異位妊娠和流產（2012年英國NICE指南摘要） - 婦產科學者之家

一、初期評估：所有的衛生保健專業人員在育齡婦女就診時必須行妊娠試驗檢查，不管是否有特定癥狀。【依據指南撰寫小組（GDG）的經驗和觀點】 異位妊娠的共同癥狀包括：腹痛或盆腔痛，閉經或不規則陰道流血（不管有無血塊）。其他癥狀：頭暈、昏厥、乳房脹痛、胃腸道癥狀如嘔吐腹瀉、肩部刺痛、泌尿系統癥狀、里急後重感、排便疼痛【依據異位妊娠觀察研究和系列病例研究和GDG的經驗和觀點，中低質量證據】。 患者妊娠試驗陽性但不能立刻得到婦科醫生診治，且具有以下情況：疼痛或腹部壓痛；盆腔痛；宮頸舉痛【依據GDG經驗和觀點】，應指定患者到就近的妊娠評估服務中心就診。 如果患者已經出血且有早期妊娠併發症的信號或有以下癥狀：疼痛，孕周≥6周，不能確定孕周的妊娠。依據臨床表現判斷病情的緊迫性。【依據GDG經驗和觀點】。 二、早期妊娠評估服務：應構建地區級服務以便患者能儘早進行妊娠評估和檢查【依據觀察研究和GDG的經驗和觀點，低至極低質量證據】。 應對有複發性流產、異位妊娠、葡萄胎妊娠既往史的患者進行早期妊娠評估。有疼痛及出血的所有患者應由醫療保健專業人員進行評估（如全科醫生、急診醫生、助產士或護理人員）【依據GDG經驗和觀點】。 三、超聲診斷：患者經早期妊娠評估後行陰道B超檢查確定妊娠部位，及是否具有卵黃囊、胚芽及心搏【依據異位妊娠觀察研究和GDG的經驗和觀點，中低質量證據】。如果發現子宮異常增大或有其他盆腔病理情況，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等，可考慮行腹部B超檢查【依據GDG經驗和觀點】。如果患者不能接受經陰道超聲檢查，可行腹部超聲檢查，並解釋該種檢查方法的局限性【依據GDG經驗和觀點】。 四、對妊娠部位不明確的患者行血HCG檢查：需意識到妊娠部位不明確的患者，在妊娠部位確定前，均不能排除異位妊娠可能【依據GDG經驗和觀點】。如果≥48小時血HCG下降50%或血HCG上升63%，需在24小時內對早期妊娠進行重新回顧及評估【依據觀察研究，低或極低質量證據】。 五、流產管理（一）、期待觀察：對已確定「流產」診斷的患者，使用期待觀察（等待、觀察，不干預情況下流產是否能自行完成）7-14天作為初期管理策略。如果出現以下情況，需採用其他管理方式：患者出血的風險增加（如患者處於早期妊娠的末期）；患者既往曾有妊娠相關的不良病史（如死胎、流產、產前出血）；發生出血就會增加風險的患者（如有凝血病或不能輸血的患者）；有感染的證據【依據隨機對照試驗、高質量的經濟評估、GDG的經驗和觀點，高至極低質量證據】。 （二）、藥物治療：稽留流產及不全流產時不要使用米非司酮【依據隨機對照試驗，中等質量證據】。稽留流產及不全流產時可以經陰道使用米索前列醇或口服米索前列醇【隨機對照試驗，高至極低質量證據】。 （三）、手術治療：具有相應的臨床條件，可以給患者提供流產手術的選擇：在門診或醫務室行人工流產，採用局部或全身麻醉【依據一個隨機對照試驗和觀察研究，中等至極低質量證據】。 六、異位妊娠管理 （一）、手術和藥物治療 1、能進行隨訪且符合以下條件的患者MTX（甲氨喋玲）全身用藥應作為一線治療方案：無明顯腹痛；未破裂型異位妊娠，附件包塊＜35mm，未見心管搏動；血HCG＜1500IU/L；無宮內妊娠（經超聲證實）。如果患者不能接受甲氨蝶呤，可以採用手術治療【依據隨機對照試驗、指南的健康經濟模型、GDG的經驗和觀點，高至低質量證據】。 2、甲氨蝶呤治療後不能及時隨訪的異位妊娠患者，或出現以下情況，手術應作為一線治療方案：明顯腹痛；附件區包塊≥35mm；超聲可見心管搏動；血HCG≥5000IU/L【依據隨機對照試驗、GDG的經驗和觀點，高至低質量證據】。 3、異位妊娠患者能接受隨訪，1500IU/L≤血HCG＜5000IU/L，且符合以下條件，患者可以選擇甲氨蝶呤藥物治療或手術治療：無明顯腹痛；未破裂型異位妊娠，附件包塊＜35mm，未見心管搏動；無宮內妊娠（經超聲證實）。告知患者如果使用甲氨蝶呤進行進一步干預的機會可能會增加，如情況惡化，可能需要急診手術【依據隨機對照試驗、指南的健康經濟模型、GDG的經驗和觀點，高至低質量證據】。 4、行腹腔鏡手術：異位妊娠患者確定行手術治療後，應儘可能行腹腔鏡下手術，並應把患者狀況及手術的複雜度考慮在內【依據隨機對照試驗和觀察研究，中等至極低質量證據】。 5、輸卵管切除和輸卵管切開術：除患者具有其他不孕風險需考慮行輸卵管切開取胚外，提議異位妊娠患者行一側輸卵管切除【依據觀察研究，極低質量證據】。
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