【治療】水針刀微創技術治療腰椎間盤突出症

【概述】

腰椎間盤突出症，又名腰椎間盤纖維環破裂症。本病的發生是由於腰椎間盤發生退變或外力損傷等因素，使纖維環部分破裂，髓核從纖維環的缺損處向外膨出，壓迫脊神經根或馬尾神經，引起以腰痛及一系列神經根癥狀為特點的病症，屬中醫學的「腰腿痛」等範疇。

隨著時代的發展、工作節奏的加快，本病近幾年呈上升趨勢。其發病率約佔就診腰腿疼患者的20％左右，男性多於女性，約80％發生於青壯年男性，男女之比約為9∶1。

水針刀法治療腰椎間盤突出症，不僅可以在椎間孔外口及後關節囊部位分離松解，而且可以在側隱窩部位分離松解；不僅對急性疼痛期，而且可以在慢性期對神經根周圍的軟組織結節進行水針刀分離，解除神經根的壓迫癥狀。

【病因病理】

由於椎間盤是聯繫兩椎體的保護裝置，椎間盤主要由纖維環和髓核，借兩椎體之間的軟骨板構成。纖維環以髓核為中心，一層層由內到外包裹髓核並緊密附著在椎體軟骨板上，從而形成一個包裹著髓核的密封軟骨盆，在一定程度上，決定著髓核的形態。髓核被裝在此軟骨盆內，上下略高於纖維環，呈凸透鏡形狀，猶如軸承中的滾珠一樣，承擔著脊柱垂直壓力的75%。由於髓核的膠凍狀態及受壓後變形，它會給纖維環一個水平方向的側壓力。

【臨床表現與診斷】

1．常有腰部外傷史或損傷史，好發於30歲左右青壯年男性，男女之比9:1。

2．職業 以長期彎腰持重者多見，占所有病例90%以上，如建築工、搬運工、舉重運動員、司機等。

3．疼痛的發作 腰背痛伴下肢痛，而且病史長短不一，反覆發作，時輕時重，下腰部疼痛伴患側下肢的坐骨神經痛，呈陣發性加劇。

4．長時間疼痛不減輕或是進行性加重的患者則應考慮其他疾病，特別是腰椎骨腫瘤。

5．疼痛次序 先腰痛後腿痛，腿痛重於腰痛。腿痛在臨床上可見兩種，一種是坐位時疼痛加重，站立和行走一段時間後可緩解，而卧床後加重；另一種是坐卧時疼痛減輕，而站力或行走加重，主要發生在椎間隙變窄，並發存在椎管狹窄的患者。

6．疼痛的規律 大多數患者的疼痛有規律性，活動時疼痛加重，靜止時減輕；翻身、站立時加重，卧床減輕；下午比上午重，白天比夜晚重；咳嗽及大小便、腹內壓增加時疼痛加重。

7．疼痛部位 單側突出的下肢，單側疼痛多於雙側疼痛，中央型突出的多引起雙下肢疼痛。

8．定位診斷 當L1-3椎間盤突出時腰背痛伴有腹部疼痛，向腹股溝放射痛。當L3-4椎間盤突出時，腰背痛伴有下腹部疼痛，向大腿內收肌區放射。當L4-5椎間盤突出時，腰骶部疼痛伴有臀大肌區、大腿後腘繩肌區疼痛，小腿後內側小腿三頭肌區足底部、zaozi001趾部疼痛麻木。

9．腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發生於腿痛之前，也可兩者同時發生；大多有外傷史，也可無明確誘因。如為L3-4椎間隙突出，因L4神經根受壓迫，產生向大腿前側的放射痛，咳嗽、噴嚏和排便都可加重腰痛和放射痛。

10．腰部外形及活動度 病變處局部有棘突痛（棘突偏歪向痛側）、叩擊痛，多數表現為平腰或伴側彎，以減輕突出的椎間盤髓核對神經根的壓力或張力，故腰椎活動時多以某一方向受限為主。如腰椎各個方向活動受限及疼痛者，則應考慮急性腰扭傷、腰椎結核、強直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂並滑脫。

11．間歇性跛行 由於站立或行走時間過久，軀體壓迫致使椎間孔變小、神經根受壓，從而出現疼痛、跛行，但休息後減輕。腰椎平坦，側突改變，骶棘肌痙攣，腰部有選擇性運動障礙和跛行。患側下肢可出現腱反射減弱或消失，皮膚知覺減退和肌力減弱等改變。病程長者可出現患肢失用性肌肉萎縮。

12．時間長者可引起臀部、下肢肌肉萎縮及肌力減弱，皮膚感覺及腱反射異常。

13．對同時出現雙下肢坐骨神經痛伴二便失禁，馬鞍區麻木的患者，首先要考慮中央型巨大椎間盤突出症的可能性。本型屬於開放性手術治療範圍。

定位診斷

1．L1-3椎間盤突出，患者表現為腰背痛，伴腹部疼痛，向腹股溝區放射，多見於外傷引起。

2．L3-4椎間盤突出，患者表現為腰背痛，並伴下腹部疼痛，並向大腿前內側內收肌群放射，大部分由退行性病變引起。

3．L4-5椎間盤突出，患者表現為腰骶部疼痛伴臀部、大腿後，向小腿前外側，包括足背部、趾部放射痛，多見於急性扭傷。

4．L5～S1椎間盤突出，患者表現為腰骶部疼痛，並伴髖部疼痛，大腿外側、小腿後外側、外三足趾部放射痛，多見於急性扭傷。

中醫分型

1．氣滯血瘀 患者一般可有明顯外傷史。傷後即感腰部不能活動，疼痛難忍，脊柱側彎。腰4～5或腰5骶1一側有明顯壓痛點，並向下肢放射，咳嗽加重；後期可見下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性。舌質紫黯，脈澀弦數。此為受傷後，氣血瘀阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛。 　　

2．風寒濕 無明顯外傷史，病因不明顯，逐漸感到腰部伴下肢重著疼痛，轉側不利。漸漸加重，脊柱側彎，亦有椎旁壓痛及放射痛。遇天氣變化時，疼痛加重。苔白膩脈沉緩。此屬風寒濕之邪所致。 　　

3．腎虛 患者素體稟賦不足或長期患有慢性病，以致腎臟精血虧損，無以滋養經脈，出現腰腿疼痛，酸重無力，纏綿數年，時輕時重。屬腎陽虛者，伴有畏寒肢冷，面色蒼白，尿後餘瀝甚則不禁，氣喘；屬腎陰虛者，多有頭暈目眩，耳鳴耳聾，面部潮紅，口乾咽燥，五心煩熱等。

影像診斷

1.X線片

（1）正位片顯示：①棘突偏歪不在一條線上；②椎間隙左右不等寬，相對緣硬化和唇樣增生；③部分可出現側彎曲。

（2）側位片顯示：①腰椎生理曲度變直、消失或反曲；②腰椎間隙變窄、前後等寬甚至前窄後寬；③著重觀察間盤突出的位置、大小、有無鈣化，側隱窩飽滿、神經根變粗或淹沒等。其診斷腰椎間盤突出症的準確性為70%，主要表現為Schmorl結節等。

（3）斜位片顯示：椎間孔變小，排除椎弓根的病變，其餘無特異診斷價值。

2.CT片 顯示腰椎間盤突出症的直接影像。

（1）腰椎間盤向後或側方突出，個別的可突出椎間孔或椎間孔外口。

（2）側隱窩飽滿，神經根淹沒或神經根受突出間盤的壓迫刺激，水腫變粗。

（3）硬膜囊前間隙消失，硬膜囊受壓變形。

（4）突出的椎間盤內可出現點狀或塊狀高密度影，乃椎間盤鈣化的表現。

3.MRI 在遇到臨床表現與CT徵象矛盾時可行MRI檢查。MRI可在矢狀位或冠狀位反映多個腰椎及椎間盤的影像特點，對確診間盤突出或排除其他病變如腫瘤、結核等很有價值，準確性可達90%以上。

【治則治法】

松解筋結，活血消腫，化瘀止痛，局部制動，恢復功能。

【治療步驟】

1．松解液配方 三七注射液2ml、康寧克通注射液5mg、維生素B12注射液1000μg、利多卡因注射液3ml備用。

2．針具 扁圓刃水針刀或勺狀巨型進骨針。

3．針法 八字分離法、旋轉分離法。

4. 體位 俯卧位。

5．操作規程 按「一明二嚴三選擇」操作規程，結合X線片或CT所示，首先令患者俯卧位，按三針法定位，在病變腰椎周圍，選取三個進針點,皮膚常規消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，具體操作如下：

a針：椎間孔內口，位於棘突間旁開1cm左右，選用扁圓刃水針刀，快速縱行垂直進針，透過筋膜層及黃韌帶，旋轉分離3～6針，粘連重者與神經根平行可採用「八」字切割3針，回抽無血無液，注入松解液3ml，再次回抽檢測後，可緩慢注射高濃度三氧2～6ml，快速出針，貼創可貼；

b針：關節囊處壓痛點，快速縱行垂直進針，逐層切開達關節囊松解3～6針，回抽無血，注入松解液3ml，快速出針，貼創可貼；

c針：椎間外口，位於棘突間旁開3.5cm左右，採用「八」字入路法，與脊柱夾角為60°，快速無痛進針，逐層松解筋膜結節及橫突間韌帶，達椎間孔外口後，水針刀採用旋轉分離法分離3～6針，回抽無血，注射松解液5～6ml，注射中濃度三氧10～20ml。如果突出物過大並發椎管狹窄者，可選用勺狀椎間孔筋骨針，按筋膜旋轉撬撥法松解椎間外口3～6針，快速出針，貼創可貼。

每周2次，3～5次1個療程。

同時可配合水針刀三氧微創融盤術治療，然後在下肢腘繩肌筋膜間室及小腿三頭肌筋膜間室反射點用筋膜彈撥法治療。急性期可採用放血治療，少量放血可改善血液循環，促進新陳代謝作用。

【中藥方劑】

以舒筋通絡，強腰健骨，消腫止痛為治法，方選強腰消腫止痛湯加減：

當歸10g，赤芍10g，三七10g，血竭6g，丹參30g，雞血藤30g，川斷15g，桑寄生15g，懷牛膝30g，薑黃10g，雲苓15g，薏苡仁30g，伸筋草15g，甘草6g，水煎服，日一劑。病程較久者加黃芪30g、茯苓15g、白朮12g，疼痛較甚者加制乳香10g、制沒藥10g、元胡15g，遇天氣加重者加羌活10g、獨活10g、尋骨風20g。

【注意事項】

1．術前中藥熱敷或蠟療，術後中頻照射，每日1次，每次10～30分鐘。

2．急性期全身制動，卧平板床休息3～5周。

3．腰部制動，腰圍固定5～7周，3個月內禁止彎腰負重、騎單車。

4．無論休息或運動，要求肩臀水平位和腰臀水平位。

5．脊椎平衡運動，加強腰背肌鍛煉和腰椎穩定性，每天倒走，每次30分鐘，每天2次。

6．牽引 ①平卧疼痛者不牽引；②中央型突出者不宜牽引；③牽引時間以15～30分鐘，重量15～30千克為宜；④一般採取俯卧位牽引。

7．推拿手法 以松法為主，可使用呼吸按壓抖動還納術。手法治療前配合中藥熱敷30～40分鐘。

8．口服非甾體類抗炎藥物。

9．保持良好的生活習慣，防止腰腿受涼，防止過度勞累，避寒保暖。

10．飲食均衡，蛋白質、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇宜低，防止肥胖，戒煙控酒。

治療骨傷疼痛病、頸肩腰腿痛病的首選

——水針刀技術、中醫筋骨三針療法

—國家中醫藥管理局中醫醫療技術

—國家局一類繼續教育項目

—被納為「全國高等中醫藥院校創新教材」

「以真誠傳授針法絕技 用生命創新微創技術」

培訓二十餘年，發明人吳漢卿教授親授，數萬學員受益！

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