性上呼吸道感染, 急性咽喉炎等疾病引起的發熱及頭痛、牙痛等輕度疼痛。最常見的不良反應是胃腸系統反應, 其發生率高達 30%, 從腹部不適到嚴重的出血或消化道潰瘍複發。中樞神經系統的不良反應極為常見, 但較輕, 長期大劑量使用時, 可發生血液病或腎損傷, 肝毒性作用十分輕微。 2. 減少毛細血管充血葯 鹽酸偽麻黃鹼、咖啡因、去氧腎上腺素等, 具有收縮黏膜血管、腦血管的作用, 治療因感冒引起的鼻塞、頭痛等癥狀。 3. 抗組胺劑 常用藥有氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等。用於感冒患者的流淚、流涕等過敏癥狀, 並有利於患者休息。 這類藥物最常見的不良反應是鎮靜作用, 其嚴重程度與藥物的品種及病人的個體差異密切相關。有時, 兒童可見中樞神經的興奮作用。如共服酒精和其他中樞神經系統的抑製藥, 會加重抗組胺藥物不良反應的危險性。消化系統的不良反應也有發生, 但如與食物共服, 則可使發生率明顯降低。精神抑制和抗膽鹼能方面的不良反應也較常見。對造血系統的不良反應很少見。特別應指出的是, 局部應用抗組胺葯可發生全身反應。 長期應用抗組胺葯, 可能產生面部運動障礙而導致痙攣、吞咽困難和語言障礙, 這種情況常常出現在與其他藥物合併使用時, 如 18 個月的女嬰服用過量的右溴苯那敏和偽麻黃鹼後出現了明顯的運動障礙。 4. 鎮咳葯 目前常用的鎮咳葯按其作用機制可分為兩大類:①中樞性鎮咳葯: 直接抑制咳嗽中樞而發揮鎮咳作用;②外周性鎮咳葯: 凡通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經、傳出神經中任何一個環節而發揮作用者都歸為此類。 4. 1 氫溴酸右美沙芬 本品為中樞性鎮咳葯, 主要用於乾咳, 適用於感冒、急性或慢性支氣管炎、支氣管哮喘、咽喉炎, 肺結核以及其他上呼吸道感染的咳嗽。不良反應可見頭暈、頭痛、輕度嗜睡, 口乾、易激動、噯氣、食慾缺乏、便秘、噁心、皮膚過敏等, 但不影響療效。不得與抗精神抑鬱藥物並用, 不宜與乙醇及其他中樞神經系統抑製藥物並用, 因可增加對中樞的抑制作用。痰多、肝腎功能不全者慎用。藥物過量易引起神志不清、支氣管痙攣、呼吸抑制。 4. 2 聯邦小兒止咳 (愈酚待因) 用於緩解上呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰、鼻塞、喘息、噴嚏, 發熱等癥狀, 特別對咳嗽效果尤佳。不良反應一般表現為倦怠、食欲不振、噁心、皮疹等, 早產兒和新生兒禁用, 有下呼吸道疾病包括哮喘的患者禁用, 對本品組分有特異性過敏體質的患者禁用。2 歲以下兒童一般不推薦使用本品, 不可過量服用, 亦不宜久服。 4. 3 苯丙哌林 (咳快好) 為非麻醉性鎮咳葯, 有降低咳嗽中樞的興奮性, 降低肺牽張受體衝動和舒張支氣管平滑肌作用。治療急慢性支氣管炎及各種刺激性咳嗽。不良反應服藥後可出現一過性口、咽部發麻感覺。此外有乏力、頭昏、上腹不適及皮疹等不良反應, 服藥期間出現皮疹應停止用藥。 4. 4 復方福爾可定溶液 (博士小兒止咳露) 主要成分為: 福爾可定、鹽酸苯丙烯啶、鹽酸偽麻黃鹼, 愈創木酚甘油醚、海蔥流浸液, 遠志流浸液。福爾可定具中樞性鎮咳作用, 苯丙烯啶為鎮靜作用的抗過敏葯。本品適用於痰多咳嗽、傷風咳嗽、流鼻及肺部感染所致咳嗽, 急性或慢性支氣管炎引致之咳嗽。 4. 5 其他鎮咳葯 治療感冒的成藥中含有樟腦、薄荷及桉類等做成的膏劑, 塗在胸部或鼻翼部, 局部應用可使皮膚髮紅, 它們的揮髮油被吸入, 薄荷可使幼兒發生反射性窒息或喉痙攣, 塗在鼻翼部有時可引起虛脫。樟腦可引起變態反應, 如蕁麻疹、潮紅、長期應用或過量可致胃腸不適、共濟失調、譫語及抽搐。有報告發生血液病者, 樟腦從黏膜吸收很好, 致死量為 50 ~100mg /kg。 鎮咳葯的種類很多。從糖漿到含有右美沙芬, 可待因或嗎啡的強有力的鎮咳合劑。目前許多國家仍使用含有鴉片的鎮咳葯, 兒童服用這類合劑過量, 發生可待因中毒並非少見。有許多鎮咳葯的效果值得懷疑, 因為單純抑制咳嗽, 使痰瀦留是有害的。 5. 抗病毒藥 5. 1 金剛烷胺 能影響腦內多巴胺的合成、釋放與攝取, 用於亞洲 A-2 感冒發熱者, 不良反應有多動、抑鬱、失眠、幻覺, 由於兒童中樞神經系統發育尚未成熟, 小兒患者慎用含金剛烷胺的抗病毒藥。 5. 2 利巴韋林 廣譜抗病毒藥, 用於治療上呼吸道感染, 咽喉炎及皰疹性口腔炎。本葯的不良反應主要為可逆性貧血, 一般發生在用藥 1 周后, 紅細胞下降, 血紅蛋白下降, 停葯後逐漸回升, 50 天后恢復, 局部用藥很少引起貧血反應。偶有血清氨基轉移酶升高的報告。呼吸道合胞病毒性肺炎病初 3 天內給葯一般有效。本葯不宜用於未經實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。長期或大劑量服用對肝功能、造血有不良影響。 5. 3 奧司他韋 在體內轉化為流感病毒神經氨酸酶, 有抑制作用的代謝物。有效抑制病毒顆粒的釋放, 阻抑甲乙型流感病毒的傳播, 用於治療流行性感冒, 主要不良反應有嘔吐、噁心、頭暈、疲乏、腹瀉、咽痛及咳嗽等。本品對兒童患者的安全性和療效研究的資料庫尚未完全建立, 目前只有有限的兒童葯代動力學資料。 綜上所述, 要合理應用抗感冒藥必須對它的藥物組成及性能充分了解, 對症治療, 並對每種抗感冒藥的不良反應及禁忌有充分了解。 美國 FDA 已經完成了對 2 歲以下嬰幼兒使用 OTC 感冒咳嗽藥的安全性評估。鑒於可能發生的嚴重和致命的不良反應, FDA 建議這類藥品不適用於 2 歲以下嬰幼兒。兒科專家建議, 對兒童用藥需要謹慎、再謹慎, 多數感冒會在數天後自然痊癒, 所以父母最好讓孩子多喝水、少吃藥, 如需要對 2 歲以下嬰幼兒服用感冒藥或咳嗽藥, 務必諮詢醫師或藥師, 最好用專為兒童設計的感冒藥。仔細查看藥品標籤的「活性成分」, 避免同時服用相同或相似成分的 2 種藥品。嚴格按照給藥劑量、時間間隔和療程服用。臨床醫師和家長應了解 OTC 感冒咳嗽藥的作用僅僅在於緩解相關癥狀, 這類藥品既不能對因治療, 也不能縮短病程, 對兒童尤其是嬰幼兒用藥安全存在的危險隱患應引起足夠的重視。
推薦閱讀：