【圖書文章】劉俊明：血壓變異性研究進展

作者:劉俊明(新疆生產建設兵團總醫院) 王明建(新疆生產建設兵團總醫院)　　近年來，隨著高血壓領域研究的深入，血壓變異性( blood pressure variability, BPV )的相關研究已成為高血壓領域的研究熱點，也是高血壓領域有爭議的話題之一。系列臨床試驗及流行病學研究結果證實，血壓變異性與平均血壓水平一樣影響高血壓患者靶器官的損害及總體預後。但我國目前在高血壓的診治工作中側重於治療後血壓絕對值變化的評價［1］，對BPV的變化及意義認識不足。　　一、 BPV的定義、分類　　BPV的概念形成於20世紀80年代初，是指一定時間內血壓波動程度的量化指標[2]。按時間長短可分為: ①短時變異, 包括心動周期間變異、分鐘間變異、小時間變異等; ②長時變異, 包括數日間血壓變異、月間血壓變異、季節間血壓變異及年度間血壓變異等。按發生原因[3], ①生理性BPV，一般而言人體血壓在日間較高而夜間較低，24h為周期的規律性波動，這種波動被稱為晝夜節律，即生理性的BPV；②病理性BPV，是指因動脈彈性降低、血容量增加及神經內分泌調節功能減退所引起的血壓升高，通常表現為BPV的增大，但也可表現為原本生理性的BPV減小。近年來BPV增大帶來的心血管風險日益受到關注，較典型的是晨起血壓升高，即晨峰血壓。我國與多國學者合作，使用國際合作24h動態血壓資料庫，對平均隨訪10年以上的5000名自然人群進行分析發現，當晨峰血壓升高＞37mmHg時，心血管風險明顯升高[4]；③藥理性BPV，是指降壓藥物在有效降低血壓的同時所引起的BPV。研究表明[5]，許多降壓藥物在有效降低血壓的同時會影響BPV，使用短效降壓藥物會明顯增加短時BPV，根據不同時間點所測量的血壓，調整治療藥物的劑量，也會影響BPV。　　二、BPV的機制及影響因素　　BPV產生的機制尚未完全闡明，但多數研究提示，其受外界刺激因素與心血管調節機制相互影響，自主神經調節能力受損時BPV明顯增大。動物實驗也發現[6]，阻滯膽鹼能神經較切除交感神經使BPV增大更明顯，提示BPV受交感及迷走神經共同支配，但以迷走神經佔主導地位。影響BPV的因素十分複雜，影響BPV的因素包括壓力感受器敏感性、環境刺激、節律影響、行為、內分泌、種族、個體差異，國內研究還發現，不同種類的降壓藥物、高鹽攝入、鹽敏感性、內皮素、一氧化氮、血管緊張素II等變化也對血壓波動有影響。　　三、 BPV的研究方法　　隨著無創動態血壓監測儀的廣泛應用, 目前對BPV 的研究多採用無創24小時動態血壓監測( ambulatory blood pressure monitoring, ABPM )。ABPM 簡單可行, 但不能提供準確的血壓變化的數據。通過ABPM 可獲得血壓負荷值、夜間血壓下降百分率、血壓晨峰等指標, 同時, 通過記錄24 h 血壓測值還可計算血壓值的標準差、相鄰血壓讀數絕對差的平均值( ASV )等, 另外, 還可通過ABPM觀察患者日間、月間、季節、年度等BPV。而有創性血壓監測技術可連續記錄人體血壓，但因其數據獲得有懶於介入技術，有創、複雜、有一定的風險使其應用受到限制。以上兩種方法稱為時域方法。另一種為頻域方法，它可以提供變異的速度，用譜分析估計血壓變異信號的功率譜，反應神經張力及呼吸、溫度等的作用。　　四、 BPV的重要臨床意義　　1.心血管損害 已有動物實驗發現，去竇弓神經大鼠可有顯著地BPV而平均血壓正常。病理檢查證實，升高的BPV可引起SAD( sinoaortic denervation)大鼠心肌損害，左心室肥大、大動脈增厚及腎小球損害等靶器官損害，這種損害作用獨立於血壓升高之外，甚至較血壓升高的影響更顯著[7]。目前常用評價高血壓靶器官損傷的指標包括左心室肥厚( left ventricular hypertrophy, LVH )、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊、微量白蛋白尿( microalbuminuria, MAU )、尿白蛋白/肌酐比等。目前研究報道不一, 多數研究表明, BPV 與高血壓靶器官損傷有關。左室肥厚是高血壓常見的心臟損害, 同時又是心血管事件的獨立危險因素, 常用左室質量指數( left ventricular mass index, LVM I) 作為其評價指標。一項涉及8938例研究對象的大規模隊列研究[8]，用兩個相鄰血壓讀數絕對差的平均值表示BPV，隨訪11.3年，結果兩個相鄰血壓讀數絕對差的平均值與心血管死亡和全因死亡相關。Cao 等[ 9 ] 研究認為,24小時收縮壓血壓變異性（24h systolic blood pressure variability，24hSBPV） 與LVM I呈負相關。血管損害方面，血管內膜中層厚度(intima-media thickness, IMT)增加與粥樣斑塊形成是動脈粥樣硬化過程中的主要形態學改變, 是高血壓靶器官損害的標誌之一。Zakopoulos等[ 10] 發現, 高血壓患者BPV增大獨立於血壓水平, 與IMT增厚正相關。Tatasciore等[ 11] 報道, 收縮壓變異是IMT 增厚的獨立危險因素, 無論單因素還是多因素分析, 二者的相關性仍然存在。　　2.腎臟損害 腎臟為高血壓的一個重要靶器官，持久的高血壓可引起全身小動脈硬化, 其中以腎臟最為明顯。高血壓腎臟損害的診斷主要依據血清肌酐升高, 腎小球率過濾降低和尿蛋白排泄增加。龔侃等[12] 用SAD大鼠作為實驗模型, 去除血壓水平的影響, 顯微鏡觀察腎臟的病理改變, 發現單純BPV 增高可以造成器官損傷。也有研究顯示[13]，血壓晨峰與血管內皮功能損傷程度密切相關，使血壓晨峰者較非血壓晨峰者更易引起血管內皮功能損傷而易出現腎損害。　　3.腦血管損害 一項對1526名老年男性動態血壓監測數據分析的結果顯示[14]，BPV與腔隙性腦梗死關係密切，收縮壓變異每增大1mmHg，腔隙性腦梗死發生率增高2％。Rothwell等[15]將歐洲腦卒中預防研究1(European stroke prevention study-1，ESPS-1)、ASCOT-BPLA、ASCOT研究、英國短暫性腦缺血發作（TIA）隊列研究、荷蘭TIA研究進行薈萃分析，結果顯示，相對於血壓平均值，BPV具有更強的腦卒中風險預測價值，尤其對於輕中度高血壓患者。隨訪發現收縮壓變異和最大收縮壓是獨立於平均收縮壓的腦卒中風險強預測因子。　　4.BPV對預後的預測價值 BPV對心血管事件有重要的預測價值。Pringle 等[ 16 ] 根據Sys-t Eur 基礎數據進行血壓變異性研究, 入選46 個中心, 涉及744名研究對象, 平均隨訪414年, 結果提示, 夜間SBPV 每增加5 mmHg, 卒中風險增加80％ 。一項日本研究[ 17] 入選60歲以上的老年高血壓患者為研究對象, 平均隨訪34個月, 結果提示高BPV 組心血管事件發生率高於低BPV 組, Cox S′ 回歸模型分析顯示日間SBP 水平、日間收縮壓CV、24小時收縮壓SD 與心血管事件呈正相關, 血壓變異性增高是老年高血壓患者心血管事件的獨立危險因素。Rothwell PM 等新近發表的薈萃分析[ 15] , 涉及卒中研究( T IA、UK-TIA、三項隊列研究)和ASCOT-BPLA 研究, 分析顯示相對於平均血壓, 隨訪間SBP的變異性是卒中和心血管事件更強的預測因素　　五、BPV與降壓藥物　　對於BPV 的意義和臨床應用, 因受到前期回顧性研究的局限和缺乏適用的評價指標的制約, 目前尚存爭議。但為平穩控制血壓及有效降低BPV，高血壓病治療應盡量應用長效製劑，儘可能1次/d給葯且有持續24h降壓作用的藥物，以有效控制夜間血壓和晨峰血壓。一項涉及389項研究的薈萃分析[ 18] 顯示在目前臨床常用的降壓藥物種類中鈣通道阻斷劑和噻嗪類利尿劑降低收縮壓變異性, 而β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和轉換酶抑製劑等長效製劑往往可以獲得較好地降低平均血壓的作用，而其在降低BPV方面的作用弱於CCB的原因尚不清楚。非降壓藥物降低BPV的研究報告也在增多，ASCOT-BPLA研究中聯合應用阿托伐他汀降脂葯，發現氨氯地平合用阿托伐他汀治療組較單葯組的頸動脈壓增加指數顯著減低，推測原因為降脂藥物可減低動脈僵硬度，從而增強了CCB的作用，進而減低BPV，降低卒中風險。但這些研究尚缺乏大規模臨床試驗的驗證，需進一步探討。　　六、小 結　　目前，更多的專家認為BPV將涉及更多的領域，如高血壓的診斷、危險因素的預測、治療策略的選擇、藥物劑量的決定、聯合用藥的選擇以及對新葯和新的檢查手段的研發，它也將可能成為高血壓指南制定的又一個重要參考指標，故應該予以重視。此外、目前BPV尚無具體量化參考值範圍，有待進一步大樣本人群調查研究後具體制定，以便更明確的指導臨床降壓及及時干預，降低心血管終點事件的發生率。
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